No Absen :

CEKLIST DAN TANDA TERIMA BERKAS KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

DALAM RANGKA PEMBERKASAN PENETAPAN NIP CPNS
FORMASI TAHUN 2018 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA : .....................................................
TEMPAT, TGL. LAHIR : .....................................................
NO PESERTA : .....................................................
FORMASI/NAMA JABATAN : .....................................................
UNIT KERJA / INSTANSI : .....................................................

No Berkas Ada Tidak Ada

(diisi petugas) (diisi petugas)
1 2 3 4
Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS kepada Gubernur Jawa Tengah, (asli tulis
1
tangan sendiri bermaterai Rp 6.000). rangkap 2 (dua) lembar.

2 Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;

3 Foto Copy KTP

Surat Pernyataan 10 Tahun tidak akan mengajukan pindah bermaterai ditulis tangan
4
rangkap 2 (dua) lembar
Asli Fotocopy Ijasah yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan
5
oleh pejabat yang berwenang rangkap 2 (dua) lembar.
Asli Fotocopy Transkrip Nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan
6
disahkan oleh pejabat yang berwenang rangkap 2 (dua) lembar.
7 Asli Fotocopy Legalisir Sertifikat Pendidik (bagi yang memakai ketika SKB)
Asli Fotocopy Legalisir STR / SIP /SIB dll (bagi tenaga kesehatan yang
8
mempersyaratkan)
Asli Fotocopy Legalisir Akreditasi Perguruan Tinggi dan atau Program Studi atau surat
9
keterangan dari Perguruan Tinggi
Daftar riwayat hidup, sebagaimana contoh dalam anak lampiran Peraturan BKN No 14
10
th 2018, rangkap 2 (dua) bendel.
(jika ada) penambahan masa kerja SK Pengangkatan dan Keterangan Masa Kerja

Surat pernyataan 5 komitmen ditulis tangan sebagaimana contoh dalam anak lampiran
11
Peraturan BKN No 14 th 2018, bermaterai Rp. 6.000,-, rangkap 2 (dua) lembar.
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat, dan foto copy
12
legalisir 1 lembar
Asli Surat keterangan sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah, dan foto copy
13
legalisir 1 lembar
Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
14 prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan foto
copy legalisir 1 lembar
Berkas Yang Kurang adalah berkas Nomor : ………, ………., …….., ………, …….., ………., ………,
Dan akan dilengkapi pada hari ..………….., tanggal ..................... 2019 di BKD Provinsi Jawa Tengah.

Semarang, ........ ......... 2019

Petugas Penerima dan Pemeriksa
Nama : ..........................................
Tanda Tangan : ..........................................

Formulir Ceklist dan Tanda Terima DICETAK oleh Peserta

Pemberkasan Rangkap 2 lembar
1 Lembar untuk Pelamar
1 lembar untuk verifikator ditempel pada map berkas