dakKISI KISI PERTANYAAN SURVEIOR UNTUK BAB I

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18

Kisi kisi pertanyaan

Perencanaan Puskesmas (1.1)
Jenis-jenis pelayanan apa saja yang ada di Puskesmas
ini
Apa yang menjadi dasar
menentukan/memprioritaskan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan
Bagaiman puskesmas melakukan
sosialisasi/pemberian informasi kepada masyarakat
tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi kepada masyarakat dan
bagaimana tindak lanjutnya
Bagaimana proses perencanaan di Puskesmas ini
Bagaimana puskesmas melakukan analisis kebutuhan
masyarakat
Upaya-upaya apa saja yang saudara lakuan untuk
menjalin komunikasi dengan masyarakat
Siapa saja yang terlibat dalam proses penyusunan
perencanaan puskesmas
Bagaimana saudara menyelaraskan perencanaan
yang saudara susun dengan visi, misi, tupoksi, tata
nilai
Bagaimana saudara menyelaraskan perencanaan
puskesmas dengan renstra dinas kesehatan
Pengembangan dan inovasi apa saja yang dilakukan
di Puskesmas ini
Bagaimana cara-cara monitoring dalam
peneyelenggaraan pelayanan di puskesmas baik UKM
maupun UKP. Indikator-indikator apa saja yang
digunakan ?
Pernahkan dilakukan review dan revisi terhadap
rencana yang disusun
Akses (1.2)
Bagaimana koordinasi dan komunikasi dilakukan di
Puskesmas ?
Bagaimana saudara menyepakati jadual pelaksanaan
kegiatan baik UKM maupun UKP
Upaya-upaya apa saja yang saudara lakukan untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat
Apakah sudah dilakukan anlisis, dan bagaimana hasil
serta tindak lanjutnya
Apakah sudah dilakukan evaluasi akses masyarakat
terhadap pelayanan/informasi, maupun akses untuk
menyampaikan keluhan di Puakesmas dan bagaimana
tindak lanjutnya
Evaluasi (1.3)

19
20

1
2
3

4
5

6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16

17

Bagaimana proses penilaian kinerja dilakukan di

puskesmas ini
Bagaimana hasilnya, dan bagaimana tindak lanjutnya
BAB II
Tata Kelola Sarana Puskesmas (2.1)
Apakah puskesmas mempunyai ijin operasional
Bagaimana puskesmas mengupayakan penataan
ruangan agar memenuhi kebutuhan pelayanan ?
Bagaimana puskesmas mengakomodasi pengguna
yang memerlukan kebutuhan khusus, misalnya usia
lanjut, anak-anak, dan orang dengan difable, maupun
kendala bahasa/budaya?
Pernahkah dilakukan evaluasi ketersediaan sarana
dan prasarana puskesmas
Bagaimana proses pemeliharaan sarana dan
prasarana puskesmas, adakah penanggung jawabnya,
adakah jadual pemeliharaannya, bagaiman
pelaksanaan, dan bagaimana monitoring dan tindak
lanjutnya
Bagaimana puskesmas mengupayakan ketersediaan
peralatan baik medis dan non medis
Bagaimana pemeliharaan peralatan medis maupun
non medis dilakukan di puskesmas
Bagaimana saudara melakukan monitoring fungsi
peralatan medis dan non medis
Bagaimana kalibrasi peralatan di puskesmas
Adakah peralatan yang memerlukan ijin
Ketenagaan Puskesmas (2.2)
Apakah kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan,
apa persyaratannya, dan bagaimana pemenuhannya
Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan tenaga ?
adakah pola ketenagaan, dan apakah sudah dilakukan
analisis dan pemetaan kompetensi, dan bagaimana
tindak lanjutnya
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas (2.3)
Adakah struktur organisasi puskesmas
Apakah pernah dilakukan review, dan bagaimana
tindak lanjutnya
Bagaimana alur komunikasi dan koordinasi dilakukan
di puskesmas ini
Adakah uraian tugas ? Bagaimaan saudara
melakukan sosialisasi uraian tugas ?Bagaimana
saudara memonitor dan mengecaluasipelaksanaan
uraian tugas ?
Apakah dilakukan orientasi bagi karyawan baru ?
Bagaimana prosesnya ? Adakah kerangka acuannya
dan bagaimana bukti pelaksanaannya

18

19

20
21
22
23
24
25
26
27
28

29
30
31
32
33

Upaya apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan

kompetensi ? bagaimana peluang untuk
meningkatkan kompetensi di Puskesmas ini ?
Bagaimana karyawan mendapatkan informasi tentang
adanya kesempatan untuk meningkatkan
kompetensi ?
Apa visi, misi, tujuan dan tata nilai yang berlaku di
puskesmas ini (kalau sudah dipaparkan dalam
presentasi, tidak perlu ditanyakan lagi, keculai untuk
cross chek apakah sosialisasi sudah dilakukan,
perhatikan karyawan tidak perlu hafal, persilahkan
untuk melihat catatan)
Bagaimana cara sosialisasi visi, miti, tujuan dan tata
nilai tersebut
Apakah visi, misi, tujuan dan tata nilai pernah
direview, bagaimana mekanismenya, dan bagaimana
hasilnya ?
Bagaimana melakukan monitoring kinerja puskesmas
Bagaimana melakukan monitoring akuntabilitas para
penanggung jawab dan pelaksana ?
Bagaimana para penanggung jawab memperoleh
umpan balik dari pelaksana ?
Bagaimana koordinasi dan komunikasi lintas program
(komunikasi dan koordinasi internal) dan lintas sector
dilakukan ?
Apakah peran masing-masing lintas program dan
lintas sector pada kegiatan puskesmas sudah
diidentikasi
Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap peran
mereka masing-masing dan bagaimana hasil dan
tindak lanjutnya
Apakah sudah dilakukan kajian dampak pelayanan
puskesmas terhadap lingkungan, apakah register
risiko baik risiko yang terkait dengan kondisi fasilitas,
penyelenggaraan UKM, maupun UKP sudah disusun ?
Pernahkah terjadi kejadian tidak diharapkan maupun
insiden dalam penyelenggaraan pelayaan ?
Bagaimana tindak lanjutnya
Apakah sudah dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring puskesmas ? Bagaimana proses pembinaan
dan bagaimana tindak lanjut dan evaluasinya ?
Bagaimana keterlibatan para penanggung
jawab/coordinator dalam pengelolaan keuangan
puskesmas ?
Bagaimana proses pengelolaan keuangan di
puskesmas ini, adakah penanggung jawabnya..dst
Apakah dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus disediakan ? Bagaimana proses pengelolaan
data dan informasi di puskesmas ini (tanyakan mulai

34
35
36
37

dari pengumpulan, penyimpanan, pencarian kembali,

distribusi dan pemanfaatan)
Hak dan kewajiban pengguna (2.4)
Apa saja hak dan kewajiban pelanggan puskesmas ?
Referensi apa yang digunakan ? Bagaimana
sosialisasinya
Bagaimana upaya untuk memenuhi hak-hak
pelanggan
Adakah peraturan internal, dan bagaimana proses
penyusunannya ?
Kontrak Pihak Ketiga (2.5)
Adakah kontrak dengan pihak ketiga ? Apakah dalam
dokumen kontrak jelas ukuran kinerja pihak ketiga ?
Bagaimana monitoring dan evaluasi kinerja pihak
ketiga, mana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya