CHECKLIST

SELEKSI ADMINISTRASI

FORMASI : .
NAMA :. NOMOR PENDAFTARAN :.

PENDIDIKAN :.

ALAMAT :

Penilaian
No Persyaratan Khusus dan Administrasi Ada Ada tidak Tidak Keterangan/Penjelasan
memenuhi memenuhi ada
syarat syarat
1 Surat Lamaran (ditulis tangan, tinta
warna hitam, berbahasa Indonesia,
ditandatangani, bermeterai Rp. 6000,--
2 Pas Photo ukuran 4 x 6 (2 lembar)
Ditulis nama pada sebaliknya
3 Fotokopi ijazah dilegalisisr pejabat
yang berwenang.
4 Fotokopi transkrip dilegalisir pejabat
yang berwenang IPK minimal 3 atau
sesuai persyaratan (formasi tertentu)
5 Fotokopi KTP diperbesar 200%
6 Curiculum vitae (Daftar Riwayat Hidup)
ditandatangani peserta
7 Surat keterangan catatan kepolisian
(SKCK) yang dikeluarkan oleh pihak
POLRI yang masih berlaku (Asli atau
Fotocopy yang dilegalisir oleh pihak
yang berwenang)
8 Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat
yang di tanda tangani oleh Dokter
Pemerintah dari rumah sakit pemerintah
sekurang kurangnya 1 (satu) bulan
terakhir (Agustus Oktober 2015)
9
Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
bagi formasi tenaga kesehatan yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
Catatan : STR asli dibawa dan
ditunjukkan kepada Petugas pada saat
pendaftaran.
10 Fotokopi sertifikat PPGD/BTCLS (bagi .
formasi perawat) yang masih berlaku
11 Surat Pernyataan Bermeterai
12 Fotokopi sertifikat atau surat pengalaman
kerja (jika ada)
13 Fotokopi sertifikat kursus/diklat
/pelatihan sesuaibidang (jika ada)
14 Umur sekurang-kurangnya 18 tahun dan
paling tinggi 30 tahun pada tanggal
01 April 2017.
15 Tinggi Badan ( cm)
16 Berat Badan (Kg)
KETERANGAN : MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT
Purworejo,.
Tim Seleksi Pengadaan Pegawai Non PNS
RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo
Petugas Pemeriksa

(.......)
Catatan : Penilaian dengan cara memberi tanda centang
pada kolom penilaian sesuai kriteria.