PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT (RS) ………………………..
DENGAN
UNIT TRANSFUSI DARAH PMI KABUPATEN BEKASI
TENTANG
PENYEDIAAN KOMPONEN DARAH
DAN PELAYANAN LABORATORIUM RUJUKAN

No. RS ……………………….. :
No. UTD PMI Kab. Bekasi : ………………………….

Pada hari ini …………… tanggal…………. bulan ………….. tahun ………. di Bekasi, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

RUMAH SAKIT (RS)…………………………

Berkedudukan di…………….. serta beralamat di Jl. ……………………dalam hal ini diwakili

oleh…………………….. dalam kedudukannya sebagai Direktur, oleh karenanya bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit ………………... Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

UNIT TRANSFUSI DARAH PMI KABUPATEN BEKASI

Berkedudukan di Bekasi serta beralamat di Jl. Teuku Umar No. 49 Cibitung – Bekasi
dalam hal ini diwakili oleh dr. Hj. Sumarti, M.Kes, dalam kedudukannya sebagai Direktur,
oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Unit Transfusi Darah Palang Merah
Indonesia Kabupaten Bekasi. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :

 PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai penyedia labu darah dalam
memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA.
 PIHAK KEDUA sanggup memberikan kebutuhan labu darah PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam hal Penyediaan Komponen Darah dan Pelayanan Laboratorium Rujukan dengan
ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL I
LINGKUP PERJANJIAN

Lingkup perjanjian ini meliputi :

a. PIHAK KEDUA adalah pemilik jasa urusan transfusi darah yang menyediakan
kebutuhan darah sesuai dengan jenis darah yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK PERTAMA adalah pengguna jasa dalam kebutuhan transfusi untuk pasien
atas indikasi medis.

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
 PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan darah dan komponen darah yang

berkualitas, aman dan sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebagaimana
diatur dalam ketentuan pasal 6 perjanjian ini.
3. PIHAK KEDUA melaksanakan pemeriksaan cross matching darah donor dengan
contoh darah pasien yang akan mendapat transfusi.
4. PIHAK PERTAMA berkewajiban menjaga rantai dingin dan kualitas darah dan
komponen darah yang sudah diterima.
5. PIHAK PERTAMA berhak menolak apabila labu darah yang diterima tidak dalam
kondisi baik dan pencocokan label darah tidak sesuai.
6. PIHAK PERTAMA berhak menerima labu darah dalam kondisi baik dan sesuai
pesanan.

PASAL 3
TATA CARA PERMINTAAN DARAH
DAN PEMERIKSAAN COOMBSTEST

1. Permintaan darah ditentukan oleh Dokter Rumah Sakit PIHAK PERTAMA untuk
pasiennya, sesuai dengan indikasi medis dan transfusi darah yang rasional.
2. Permintaan komponen darah dari Rumah Sakit di luar wilayah ke UTD PMI
Kabupaten Bekasi dilakukan apabila di UTD PMI setempat tidak tersedia komponen
darah yang dibutuhkan oleh Rumah Sakit tersebut.
3. Pengisian formulir permintaan transfusi darah rangkap 4 (empat) lengkap terdiri
dari data pasien, jenis darah yang dibutuhkan dan jumlahnya, dibuat dan
ditandatangani oleh Dokter Rumah Sakit PIHAK PERTAMA serta distempel Rumah
Sakit terkait (rangkap empat), contoh formulir permintaan darah terlampir.
4. Petugas medis/paramedis PIHAK PERTAMA menyiapkan contoh darah pasien
sebanyak 5 cc dengan ditempeli identitas pasien yang jelas (Nama, Umur, Nomor
Register, Ruangan) sesuai dengan data yang ada di formulir permintaan darah,
ditandatangani pada formulir tersebut (rangkap empat).
5. Formulir permintaan darah tersebut beserta contoh darah pasien sebanyak 5 cc
dengan identitas yang jelas tersebut dibawa oleh petugas PIHAK PERTAMA ke
kantor PIHAK KEDUA.
6. Jika PIHAK KEDUA dapat menyediakan darah yang dibutuhkan, maka formulir dari
PIHAK PERTAMA ditandatangani oleh PIHAK KEDUA dan untuk lembar merah
kembali ke Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
7. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyediakan darah yang dibutuhkan oleh
PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA akan meminta kepada PIHAK PERTAMA
atau keluarga pasien untuk menyediakan donor keluarga, bisa sebagai donor
pengganti atau sebagai donor langsung.
8. Pengiriman contoh darah pasien untuk pemeriksaan Coombstest sebanyak 5 cc
dengan EDTA dan 10 cc darah beku disertai memo tertulis dari dokter atau formulir
permintaan darah rangkap 4 (empat) serta surat persetujuan diberikan darah
incompatible untuk pasien yang membutuhkan transfusi.

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
 PASAL 4
TATA CARA PENGIRIMAN DARAH
DAN HASIL PEMERIKSAAN COOMBSTEST

1. PIHAK KEDUA menyerahkan darah donor yang sudah diperiksa uji saring dan cross
matching kepada petugas PIHAK PERTAMA beserta lembar merah yang sudah
ditandatangani petugas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk segera dibawa
ke Rumah Sakit
2. Petugas PIHAK PERTAMA bertanggung jawab terhadap keamanan darah yang
dibawa dengan tetap mempertahankan rantai dingin darah.
3. Apabila terjadi kesalahan pengiriman darah/ tidak sesuai dengan permintaan maka
PIHAK PERTAMA dapat mengembalikan darah kepada PIHAK KEDUA.
4. Hasil pemeriksaan Coombstest bisa diambil 1 (satu) hari setelah contoh darah
dikirim dan untuk pasien cyto hasil bisa diambil setelah 4 (empat) jam dilakukan
pemeriksaan.

