(PETUNJUK PENGISIAN)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BUKU, CATATAN ATAU

DOKUMEN DAN KEASLIAN ISI INFORMASI

Pada hari ini ____________ tanggal (__-__-2021), bertempat di BPJS

Kesehatan Cabang Tigaraksa, saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : … (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

Jabatan : … (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

Nomor Pegawai : … (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

No Tlp / HP : … (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

Alamat Email : … (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

Dalam hal ini bertindak selaku:

Pimpinan Perusahaan/Perwakilan Perusahaan* dari :

NamaBadan Usaha :__________ (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

Alamat :__________ (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemeriksaan,

telah menyerahkan asli ataupun fotokopi buku, catatan atau dokumen yang diperlukan
dalam rangka pemeriksaan kepatuhan yang dibuat dari dan sesuai dengan aslinya
sebagaimana terlampir yang merupakan satu kesatuan dari Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun, serta siap bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul
dari surat pernyataan ini.
Tigaraksa, __ ___________ 2021

Yang Membuat Pernyataan,

………………………
*mohon untuk di stempel setelah di tanda tangan
(diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)
Lampiran
DAFTAR PEMINJAMAN BUKU, CATATAN ATAU DOKUMEN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN
KEPATUHAN
Nama Badan Usaha : ______________________________ (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

Alamat : ______________________________ (diisi oleh Pimpinan/PIC Badan Usaha)

Media Penyampaian Keterangan

Dipenuhi Lengkap
Nama Buku, Catatan / Saat
No / Dipenuhi Tidak
Dokumen Melalui Email Tidak Dipenuhi
Pemeriksaan
Lengkap

Data pekerja (bulan

menyesuaikan saat
pemeriksaan)
*kolom excel dengan format
nama, no.KTP, TTL, nomor
kepesertaan BPJS Kesehatan)

Data gaji pekerja

*rincian upah (gaji pokok dan
tunjangan tetap sesuai Pasal
33 PerPres RI No. 75 th 2019)

SPT Pajak Pasal 21 dan Pasal

26 bulan terakhir

F2 dan F2A BPJS

Ketenagakerjaan (bulan
pemerikaan)

Diterima Oleh: (Tim Pemeriksa) (diisi oleh Diserahkan Oleh: (Badan Usaha) (diisi oleh Pimpinan/PIC
petugas pemeriksa BPJS Kesehatan) Badan Usaha)
Tanggal ……………………………….. Tanggal ………………………………..………….
Nama Jelas …………………………… Nama Jelas ………………………………………
Tanda Tangan ………………………… TandaTangan ……………………………………..
*mohon untuk di stempel setelah di tanda tangan

Keterangan: Lampiran ini digunakan sebagai bukti penyerahan buku, catatan atau dokumen pada saat pelaksanaan pemeriksaan
(opening pemeriksaan)