POLIKLINIK AL-IKHLAS

KANWIL KEMENAG – BAZNAS

PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AL-IKHLAS

NOMOR : SK/21/KLK-03/1/2023

TENTANG

PENDAFTARAN PASIEN KLINIK AL-IKHLAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK AL-IKHLAS,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinis di Klinik

Alikhlas maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan pendaftaran
pasien yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan pendaftaran pasien di Klinik Alikhlas dapat
terlaksana dengan baik;
c. Bahwa berdasakan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu
menetapkan Keputusan Pimpinan dan Penanggung Jawab Alikhlas
Husada tentang Pendaftaran Pasien Klinik Alikhlas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 Tahun 2014 tentang
Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 Tentang
 POLIKLINIK AL-IKHLAS
KANWIL KEMENAG – BAZNAS
PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik

Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit
Transfusi Darah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Tranfusi Darah Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

ALIKHLAS TENTANG PENDAFTARAN PASIEN KLINIK
ALIKHLAS.

Kesatu : Pendaftaran pasien di Klinik Al-Ikhlas harus memperhatikan

keselamatan pasien.

Kedua : Pemberian informasi ditempat pendaftaran harus dapat dijalankan

dengan baik sesuai dengan standar operasional prosedur yang berlaku
dan harus dapat dievaluasi secara periodik.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
 POLIKLINIK AL-IKHLAS
KANWIL KEMENAG – BAZNAS
PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

Di tetapkan : Sidoarjo
Pada tanggal : 3 Januari 2023

Penanggung Jawab Klinik Al-Ikhlas,

dr. Fakhrul Anam

NIP. 197107062019091008