CEKLIST PERTANYAAN STUDI BANDING

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah kriteria khusus yang di tetapkan Puskesmas untuk

1
menunjuk seseorang menjadi anggota Tim Audit ?

2 Berapa anggota tim audit internal Puskesmas?

Berapa kali Tim Audit melakukan
3
( dalam 1 bulan ):
- Rapat Persiapan audit ?
- Rapat Pembahasan audit ?
- Melakukan Audit ?
- Melakukan rapat pembahasan hasil audit ?
Berapa kali Tim Audit melakukan audit pada setiap unit
4
dalam 1 tahun ?
Bagaimana pelaksanaan audit di Puskesmas apakah selalu
5 tepat waktu sesuai dengan jadwal yang direncanakan Tim
Audit?

Adakah kriteria kusus dalam penentuan unit-unit yang akan

6
dilakukan audit ?

Apakah dalam penentuan unit yang akan di audit hanya

7 sesuai rencana kerja tim audit ataukah ada masukan dari
pihak lain ?
Standart apakah yang di gunakan dalam pembuatan
8
instrumen audit ?

Setelah di dapatkan hasil audit di suatu unit dan sudah

dilaporkan kepada Ka Puskesmas / Tim managemen mutu ,
9
berapa kali Tim Audit untuk monev terhadap temuan di unit
tersebut ?

Untuk menilai ( monev ) tindak lanjut dari temuan audit

10 pada suatu unit tertentu dilakukan berapa kali ( maksimal
berapa bulan ) ?

Kendala - kendala apakah yang sering terjadi / di temui oleh

11
Tim Audit dalam proses pelaksanaan audit di unit - unit ?

12 Bagaimana solusi / pemecahan masalah yang dihadapi oleh

tim audit dalam melakukan audit di unit - unit ?

TIM AUDIT PUSKESMAS SLUKE

 CEKLIST PERTANYAAN STUDI BANDING

NO PERTANYAAN
Proses pendaftaran (SOP, bagan, kuesioner kepuasan
1 pelanggan, kerjasama fasilitas rujukan, jaminan keamanan
pelanggan di tempat pendaftaran)
Informasi pendaftaran (media informasi, jenis informasi,
2 tanggapan untuk pelanggan tentang informasi yang
dibutuhkan)

3 Persetjuan tindakan medik (form, SOP, dokumentasinya)

Hak dan kewajiban pasien (cara informasinya, kriteria

4 petugas pendaftaran, koordinasi petugas pendaftaran dengan
unit lain)
Tahapan pelayanan klinis (dari pendaftaran, pemeriksaan,
5
pulang dan tindak lanjutnya)

6 Kajian awal (SOP SOAP, standar pemeriksaan dan diagnosa)

7 Kajian SOAP dicatat di rekam medic (isian rekam medik)

Pelaksana kajian awal oleh tenaga kesehatan (termasuk

8 pendelegasian bila ada petugas tidak sesuai kompetensi, bukti
petugas terlatih)
Adanya peralatan dan tempat memadai untuk kajian awal
9
pasien (jaminan kualitas, aman untuk pasien)

Rencana terapi/asuhan (SOP, untuk rawat jalan atau rawat

10 inap, keterlibatan pasien dalam perencanaan terapi, buktinya,
pasien bisa memilih tenaga kesehatan yang diinginkan)

11 Cara menyusun rencana asuhan terpadu

Prosedur rujukan (kesiapan sarana, cara menyampaian
12
informasi rujukan)

Asuhan pasien berdasar pedoman pelayanan (informasi

13
sebelum pemberian tindakan medic, dokumentasi)

Asuhan pasien resiko tinggi (SOP, gawat darurat 24 jam, ibu

14 hamil risti, pemasangan infuse, pencegahan infeksi
nosokomial

Hasil pemantauan asuhan digunakan untuk menyesuaikan

15
rencana asuhan (prosesnya, dokumentasinya)

Petugas memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak

16 pasien (identifikasi keluhan petugas/pasien selama asuhan,
tindak lanjutnya, SOP, dokumentasinya)

