DAFTAR PERTANYAAN UNTUK BAB I

No Daftar pertanyaan
Perencanaan Puskesmas (1.1)
1 Jenis-jenis pelayanan apa saja yang ada
di Puskesmas ini

Apa yang menjadi dasar

2 menentukan/memprioritaskan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan

Bagaiman puskesmas melakukan

3 sosialisasi/pemberian informasi kepada
masyarakat tentang jenis-jenis pelayanan
yang disediakan

Apakah sudah dilakukan evaluasi

4 terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat dan bagaimana tindak
lanjutnya

5 Bagaimana proses perencanaan di

Puskesmas ini
 Bagaimana puskesmas melakukan
6 analisis kebutuhan masyarakat

Upaya-upaya apa saja yang saudara

7 lakuan untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat

8 Siapa saja yang terlibat dalam proses

penyusunan perencanaan puskesmas

Bagaimana saudara menyelaraskan

9 perencanaan yang saudara susun dengan
visi, misi, tupoksi, tata nilai
 Bagaimana saudara menyelaraskan
10 perencanaan puskesmas dengan renstra
dinas kesehatan

11 Pengembangan dan inovasi apa saja yang

dilakukan di Puskesmas ini

Bagaimana cara-cara monitoring dalam

peneyelenggaraan pelayanan di
12 puskesmas baik UKM maupun UKP.
Indikator-indikator apa saja yang
digunakan ?

13 Pernahkan dilakukan review dan revisi

terhadap rencana yang disusun

Akses (1.2)

14 Bagaimana koordinasi dan komunikasi

dilakukan di Puskesmas ?

Bagaimana saudara menyepakati jadual

15 pelaksanaan kegiatan baik UKM maupun
UKP
Upaya-upaya apa saja yang saudara
16 lakukan untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari masyarakat

17 Apakah sudah dilakukan anlisis, dan

bagaimana hasil serta tindak lanjutnya

Apakah sudah dilakukan evaluasi akses

masyarakat terhadap
18 pelayanan/informasi, maupun akses
untuk menyampaikan keluhan di
Puakesmas dan bagaimana tindak
lanjutnya

Evaluasi (1.3)
19 Bagaimana proses penilaian kinerja
dilakukan di puskesmas ini

20 Bagaimana hasilnya, dan bagaimana

tindak lanjutnya
Jawaban yang diharapkan

Pelayanan UKM:…….., Pelayanan UKP:……

Dasar kami menentukan jenis-jenis pelayanan adalah analisisi

kebutuhan masyarakat, dengan memperhatikan data
demografi, data penyakit, data epidemiologi, dan masukan
dari masyarakat yang kami peroleh melalui survey
masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa, musrenbang,
dan survey-survei lain yang kami lakukan, misalnya survey
kebutuhan pelanggan, survey sasaran, focus group discussion
bersama dengan tokoh masyarakat, masukan dari lintas
sector, dan survey kepuasan

Sosialisasi dan penyampaian informasi kepada masyarakat

kami lakukan dengan cara……

Evaluasi sudah kami lakukan dengan cara……, dan sudah kami

tindak lanjuti dalam bentuk………

Perencanaan puskesmas terdiri dari perencanaan lima

tahunan, RUK, dan RPK. Kami membentuk tim PTP untuk
menyusun perencanaan puskesmas. Perencanaan puskesmas
kami susun berdasar rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, visi, misi, tupoksi, dan tata nilai yang kami
sepakati bersama, dan berdasarkan analisisi kebutuhan
masyarakat
Analisisi kebutuhan masyarakat dilakukan oleh tim PTP pada
bulan Januari, dengan memperhatikan data demografi, data
penyakit, data epidemiologi, dan masukan dari masyarakat
yang kami peroleh melalui survey masyarakat desa,
musyawarah masyarakat desa, musrenbang, dan survey-
survei lain yang kami lakukan, misalnya survey kebutuhan
pelanggan, survey sasaran, focus group discussion bersama
dengan tokoh masyarakat, masukan dari lintas sector, dan
survey kepuasan. Hasil analisis ini kami lokakaryakan pada
bulan awal bulan Februari sebagai dasar bagi setiap
penanggung jawab/coordinator UKM dan penanggung jawab
UKP untuk menyusun rencana usulan kegiatan. Hasil analisis
ini juga kami gunakan untuk mereview rencana pelaksanaan
kegiatan yang kami susun pada awal bulan Januari, untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan masyarakat.

