PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA

Jln Kesehatan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Telp. (0435) 8534450 Website: www.rsud.totokabila.co.id
Email : info@rsud-totokabila.co.id
SELF ASSESMENT

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN, SARANA DAN PRASARANA UTD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Serly Daud M,Kes

Jabatan : Direktur RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango

Alamat :Jl. Kesehatan No. 25 Desa Permata Kecamatan Tilongkabila

Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan gedung untuk :

Nama : UTD RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango

Alamat : Jl. Kesehatan No. 25 Kecamatan Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango

Provinsi Gorontalo

adalah sebagai berikut :

No JENIS KELENGKAPAN PERSYARATAN HASIL SKOR

MINIMAL SELF (1<syarat min;
(Setara UTD TK Pratama) ASSESMEN 2= syarat min;
T 3>syarat min)
(TulisPenjelas
anJumlah)
1 Gedung Permanen, Permanen 3
Kepemilikan………. Kepemilikan
Pemerintah
Daerah
2 Kondisi udara untuk Menggunakan exhaust dan Exhaust 2
laboratorium atau Air Conditioner untuk tersedia Exhaust untuk
menjagasuhu 20-24°C ruang laboratorium
tersedia
3 Penerangan (lampu) 5 watt/m² cukup 3
4 Air mengalir, bersih 50 L/pekerja/hari kualitas air 3
terjamin/ada
hasil
pemeriksaan
No :
443.54/Labke
sda/69/XII/20
20
5 Daya listrik 1700 W Cukup 3
555 kva

6 Tata ruang Luas keseluruhan 200 m² Cukup 2

Alur tata ruang harus sesuai 200 m²
dengan alur kegiatan yang
memenuhi standar kualitas
a. Ruang pelayanan donor (m²) (m²)
7  Ruang tunggu donor 10 33 3
8 2 kursi donor 5,9 3
 Ruang seleksi donor
 9  Ruang pemeriksaan 4 3
oleh dokter 5,4
10  Ruang pengambilan 8 2
16,5
darah
11  Ruang konseling 6 1
5,4
12  Ruang pemulihan 6 3
12,8
donor
13  Pantry 6 1
3

Skor 32
Keterangan :

 Yang diisikan sebagai hasil self assessment di kolom 4 adalah bangunan, sarana dan
prasarana yang berada dalam keadaan baik dan memenuhi persyaratan untuk digunakan.
 *jenis kelengkapan kritis

Direktur
RSUD TOTO KABILA

(dr. Serly Daud.M,Kes)

Nip: 19740818 2006 04 2 005
 KESIMPULAN DARI SELF ASSESMENT BANGUNAN DAN SARANA PRASARANA

No Jenis Kelengkapan Keterangan

1 Gedung Permanen
2 Kondisi udara untuk laboratorium Ada
3 Penerangan lampu 5 watt/m²
4 Air mengalir, bersih Tersedia
5 Daya listrik 197000 Watt (Total di Rs)

6 Tata ruang Luas keseluruhan =

a. Ruang pelayanan donor (m²)
 Ruang tunggu donor Ada
 Ruang seleksi donor Ada
 Ruang pemeriksaan oleh dokter Ada
 Ruang pengambilan darah Ada
 Ruang konseling Ada
 Ruang pemulihan donor Ada
Ada
 Pantry
b. Ruang laboratorium
 Ruang laboratorium ujisaring Ada
 Ruang laboratorium serologi Ada
 Ruang produksi komponen Ada
c. Ruang penyimpanan darah
 Ruang penyimpananan darah Ada
 Ruang penyimpanan darah karantina Ada
d. Ruang distribusi
 Ruang tunggu permintaan darah Ada
e. Ruang administrasi
 Ruang kepala UTD Ada
 Ruang staf administrasi Ada
 Gudang logistik (perkantorandan BHP) Ada
f. Ruang pertemuan Ada
g. Kamar mandi/WC Ada
7 Fasilitas pembuangan limbah
a. Tempat penampungan/pengolahan limbah cair Menyantu dengan Rumah Sakit
(limbah biologis) / padat
b. System pembuangan limbah Menyatu dengan Rumah Sakit
8 Sarana penunjang
 Komputer Ada
 Printer Ada
 Alat tulis kantor Ada
 Mobil donor Belum Ada
 Kendaraan roda dua untuk distribusi darah Belum Ada
 Genset Menyatu dengan Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA
Jln Kesehatan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Telp. (0435) 8534450 Website: www.rsud.totokabila.co.id
Email : info@rsud-totokabila.co.id
SELF ASSESMENT

KELENGKAPAN SUMBER DAYA MANUSIA UTD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Serly Daud, M.kes
Alamat : Jl. Kesehatan No 25 Desa Permata Kecamatan Tilongkabila
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan SDM untuk
Nama : UTD RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango
Alamat : Jl. Kesehatan No. 24 Kecamatan Tilongkabila
Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo
adalah sebagai berikut :

No JenisKetenagaan Kualifikasi Persyaratan Hasil Self- Skor

Minimal Assessment (1 <syarat min;
(Setara UTD (TulisPenjelasa 2= syarat min;
TK Pratama) n/Jumlah) 3>syarat min)
1 Kepala UTD* Dokter 1 1 1
2 Staf medis* Dokter 1 2 3
3 Pelaksana teknis* D1 TTD Perawat 4 S1 2
Keperawatan 5 Dokter dan perawat
D 3 Analis D1 TTD 1 blm mengikuti
D3 TTD 1 pelatihan UTD
D3 Analis 3

4 Pelaksanaan Diploma 2 2 2
administrasi /
keuangan*
5 Tenaga penunjang 2 2 2
5 item Skor 10  ≤10= Tidak
assessment memenuhi memenuhi syarat
syarat  >10= Memenuhi
syarat
Keterangan :

 Yang diisikansebagaihasilself assessmentdi kolom 4 adalahtenaga yang

bekerjapenuhwaktudanmemenuhikompetensinya
 *Jenis tenaga kritis

Direktur
RSUD TOTO KABILA

(dr. Serly Daud.M,Kes)

Nip: 19740818 2006 04 2 005
KESIMPULAN DARI SELF ASSESMENT SDM

 Persyaratan SDN sesuai PMK 83/2014

N TENAGA UTD UTD Pratama UTD Madya UTD Utama

O
1 Kepala UTD 1 1 1
2 Staf medis 1 2 4
3 Pelaksana teknis 4 6 8
4 Pelaksana administrasi 2 3 4
5 Tenaga Penunjang 2 3 4

 Tenaga yang tersediasaatini :

Kepala UTD : 1 orang (Dokter)

StafMedis : 2 orang (1 orang dokter, rangkap Kepala UTD)

PelaksanaTeknis : 4 orang S1 keperawatan 5 orang

D1 PTTD 1 Orang

D3 PTTD 1 Orang

D3 Analis 3 orang (telah mengikuti pelatihan)

Pelaksana administrasi : 2 orang

TenagaPenunjang : 2 orang
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA
Jln Kesehatan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Telp. (0435) 8534450 Website: www.rsud.totokabila.co.id
Email : info@rsud-totokabila.co.id

SELF ASSESMENT

UTD TINGKAT KABUPATEN

II. PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Serly Daud.M,Kes

Jabatan : Direktur RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango

Alamat : Jln. Kesehatan No.25 Desa Permata,Kec Tilongkabila Kab.Bone Bolango

Provinsi. Gorontalo

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan dan bahan habis pakai untuk :

Nama : UTD RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango

Alamat : Jl. Kesehatan No. 24 Kecamatan Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Provinsi Gorontalo