Pelaksanaan asuhan menjamin kelangsungan dan

17 menghindari pengulangan (SOP, perpaduan asuhan medik,
asuhan klinis lain, pelayanan pendukung)

Penyuluhan pasien (guna penyusunan rencana asuhan, materi

18 penyuluhan, infop penyakit, penggunaan obat, peralatan
medic, makanan, etika di sarana kesehatan)

Pemulangan dan tindak lanjut pasien (SOP, kriteria pulang,

19 umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima
rujukan pasien, penjelasan memadai kepada pasien)
 Rujukan berdasar kebutuhan dan pilihan pasien (proses, SOP,
20
criteria rujukan, inform consent)
Pelayanan laboratorium (SOP, perbandingan antar
21 pengamat/gold standar, petugas pakai APD, kebijakan
pemeriksaan laborat di luar jam kerja)

22 Pengendalian mutu laborat (kalibrasi, bukti dokumentasi)

Pelayanan obat (SOP, pelayanan obat 24 jam, pola

23 peresepan, manajemen psikotropika, LPLPO, manajemen
obat kadaluarsa)
Jaminan kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan,
24 penyampaian obat kepada pasien (contoh label obat,
verifikasi pemberian obat)

25 Efek samping obat dicatat di rekam medic (mekanismenya)

Manajemen rekam medic (SOP, kode, filling, system yang

26
dipakai, isi rekam medik)
Adanya akses petugas untuk mendapatkan informasi
27
pelayanan dan asuhan
Manajemen lingkungan (instalasi air, listrik, gas, SOP,
28
dokumentasi pemeliharaan dan perbaikan)
Inventarisasi, pengelolaan limbah berbahaya (SOP,
29
dokumentasi pengelolaan, label khusus)

30 Jaminan lingkungan fisik aman (buktinya, petugas kompeten)

Manajemen peralatan medic (pemisahan alat, tempat, SOP,

31 keamanan bagi pasien staf, kalibrasi alat, dokumentasi
kalibrasi/perawatan)
Manajemen tenaga (rekrutmen, pengembangan, kualifikasi
32
tenaga, diklat)
33 Uraian wewenang tenaga secara rinci
Peran aktif tenaga kesehatan dalam pelaksanaan asuhan
34
pasien (dokumentasinya)
Peran tenaga klinis dalam perbaikan pelayanan
35
(dokumentasinya)

Adanya sumber daya untuk perbaikan pelayanan klinis

36
(contoh program, evaluasi dan tindak lanjutnya)

Fungsi dan proses pelayanan klinis yang diutama

37
diidentifikasi dan diprioritaskan (contoh kasus)
Standar asuhan klinis (cara membuat, formulasi
38 pengukurannya, standar yang disusun berdasar kriteria input,
proses, hasil)
39 Pengukuran kinerja klinis (cara, dokumentasinya)
40 Penetapan target kinerja klinis (prosesnya, dokumentasinya)

41 Pengelolaan data kinerja klinis (prosesnya, dokumentasinya)

42 Evaluasi data kinerja klinis (prosesnya, dokumentasinya)

Peningkatan kinerja klinis didukung tim yang berfungsi baik

43
(proses kegiatannya)

44 Rencana peningkatan kinerja klinis (proses kegiatannya)

Evaluasi dan dokumentasi peningkatan kinerja klinis (proses

45
kegiatannya, upaya dikomunikasikan kepada petugas)
AN STUDI BANDING

JAWABAN
 CEKLIST PERTANYAAN STUDI BANDING

NO PERTANYAAN
1 Membangun budaya cuci tangan (simulasi)

Membangun budaya penggunaan APD (sarung

2 tangan,masker,seoatu boot,apron dll) bagaimana
pelaksanaanya
Penerapan dekontaminasi alat kesehatan (SPO
3
sterilisasi alat)

4 Pengendalian lingkungan

Bagaimana pengeloaan limbah dan B3B di

5
puskesmas
Penatalaksanaan linen (untuk rawat
6 inap,pemisahan antara infeksius dan non
infeksius