Komunikasi dengan masyarakat kami lakukan dengan cara

timbal balik. Kami menyampaikan informasi kepada
masyarakat melalui pertemuan-pertemuan baik di kecamatan,
desa/kelurahan bahkan kadang-kadang sampai RT/RW. Kami
juga memanfaatkan web untuk menyampaikan informasi
kepada masyarakat. Untuk memperoleh masukan dari
masyarakat kami menggunakan sms hot line, masyarakat juga
dapat menelpon langsung di no:……, mengadakan FGD,
melakukan survey untuk memperoleh masukan ttg
kebutuhan dan harapan masyarakat serta survey kepuasan.
Kami juga mengadakan lokakarya baik dengan masyarakat
maupun lintas sector untuk memperoleh masukan terhadap
kinerja pelayanan kami

Draft rencana baik perencanaan lima tahunan, RUK, dan RPK

disusun oleh tim PTP. Draft tersebut kami bahas dalam
lokmin lintas program dan lintas sector.

Pada tim PTP dan pada saat lokmin penyusunan perencanaan

puskesmas kepala puskesmas menjelaskan tentang visi, misi,
tupoksi, dan tata nilai yang berlaku di puskesmas untuk
dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan rencana. Program
kegiatan yang kami susun kami sesuaikan dengan visi, misi,
dan tugas pokok fungsi puskesmas, dan pelaksanaannya harus
sesuai dengan tata nilai yang sudah kami sepakati bersama
Kami mengundang dinas kesehatan untuk paparan tentang
renstra dinas pada waktu lokakarya penyusunan perencanaan
di Puskesmas. Tim PTP dalam menyusun draft rencana juga
mengacu pada renstra dinas kesehatan

Pengembangan dan inovasi kami upayakan berdasarkan hasil

analisis kebutuhan masyarakat maupun masukan dan keluhan
masyarakat. Contoh pengembangan/inovasi yang kami
lakukan adalah:………

Inovasi dan perbaikan juga kami lakukan melalui upaya

perbaikan berkesinambungan pada tiap-tiap unit pelayanan
melalui proses PDCA, sehingga terjadi perbaikan prosedur
kerja maupun penggunaan tehnologi (sederhana), seperti
contohnya:…….

Monitoring kami lakukan dengan cara………. Dalam

melakukan monitoring kami menggunakan indicator-
indikator………

Pada bulan (April) kami lakukan review terhadap RPK yang

kami susun berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat
yang kami lakukan pada bulan (Februari) da nada revisi yang
kami lakukan pada RPK tersebut.

Koordinasi dan komunikasi ke dalam kami lakukan dengan

cara…….

Kesepakatan kegiatan kami lakukan dengan cara…..

Umpan balik/keluhan kami peroleh melalui:….kotak saran,

survey kepuasan, sms hot-line…..dsb

Masukan, keluhan kami analisisis….ini hasil-hanilnya, ……kami

lakukan PDCA, dan ….ini tindak lanjut yang sudah kami
lakukan…..dan kami juga sudah melakukan evaluasi terhadao
tindak lanjut yang kami lakukan…….

Evaluasi terhadap akses masyarakat terhadap pelayanan UKM

dan UKP sudah kami lakukan pada bulan……, ini hasil-
hasilnya, dan sudah kami tindak lanjuti…….
Penilaian kinerja kami lakukan baik tiap bulan,
tribulan,semester, dan tahunan dengan menggunakan
indicator-indikator kinerja yang meliputi indicator kinerja
manajerial, indiaktor kinejra UKM, dan indicator kinerja UKP
sebagaimana sudah kami tetapkan dalam surat keputusan
tentang indicator kinerja dan profil indicator masing-masing

(ditunjukkan hasil-hasil monitoring dan evaluasi kinerja,

analisis, dan tindak lanjutnya)
 DAFTAR PERTANYAAN UNTUK BAB II
Tata Kelola Sarana Puskesmas (2.1)
1 Apakah puskesmas mempunyai ijin operasional

2 Bagaimana puskesmas mengupayakan penataan

ruangan agar memenuhi kebutuhan pelayanan ?

