FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KLINIK PRATAMA FATIMA

Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA FATIMA

NOMOR :

TENTANG

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF TAHUN…..

KLINIK PRATAMA FATIMA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA FATIMA

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis yang dimusnahkan adalah berkas rekam
medis yang sudah lebih dari 5 tahun.
b. bahwa untuk mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis
maka diadakan penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis di
Klinik Pratama Fatima.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Fatima;

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 Tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;

MEMUTUSKAN
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA FATIMA
Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA FATIMA

TENTANG PEMUSNAHAN REKAM MEDIS IN AKTIF TAHUN ……
KLINIK PRATAMA FATIMA.
Kesatu : Pada hari ini…...tanggal…../…./…. Bertempat di……Klinik Pratama
Fatima berlokasi di Pandanlor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar.
Akan dilaksanakan pemusnahan berkas rekam medis pasien Klinik
Pratama Fatima sebanyak……berkas (dengan perincian terlampir);
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karanganyar
Pada tanggal :
Direktur Klinik Pratama Fatima

Mulyo Budhi Ariani

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA

FATIMA
NOMOR :
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA FATIMA
Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

TENTANG : PEMUSNAHAN BERKAM REKAM MEDIS IN AKTIF

TAHUN…. KLINIK PRATAMA AVENGER

DAFTAR BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF YANG DIMUSNAHKAN

(berisi lampiran nomor rekam medis yang akan dimusnahkan)

Pimpinan Klinik Pratama Fatima

Mulyo Budhi Ariani