7 Perlindungan kesehatan petugas

Penempatan pasien. ( SPO Pasien infeksius dan

8
non infeksius )
Kebersihan pernafasan/etika batuk (edukasi etika
9
batuk)
10 Praktik menyutik yang benar (SPO injeksi)
TANYAAN STUDI BANDING

JAWABAN

Kwalitas udara (ventilasi)

Permukaan lingkungan (bebas debu, sampah )

Desain ruang rawat (jarak antara bed min 1

meter,tiap kamar tersedia alcohol hand rub,toilet
ditiap ruangan)
Kwalitas air (sumber air bersih )

Tata laksana Pajanan

Tata laksana Pajanan bahan infeksius ditempat kerja

Lahkah dasar tata laksana klinis PPP HIV pada kasus

kecelakaan kerja
NO DAFTAR PERTANYAAN / OBSERVASI

Bagaimana proses Puskesmas Balong sari menjadi

1
Puskesmas yang berorientasi sasaran

Strategi apa yang di gunakan oleh managemen

upaya puskesmas untuk mencapai tujuan,
2
pencapaian kinerja, pelaksanaan dan penggunaan
sumber daya dalam setiap kegiatan upaya

Apa sajakah innovasi di puskesmas ini dan

bagaimanakah proses innovasi mampu menjadi
3
gambaran perbaikan kinerja yang melibatkan stake
holder di Puskesmas

Bagaimana cara Puskesmas Balongsari dalam

4
menigkatkan capaian kunjungan ibu hamil?

Bagaimana cara Puskesmas Balongsari dalam

5 menigkatkan capaian persalinan oleh tenaga
kesehatan?
Bagaimana cara Puskesmas Balongsari dalam
6 menigkatkan capaian deteksi factor resiko oleh
masyarakat?
Bagaimana cara Puskesmas Balongsari dalam
7
menigkatkan kunjungan bayi
Berapakah amgka kematian Ibu, bayi dan balita di
8
Pusk. Balongsari?

Upaya apa saja yang sudah dilakukan untuk

9
menekan angka kematian ibu, bayi dan balita?

10 Apakah ada inovasi dalam Upaya KIA?

11 Bagaimana evaluasi Keg inovasinya?

Bagaimana cara Puskesmas Balongsari dalam

12
melakukan intervensi pada pengguna rokok?

Bagaimana cara Puskesmas Balongsari dalam

13 melakukan Evaluasi keberhasilan pada pengguna
rokok?
JAWABAN
 NO. ASPEK PERTANYAAN

ADMINISTRASI &
I.
MANAJEMEN
Bagaimana mekanisme pengendalian dokumen yang
1.     UMUM
dilakukan ?

Bagaimana proses dokumentasi yang dilakukan ?

(tata naskah, Pedoman, KAK, SPO, SK, dll)

Bagaimana mekanisme penyusunan dokumen

PERENCANAAN (P1)
perencanaan ?

Siapa saja yang terlibat dalam penyusunan dokumen

perencanaan ?

Kapan proses perencanaan dimulai dan dilaksanakan

?
PELAKSANAAN & Apakah implementasi sesuai dengan perencanaan
PENGGERAKAN (P2) yang telah ditetapkan ?

Apakah pelaksanaan sesuai dengan jadwal yang

disepakati ? bagaimana tindak lanjutnya ?

PENGAWASAN, Apakah ada instrument P3 pada tiap-tiap

PENGENDALIAN, upaya/pelayanan yang dilakukan ?
PENILAIAN (P3) Siapa saja yang terlibat dalam P3 tersebut ?

Bagaimana hasil P3 ditindak lanjuti ?

2.     SUMBER DAYA Bagaimana administrasi kepegawaian yang telah

MANUSIA dilakukan ?
Apakah sudah ada Analisa kebutuhan SDM
kesehatan ? (ANJAB)

Apakah SDM yang ada sudah mencukupi kebutuhan

? bagaimana mensiasatinya apabila belum ?