Bagaimana puskesmas mengakomodasi

3 pengguna yang memerlukan kebutuhan khusus,
misalnya usia lanjut, anak-anak, dan orang
dengan difable, maupun kendala bahasa/budaya?

4 Pernahkah dilakukan evaluasi ketersediaan

sarana dan prasarana puskesmas

Bagaimana proses pemeliharaan sarana dan

prasarana puskesmas, adakah penanggung
5 jawabnya, adakah jadual pemeliharaannya,
bagaiman pelaksanaan, dan bagaimana
monitoring dan tindak lanjutnya

Bagaimana puskesmas mengupayakan

6 ketersediaan peralatan baik medis dan non
medis

7 Bagaimana pemeliharaan peralatan medis

maupun non medis dilakukan di puskesmas

8 Bagaimana saudara melakukan monitoring

fungsi peralatan medis dan non medis

9 Bagaimana kalibrasi peralatan di puskesmas

10 Adakah peralatan yang memerlukan ijin

Ketenagaan Puskesmas (2.2)

Apakah kepala puskesmas adalah tenaga

11 kesehatan, apa persyaratannya, dan bagaimana
pemenuhannya
 Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan
12 tenaga ? adakah pola ketenagaan, dan apakah
sudah dilakukan analisis dan pemetaan
kompetensi, dan bagaimana tindak lanjutnya

Kegiatan Pengelolaan Puskesmas (2.3)

13 Adakah struktur organisasi puskesmas

14 Apakah pernah dilakukan review, dan bagaimana

tindak lanjutnya

15 Bagaimana alur komunikasi dan koordinasi

dilakukan di puskesmas ini

Adakah uraian tugas ? Bagaimaan saudara

16 melakukan sosialisasi uraian tugas ?Bagaimana
saudara memonitor dan
mengecaluasipelaksanaan uraian tugas ?

Apakah dilakukan orientasi bagi karyawan baru ?

17 Bagaimana prosesnya ? Adakah kerangka
acuannya dan bagaimana bukti pelaksanaannya

Upaya apa saja yang dilakukan untuk

meningkatkan kompetensi ? bagaimana peluang
18 untuk meningkatkan kompetensi di Puskesmas
ini ? Bagaimana karyawan mendapatkan
informasi tentang adanya kesempatan untuk
meningkatkan kompetensi ?

Apa visi, misi, tujuan dan tata nilai yang berlaku

di puskesmas ini (kalau sudah dipaparkan dalam
19 presentasi, tidak perlu ditanyakan lagi, keculai
untuk cross chek apakah sosialisasi sudah
dilakukan, perhatikan karyawan tidak perlu
hafal, persilahkan untuk melihat catatan)

20 Bagaimana cara sosialisasi visi, miti, tujuan dan

tata nilai tersebut
Apakah visi, misi, tujuan dan tata nilai pernah
21 direview, bagaimana mekanismenya, dan
bagaimana hasilnya ?

22 Bagaimana melakukan monitoring kinerja

puskesmas
23 Bagaimana melakukan monitoring akuntabilitas
para penanggung jawab dan pelaksana ?

24 Bagaimana para penanggung jawab memperoleh

umpan balik dari pelaksana ?

Bagaimana koordinasi dan komunikasi lintas

25 program (komunikasi dan koordinasi internal)
dan lintas sector dilakukan ?
Apakah peran masing-masing lintas program dan
26 lintas sector pada kegiatan puskesmas sudah
diidentikasi
Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap peran
27 mereka masing-masing dan bagaimana hasil dan
tindak lanjutnya

Apakah sudah dilakukan kajian dampak

pelayanan puskesmas terhadap lingkungan,
28 apakah register risiko baik risiko yang terkait
dengan kondisi fasilitas, penyelenggaraan UKM,
maupun UKP sudah disusun ?

Pernahkah terjadi kejadian tidak diharapkan

29 maupun insiden dalam penyelenggaraan
pelayaan ? Bagaimana tindak lanjutnya

Apakah sudah dilakukan identifikasi jaringan dan

30 jejaring puskesmas ? Bagaimana proses
pembinaan dan bagaimana tindak lanjut dan
evaluasinya ?

Bagaimana keterlibatan para penanggung

31 jawab/coordinator dalam pengelolaan keuangan
puskesmas ?

Bagaimana proses pengelolaan keuangan di

32 puskesmas ini, adakah penanggung
jawabnya…..dst

Apakah dilakukan identifikasi data dan informasi

yang harus disediakan ? Bagaimana proses
pengelolaan data dan informasi di puskesmas ini
33 (tanyakan mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, pencarian kembali, distribusi dan
pemanfaatan)

Hak dan kewajiban pengguna (2.4)

Apa saja hak dan kewajiban pelanggan

34 puskesmas ? Referensi apa yang digunakan ?
Bagaimana sosialisasinya
35 Bagaimana upaya untuk memenuhi hak-hak
pelanggan

36 Adakah peraturan internal, dan bagaimana

proses penyusunannya ?

Kontrak Pihak Ketiga (2.5)

Adakah kontrak dengan pihak ketiga ? Apakah

dalam dokumen kontrak jelas ukuran kinerja
37 pihak ketiga ? Bagaimana monitoring dan
evaluasi kinerja pihak ketiga, mana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
Ada (menunjukkan ijin operasional)

Kami melakukan evaluasi terhadap penataan dan

kebutuhan ruang pada rapat lokmin tanggal…..,
dan sudah kami tindak lanjuti, antara lain…..

Kami sudah lakukan identifikasi pelanggan kami

yang memerlukan kebutuhan khusus antara
lain……, dan sudah kami tindak lanjuti dengan
cara……

Sudah kami lakukan, dan hasil-hasilnya adalah ……

dan sudah kami tindak lanjuti…….

Penanggung jawab pemeliharaan sarana dan

prasarana adalah….. Jadual pemeliharaan ada,
(tunjukkan), bukti pelaksanaan….., bukti
monitoring…….

Kami sudah lakukan analisis ketersediaan alat,

kami sudah susun ASPAK, untuk kekurangan alat
kami sudah mengajukan usulan ke dinas
kesehatan…..dst

Penanggung jawab pemeliharaan kami adalah…..,

jadual kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi……,
bukti-bukti pemeliharaan…..dan tindak
lanjutnya…..

Kami mempunyai jadual untuk memeriksa fungsi

peralatan tiap……., ini buktinya. Untuk peralatan
tertentu (radiologi, lab, misalnya) dilakukan uji
fungsi oleh……dan ini bukti uji fungsinya…….

Ini daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, ini

jadual rencana kalibrasi, dan ini bukti-buktinya

Ini daftar peralatan yang memerlukan ijin, dan ini

bukti-bukti perijinannya

Kepala puskesmas kami adalah tenaga kesehatan

(bisa dokter, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
lain), persyaratan ada dalam pola ketenagaan,
dan…..sudah sesuai dengan persyaratan…..
Kami sudah melakukan analisis kebutuhan tenaga,
ini hasilnya dalam bentuk pola ketenagaan.
Analisis kompetensi sudah kami lakukan, dan ini
hasil dan tindak lanjutnya

Struktur organisasi ada (tunjukkan) ditetapkan

dengan surat keputusan………
Review kami lakukan tiap…..tahun sekali, ini
hasilnya dan ini tindak lanjutnya
Koordinasi dan komunikasi kami lakukan dengan
cara……ini alur dan prosedurnya……

Uraian tugas ada untuk tiap karyawan, sosialisasi

kami lakukan dengan cara memanggil tiap
karyawan untuk memahami pada wkatu
penyerahan uraian tugas. Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan uraian tugas kami lakukan dengan
cara….dan hasil serta tindak lanjutnya adalah…….

Orientasi kami lakukan untuk akryawan baru

meliputi orientasi umum dan orientasi khusus, ini
kerangka acuannya dan ini bukti pelaksanaanny

Upaya peningaktan kompetensi kami lakukan

dengan cara…… Informasi tentang seminar dan
pelatihan kami sampaikan kepada karyawan
dengan cara…..

Visi…misi…., tujuan…., tata nilai,,,,,,

Kami sosialisasikan dengan cara…..

Kami lakukan review tiap….tahun sekali. Ini hasil

dan tindak lanjutnya

Monitoring dan penelusuran kinerja kami lakukan

dengan cara……, ini hasil dan tindak lanjutnya
Monitoring akuntabiltas para penanggung jawab
kami lakukan dengan cara……ini hasilnya……

Umpan balik dari pelaksana kami lakukan melalui

rapat penanggung jawab dengan pelaksana…..

Koordinasi dan komunikasi internal kami lakukan

dengan cara……,sedangkan lintas sector kami
lakukan dengan cara…..

Peran masing-masing sudah kami identifikasi, ini

hasil identifikasinya

Sudah kami lakukan evaluasi peran pada awal

tahun, ini hasil dan tindak lanjutnya

Kajian dampak pelayanan dan identifikasi risiko

sudah kami lakukan, ini bukti register risikonya

KTD (tidak) pernah terjadi, …….dan ini tindak

lanjutnya

Jejaring dan jaringan yang ada di puskesmas kami

adalah…., ini jadual pembinaan, dan ini bukti
pelaksanaan dan tindak lanjutnya

Para penanggung jawab berperan mulai dan

perencanaan dan monitoring penggunaan
anggaran sesuai dengan tanggung jawab masing-
masing

Penanggung jawab keuangan kami adalah…..untuk

BOK, …….untuk BPJS….dst Proses pengelolaan
keuangan (jelaskan)

Ini hasil identifikasi data dan informasi yang

dibutuhkan. Proses pengelolaan data dan
informasi kami lakukan dengan cara……
Penanggung jawab data dan informasi adalah……

Hak dan kewajiban pelanggan kami susun

berdasar UU No 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan, kami sosialisasikan dengan cara……
Dalam pemberian pelayanan kami berupaya untuk
memenuhi hak-hak pelanggan baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun UKP……

Peraturan internal sudah kami susun secara

bersama melalui lokakarya….., dokumennya ada,
dan sudah kami sosialisasikan pada tanggal…..

Kami mempunyai perjanjian kerjasama

dengan….untuk pelayanan…….PKSnya dapat
dilihat,….., dengan indicator kinerja yang
diharapkan dari pihak ketiga adalah…….,
semuanya tercantum dalam dokumen kontrak
DAFTAR PERTANYAAN UNTUK BAB III, VI, IX

No Daftar Pertanyaan

Apakah sudah ditunjuk dan ditetapkan

Penanggung jawab mutu. Siapa penanggung
1 jawab mutu? Apakah juga sudah ditetapkan
pengorganisasian mutu ? Bagaimana uraian
tugas masing-masing.

Apakah sudah disusun kebijakan mutu

puskesmas dan keselamatan pasien ? Apa
2 garis besar kebijakannya ? Bagaimana proses
penyusunannya ? Apakah sudah
disosialisasikan

Apakah sudah disusun

pedoman/manual/panduan mutu puskesmas
3 dan keselamatan pasien? Bagaimana proses
penyusunannya, apakah sudah
disosialisasikan ?

Apakah sudah disusun program-program

mutu baik untuk administrasi manajemen,
4 UKM, maupun pelayanan klinis dan
keselamatan pasien? Bisakah ditunjukkan
perencanaan programnya ?

Apa upaya untuk memberdayakan pelanggan

5 dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas?

Bagaimana perumusan tata nilai dan budaya

6 mutu puskesmas dan keselamatan pasien baik
dalam pelayanan admin, UKM, dan UKP
 Bagaimana keterlibatan seluruh karyawan
7 dalam upaya perbaikan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
Jawaban yang diharapkan

Sudah kami tunjuk, ini SK dan uraian tugasnya

Sudah kami susun, ini SK tentang kebijakan mutu

puskesmas dan keselamatan pasien. Draft disusun
oleh tim mutu, dan selanjutnya dibahas bersama
dengan para penanggung jawab dan pelaksana dalam
lokakarya mini

Manual ada, dan kami susun bersama

Program mutu kami susun bersama berdasar usulan

dari masing-masing tim mutu admin, tim mutu ukm,
dan tim mutu klinis dan keselamatan pasien

Kami telah melakukan workshop dengan pelanggan

dan lintas sector untuk mendapat masukan, juga
melibatkan tokoh masyarakat. Kami melakukan upaya
untuk memperoleh tanggapan masyarakat melalui
survey……dsb

Tata nilai kami sepakati bersama melalui workshop

yang kami adakan pada tanggal…….sekaligus
membangun komitmen seluruh karyawan untuk
peningkatan mutu dan kinerja serta mengupayakan
keselamatan pasien
Kami melibatkan karyawan mulai dari penyusunan
rencana program peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien melalui lokakarya, pelaksanaan
program kegiatan perbaikan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, sampai dengan monitoring dan
evaluasinya. Monitoring mutu dan kinerja kami
lakukan tiap bulan, tiap tiga bulan, tiap semester
melalui pertemuan tinjauan manajemen, dan evaluasi
akhir tahun
CONTOH PERTANYAAN UNTUK SURVEYOR BAB IV
No Daftar Pertanyaan
Bagaimana proses perencanaan tiap-tiap
program dan kegiatan UKM ?

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat/kelompok
masyarakat/sasaran ? Bagaimana proses
identifikasi tersebut dilakukan ? Apakah masing-
4.1.1 masing cara identifikasi ada kerangka acuannya ?
(periksa kerangka acuan apakah memuat metoda,
instrument, dan cara analisis) Bagaimana hasil
analisisnya, dan bagaimana pemanfaatan hasil
analisis kebutuhan masyarakat tersebut ?

Apakah ketetapan program kegiatan UKM

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasar hasil
analisis kebutuhan masyarakat ? Apakah
kegiatan-kegiatan tsb disusun dalam rencana
kegiatan tiap program UKM ?

Bagaimana informasi tentang kegiatan-kegiatan

program UKM disampaikan kepada
masyarakat/kelompok masyarakat/sasaran
program, lintas program maupun lintas sector ?

Upaya apa saja yang dilakukan oleh puskesmas

4.1.2 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program UKM. Apakah ada kerangka
acuannya ?

Bagaimana hasilnya, apakah dilakukan analisis ?

Bagaimana hasil analisisnya ? Apakah digunakan
untuk perbaikan rencana program/kegiatan UKM
? Apakah dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana yang disusun ?

Perubahan regulasi,/kebijakan /pedoman baik

dari Pusat maupun daerah sering terjadi dalam
penyelenggaraan UKM, demikian juga
4.1.3 pengembangan tehnologi dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan. Apakah dilakukan
identifikasi permasalahan terkait dengan hal-hal
tersebut dalam penyelenggaraan tiap program
UKM ?
 Dengan memperhatikan permasalahan tersebut
apakah dilakukan upaya-upaya perbaikan/upaya
inovatif untuk mengatasi permasalahan yang ada

Terkait dengan upaya perbaikan/upaya inovatif

tersebut apakah dilakukan pembahasan melalui
forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran, lintas program maupun lintas sector
terkait ?

Apakah bisa ditunjukkan upaya-upaya

perbaikan/upaya inovatif yang dikembangkan di
puskesmas untuk program UKM, bagaimana
proses pelaksanaannya, bagaimana evaluasinya,
dan bagaimana upaya-upaya tersebut
dikomunikasikan lintas program, lintas sector,
dank e Dinas Kesehatan ?

Bagaimana proses penjadualan kegiatan UKM.

Bagaimana cara menyepakati jadual kegiatan
4.2.1, UKM tersebut ? Bagaimana cara
menginformasikan jadwal dan pelaksanaan
sd
4.2.6 dan tempat, kepadajika
kegiatan, termasuk terjadi perubahan jadual
sasaran. Apakah dilakukan
evaluasi kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan
jadual yang direncanakan?

Bagaimana informasi ttg kegiatan UKM

disampaikan pada lintas program terkait ?

Bagaimana informasi ttg kegiatan UKM

disampaikan pada lintas sector terkait ? Apakah
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi ttg jadual dan kegiatan
UKM tersebut ?

Bagaimana memastikan pelaksanaan kegiatan

mudah diakses oleh masyarakat/sasaran.
Bagaimana melakukan pemilihan metoda dan
tehnologi dalam pelaksanaan kegiatan ?

Apakah alur/tahapan kegiatan UKM

dikomunikasikan dengan jelas kepada
masyarakat ? Bagaimana caranya ?
 Apakah sudah dilakukan evaluasi akses
masyarakat/sasaran thd program/kegiatan
UKM ? Bagaimana hasilnya dan bagaimana tindak
lanjutnya ?

Apakah dilakukan monitoring dan evaluasi thd

ketepatan waktu, ketepatan sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM? Bagaimana tindak
lanjutnya ?

Apakah dilakukan identifikasi permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan tiap-tiap
UKM ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya ?

Upaya-upaya apa saja yang dilakukan untuk

menangkap /identifikasi keluhan/umpan balik
dari masyarakat ? Menggunakan media apa saja ?
Bagaimana hasil-hasilnya dan bagaimana tindak
lanjutnya

4.3.1 Apakah ditetapkan indicator-indikator kinerja

untuk tiap program UKM
Apakah dilakukan pengumpulan data thd
indicator tsb ?
Bagaimana hasil-hasilnya
Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya ?
Jawaban yang diharapkan
DAFTAR PERTANYAAN SURVEYOR BAB V

No Daftar pertanyaan
Bagaimana proses penetapan penanggung
jawab/coordinator tiap program UKM. Adakah
5.1.1 kriteria untuk memilih penanggung
jawab/coordinator. Apa dasar menentapkan
krietria tersebut

Untuk pengembangan kompetensi penanggung

jawab dan pelaksana apakah dilakukan analisis
kompetensi, pemetaan kompetensi dan
bagaimana tindak lanjutnya

Bagaimana program orientasi untuk karyawan

5.1.2 baru baik penanggung jawab maupun pelaksana
program/kegiatan UKM dilakukan ?

Adakah kerangka acuannya ? Bagaimana

pelaksanaannya ? Bagaimana evaluasi dan tindak
lanjutnya
Adakah tata nilai yang disepakati bersama dalam
5.1.3 penyelenggaraan program/kegiatan UKM ?
Bagaimana proses penyusunannya
Bagaimana sosialisasi tujuan, sasaran dan tata
nilai dalam penyelenggaraan UKM baik lintas
program maupun lintas sector ?
Apakah kegiatan sosialisasi tersebut dievaluasi
dan ditindak lanjuti ?
Bagaimana perencanaan dan pelaksanaan
5.1.4 pembinaan dalam pelaksanaan
program/kegiatan UKM ?

Apa saja mekanisme pembinaan yang dilakukan ?

Apa saja materi pembinaan, apakah meliputi

tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan ?

Bagaimana komunikasi tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan, pendjadwalan disampaikan baik
lintas program maupun lintas sektor

Bagaimana mekanisme koordinasi dilakukan

dalam pelaksanaan program/kegiatan UKM ?
 Apakah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi dalam
penyelenggaraan UKM ? Bagaimana cara
evaluasinya dan bagaimana hasil dan tindak
lanjutnya

Apakah dilakukan identifikasi peran baik lintas

program maupun lintas sector dalam setiap
program/kegiatan UKM

Apakah dilakukan identifikasi risiko terhadap

pelaksanaan kegiatan masing-masing program
5.1.5 UKM ? bagaimana analisisnya, apa upaya
meminimalkan resiko dan bagaimana tindak
lanjutnya ? Apakah dibuat register risikonya ?

Jika terjadi kejadian tidak diharapkan dalam

pelaksanaan UKM apa yang dilakukan ?
Adakah kebijakan yang mewajibkan tiap
5.1.5 karyawan untuk memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan pembangunan berwawasan
kesehatan ?

Apa saja bentuk-bentuk pemberdayaan

masyarakat, dan apa yang dilakukan untuk
memfasilitasi kegiatan tersebut ?

Adakah perencanaan kegiatan pemberdayaan

masyarakat ? adakah kerangka acuannya ?
Bagaimana langkah-langkahnya ?

Adakah kegiatan UKM yang dibiayai oleh

masyarakat ? Bagaimana proses perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasinya ?

