Nomor : 80/SK/IX/2022
Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan
September 2022 yaitu sebagai berikut:
Berkas Pengajuan
Tingkat
Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah
Pelayanan Jumlah Biaya
Kasus
Persalinan
Alat kesehatan
Ambulance
RITP RITP
Persalinan
Jumlah
*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Demak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pengaju Klaim
Klinik Pratama 24 Jam
Sumber Medika Mranggen
Pada hari ini Kamis 15 September tahun 2022, Klinik Sumber Medika Mranggen
mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK Demak untuk klaim bulan
pelayanan Prolanis tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:
Berkas Pengajuan
Tingkat
Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah
Pelayanan Jumlah Biaya
Kasus
Persalinan
Alat kesehatan
Ambulance
RITP RITP
Persalinan
Jumlah
*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Demak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.