PASAL 5
BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH (BPPD)
DAN BIAYA PEMERIKSAAN COOMBSTEST

1. Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) adalah biaya operasional langsung yang
dikeluarkan oleh UTD PMI Kab. Bekasi yang terdiri dari biaya recruitmen donor,
biaya pengambilan darah, biaya pengolahan darah, biaya pemeriksaan laboratorium
IMLTD (HIV – AIDS, Hepatitis B, HCV dan Sifilis/ Treponema Palidum), biaya
administrasi.
2. Jenis dan besaran Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) untuk kebutuhan
pelayanan kesehatan seperti tercantum dalam lampiran perjanjian ini.
3. Besaran biaya untuk pemeriksaan Coombstest sebesar Rp. 400.000,- (Empat ratus
ribu rupiah).
4. Bilamana terjadi perubahan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) dan biaya
pemeriksaan Coombstest, maka PIHAK KEDUA akan menginformasikan kepada
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sebelum
perubahan biaya diberlakukan.

PASAL 6
CARA PAMBAYARAN

PIHAK PERTAMA berkewajiban melunasi Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) dan
biaya pemeriksaan Coombstest serta biaya pengganti materai pada tagihan kepada PIHAK
KEDUA dengan pengaturan jadwal sebagai berikut :
1. Setiap awal bulan PIHAK KEDUA mengajukan penagihan bulan terakhir kepada
PIHAK PERTAMA.
2. Ditetapkan paling lambat 2 (dua) minggu sesudah berkas penagihan diterima PIHAK
PERTAMA, PIHAK KEDUA dapat mengambil pembayarannya pada PIHAK
PERTAMA.
3. Atas permintaan PIHAK KEDUA pembayaran dapat diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam bentuk cek/giro/transfer ke Bank Jabar Banten Cabang Bekasi
Nomor Rekening : 0103200017351 atas nama PUTD C PMI Cab. Bekasi.

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
 PASAL 7
FORCE MAJEURE

1. Force majeure yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah kejadian-kejadian luar
biasa yang dapat menimbulkan kerusakan hebat dan terjadi diluar kemampuan
manusia sehingga menyebabkan berhentinya operasional PIHAK KEDUA.
2. Penyimpangan pasal-pasal diakibatkan oleh Force majeure akan disampaikan
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak terjadinya peristiwa force
majeure.
3. Bila terjadi penghentian sementara akibat force majeure maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat bahwa akan diadakan musyawarah untuk
penyesuaian kembali sebagaimana dalam pasal-pasal Perjanjian ini.

PASAL 8
KOMUNIKASI DAN ALAMAT SURAT MENYURAT

Untuk kelancaran dalam implementasi perjanjian ini, maka perlu dicantumkan kontak
person yang bisa dihubungi dan alamat dari kedua belah pihak :

1. PIHAK PERTAMA :
RS ……………………
Jl………………………………………
Kab. Bekasi
Telepon : 021-……………….
Fax : 021-……………….
UP : Bagian Keuangan (………………. HP………..)
2. PIHAK KEDUA :
Unit Transfusi Darah
Palang Merah Indonesia
Kabupaten Bekasi
Jl. Teuku Umar No. 49 Cibitung – Kab. Bekasi
Telepon : 021-88331414
Faximili : 021-88331414 ext 200
UP :Kasubag. Perencanaan & Keuangan (Wijiyanti/087885998620)

PASAL 9
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditandatangani
perjanjian ini.
2. Perjanjian dapat diperpanjang kembali apabila disepakati oleh kedua belah pihak
dan dianggap diperpanjang kembali untuk tahun berikutnya, demikian seterusnya,
apabila salah satu pihak tidak menyatakan pembatalannya.

PASAL 10
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

1. Masing-masing Pihak dapat mengajukan usulan pemutusan perjanjian jika dianggap

telah terjadi kondisi yang merugikan salah satu pihak.
Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua
 2. PIHAK KEDUA dapat memutuskan secara sepihak dalam surat tertulis bilamana :
1. Tagihan 1 (satu) bulan PIHAK PERTAMA tidak mencapai minimal 10 (sepuluh)
kantong selama 3 (tiga) bulan berturut-turut.
2. Terjadi keterlambatan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA selama 3 (tiga) bulan.
3. Jika terjadi pemutusan perjanjian ini sebelum berakhirnya masa kerja sama dan
kedua belah pihak sepakat perjanjian dibatalkan maka PIHAK PERTAMA harus
melunasi tagihan yang belum terbayar kepada PIHAK KEDUA, kemudian sistem
pembayaran dilakukan sacara cash/tunai kepada PIHAK KEDUA setiap melakukan
permintaan darah sesudah berakhirnya perjanjian ini

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan

ketentuan-ketentuan dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat terlebih dahulu
diselesaikan melalui musyawarah dan mufakat.
2. Bilamana musyawarah sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, tidak
menghasilkan kata sepakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
perselisihan yang timbul dari perjanjian ini secara hukum ke Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Bekasi.

PASAL 12
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini tidak dapat dipindahtangankan kepada pihak lain tanpa
persetujuan PARA PIHAK.
2. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, bila dipandang perlu akan
dituangkan dalam bentuk perjanjian tambahan (addendum) yang selanjutnya dapat
disetujui oleh PARA PIHAK merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian.
3. Demikian perjanjian ini kami buat dalam rangkap 2 (dua), diantaranya bermaterai
cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : ………………

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RS……………………… UTD PMI KABUPATEN BEKASI

(……………………………) (dr. Hj. Sumarti, M.Kes)

Direktur Direktur

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua