FORMULIR

REALISASI SUMBANGAN / BANTUAN PERUSAHAAN

Meratus Line & Group (PP pasal 39, 40, 41)
HRD – HR Service

Sesuai dengan Peraturan Perusahaan yang berlaku perihal Sumbangan / Bantuan Perusahaan.
Bersama ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyerahkan dokumen pendukung untuk
mendapatkan persetujuan realisasi Sumbangan / Bantuan Perusahaan :
NIK : __ __ . __ __ __ __ __ __ __
Nama Karyawan : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Beri Jenis Dokumen Pendukung Checklist
tanda Sumbangan yang Diserahkan Periksa
√)
(√ Diajukan Kelengkapan(√√)

Sumbangan Pernikahan Karyawan 1. Akte Nikah ………………..

2. KSK ………………..
3. KTP Pasangan Menikah ………………..

Sumbangan Kematian Karyawan/ 1. Surat Keterangan Kematian ………………..

Keluarga 2. Kartu Keluarga atau Akte Lahir yang ………………..
menunjukkan hubungan keluarga dengan
Karyawan.

Sumbangan Persalinan 1. Surat Lahir …………………

(Melahirkan) Istri Karyawan 2. Kwitansi Persalinan atas nama Istri …………………
terdaftar di Perusahaan
3. Anak ke : 1 / 2 / 3 )*

Sumbangan Persalinan 1. Surat Keterangan Suami …………………

(Melahirkan) Karyawan Wanita 2. Surat Lahir …………………
3. Kwitansi Persalinan atas nama Karyawan …………………
terkait.
4. Anak ke : 1 / 2 / 3 )*

Kacamata atau Soft lens 1. Resep Dokter hanya untuk sumbangan …………………
pertama kali
2. Kwitansi Pembelian Kacamata/ Soft lens …………………
Sumbangan Operasi Lasik
(1x selama masa kerja) 1. Surat Keterangan Dokter …………………
2. Kwitansi Dokter …………………
√) Berikan kode cawang ditempat yang terkait
(√ *) Coret yang tidak perlu
Pengajuan ini ditulis dengan sebenar-benarnya dan disertai dokumen dan data yang sah / benar.
Jika dikemudian hari terdapat penyalahgunaan dan atau informasi yang tidak benar maka saya dapat
dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Diajukan oleh : Diketahui oleh :

Tgl : Tgl :

_______________ ______________
Karyawan Manager

Pemberitahuan Realisasi Sumbangan/ Bantuan Perusahaan

Meninjau pengajuan karyawan, data, dan dokumen yang disertakan sudah lengkap mengacu pada
Peraturan Perusahaan maka atas pengajuan diatas DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI)* diberikan
SUMBANGAN / BANTUAN PERUSAHAAN sesuai ketentuan berlaku.
Pemberian realisasi sumbangan / bantuan Perusahaan dibayarkan melalui penggajian.
Keputusan ini dapat ditinjau sewaktu-waktu dan dapat dibatalkan atau diubah sesuai dengan
Peraturan Perusahaan berlaku dan atas penyesuaian data Karyawan dan Keluarga Karyawan.

Diperiksa dan disampaikan oleh :

Tgl :
HR Service Manager )*

HRD-FR.COMP.02-04, revisi : 0