Apakah sudah ada perencanaan pengembangan

SDM yang baku (pelatihan, Pendidikan/sekolah,
dll) ?
 Apakah penempatan SDM sudah sesuai dengan
kompetensinya dan bagaimana mempersiapkan
SDM tersebut mempunyai kompetensi sesuai dengan
tuntutan jabatan ?
Apakah sudah tersedia uraian tupoksi masing-
masing SDM ?

NO. ASPEK PERTANYAAN

3.     SUMBER DAYA
SARANA & PRASARANA Bagaimana mekanisme pengelolaan barang (sarana
ALAT KESEHATAN dan prasarana)?

Bagaimanakah perencanaan kebutuhan peralatan/alat

kesehatan & obat disusun ?
Bagaimana program pemeliharaan sarpras & Alat
kesehatan ?
Administrasi apa sajakah yang perlu dipersiapkan
dan dibuat dalam pencatatan & pelaporan
Sarpras/Alat Kesehatan ?

4.     KEUANGAN & ASSET Administrasi apa sajakah yang dilengkapi dalam
penatausahaan keuangan ?
Bagaimana mekanisme perencanaan Anggaran yang
dilaksanakan ?
Seberapa besar dukungan keuangan
APBD/BLUD/DAK/lain-lain terhadap pembiayaan
kesehatan dipuskesmas ?

Bagaimana mekanisme pengelolaan keuangan dalam

pemenuhan operasional dan pelayanan kesehatan
(UKP, UKM, UKW/Jejaring) ?

Bagaimana upaya/program pengelolaan Asset yang

dilakukan ?

5.     MANAJEMEN DATA

PUSKESMAS DAN Bagaimana proses pencatatan & pelaporan yang
KELUARGA SEHAT dilakukan ?

Bagaimana mekanisme pengelolaan data (laporan)

dan pendistribusiannya ?

Apakah sudah ada tim pengelola SIP (Sistem

Informasi Puskesmas) ? siapa saja yang terlibat ?
 Bagaimana SIP (Sistem Informasi Puskesmas)
diimplementasikan ?
Bagaimana Analisa data PIS-PK dan tindak
lanjutnya ?
6.     MANAJEMEN UPAYA
PELAYANAN Bagaimana Perencanaan Upaya Kesehatan ?
KESEHATAN
Bagaimana Penggerakan dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan ?
Bagaimana Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian
Upaya Kesehatan ?

NO. ASPEK PERTANYAAN

7.     MANAJEMEN
PEMBERDAYAAN Bagaimana konsep pemberdayaan masyarakat yang
MASYARAKAT akan dilakukan ?

Kegiatan pemberdayaan masyarakat apa saja yang

telah dilakukan ?

8.     MANAJEMEN MUTU Bagaimana Konsep Mutu/Pedoman Mutu di

Puskesmas ?

Bagaimana implementasi mutu yang dilaksanakan ?

Bagaimana proses perbaikan mutu yang

berkesinambungan ?

9.    
LEADERSHIP/KEPEMIMPI Bagaimana membangun etos kerja dilingkungan
NAN puskesmas ?

Bagaimana keteladanan yang dibangun pada setiap

level Penanggung Jawab (PJ) ?
Bagaimana bentuk komunikasi/koordinasi yang
sudah dibangun selama ini ?

Apakah telah terbangun komunikasi interpersonal

yang baik secara vertikal maupun horizontal ?

Bagaimana pimpinan menyikapi usul saran dan

pendapat bawahan ?
Apakah sudah dilakukan Reward dan Punishment
dalam pembinaan kepegawaian ?
HASIL
HASIL
HASIL
NO PERTANYAAN JAWABAN
1.
Apakah ada perencanaan
kegiatan Jaringan & jejaring di
Puskesmas Balongsari?
2. Bagaimana pelaksanaan
kegiatan Jaringan & jejaring
dalam satu tahun
3. Bagaimana monitoring dan
evaluasi kegiatan Jaringan &
jejaring?
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana cara menciptakan inovasi di setiap
kegiatan puskesmas ?
2 Bagaimana cara membangun budaya inovasi pada
sumber daya manusia?
3 Model sistem apa yang diterapkan di pusk
sehingga semua kegiatan puskesmas berjalan
efektif dan efisien