5.2.1 Bagaimana proses perencanaan kegiatan untuk

tiap-tiap program UKM ?
Bagaimana mengintegrasikan kegiatan-kegiatan
tsb dalam perencanaan Puskesmas
Bagaimana pengalokasian sumber daya, adakah
kerangka acuan untuk tiap kegiatan pada
program tsb ?

5.2.2. Apakah perencanaan tsb disusun berdasar kajian

kebutuhan masyarakat ?
 Bagaimana proses identifikasi kebutuhan, kajian
kebutuhan, dan pemanfaatannya untuk
penyusunan masing-masing program UKM ?

Dalam menyusun kegiatan dan penjadualan

kegiatan apakah memperhatikan usulan dari
masyarakat/sasaran ?
Bagaimana proses monitoring pelaksanaan
5.2.3 kegiatan UKM dilaksanakan, bagaimana
pendoumentasiannya,
Apakah dilakukan perubahan rencana kegiatan
UKM berdasarkan hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM

Adakah uraian tugas untuk masing-masing

5.3.1 petugas baik penanggung jawab/coordinator dan
pelaksana kegiatan UKM ?

Bagaimana proses penyusunan uraian tugas, apa

isi uraian tugas, bagaimana pendistribusian dan
sosialisasinya
Apakah dilakukan monitoring terhadap
5.3.2 pelaksanaan uraian tugas ? bagaimana hasil-
hasilnya dan apa tindak lanjutnya ?

5.3.3 Apakah dilakukan kajian ulang terhadap uraian

tugas secara regular ?
Kapan dilakukan ? Bagaimana hasilnya dan apa
tindak lanjutnya ?
5.4.1 dilaksanakan dalam penyelenggaraan UKM ?
Bagaimana pelaksanaannya ? Bagaimana evaluasi
5.4.2 thd kegiatan koordinasi dan komunikasi dan
Apakah dilakukan identifikasi baik lintas
program maupun lintas sector untuk tiap
kegiatan UKM ?

Apakah dilakukan identifikasi peran masing-

masing dalam tiap kegiatan UKM? Apakah peran
mereka dimasukkan dalam kerangka acuan tiap
kegiatan ?

Apakah dilakukan evaluasi peran lintas program

maupun lintas sector dalam kegiatan UKM?
Bagaimana hasilnya dan apa tindak lanjutnya
 (LIHAT KELENGKAPAN DOKUMEN-DOKUMEN
5.5.1 KEBIJAKAN, PEDOMAN,PROSEDUR, KERANGKA
ACUAN DALAM KEGIATAN PROGRAM UKM)

(LIHAT KELENGKAPAN DOKUMEN KEBIJAKAN

DAN PROSEDUR MONITORING KESESUAIAN
5.5.2 PELAKSANAAN KEGIATAN UKM apakah sesuai
dengan kebijakan, pedoman, prosedur yang telah
disusun) dan bagaimana pelaksanaan
monitoring, hasil dan tindak lanjutnya

(LIHAT KELENGKAPAN DOKUMEN KEBIJAKAN

DAN PROSEDUR EVALUASI CAPAIAN KINERJA
5.5.3 UKM) bagaimana pelaksanaannya, hasil, tindak
lanjutnya. Dan apakah dilakukan evaluasi
(review) thd kebijakan dan prosedur monitoring
dan evaluasi tersebut

Akuntabilitas kepala puskesmas dan para

penanggung jawab ditunjukkan dalam
5.6.1 pelaksanaan monitoring kegiatan UKM à linat
pertanyaan pada 5.5.2 ttg bagaimana monitoring
dilakukan dan apa hasil dan tindak lanjutnya

Akuntabilitas kepala puskesmas dan para

penanggung jawab ditunjukkan dalam
pemberian pengarahan , dan evaluasi kinerja).
Tanyakan bagaimana proses pengarahan oleh
kepala puskesmas kepada para penanggung
5.6.2 jawab/coordinator, para penanggung jawab
terhadap pelaksana, telusuri bukti-bukti
pelaksanaanya termasuk kegiatan supervise
maupun konultasi anak buah kepada atasan.
Tanyakan bagaimana evaluasi kinerja tiap UKM
dilakukan, apa hasilnya dan bagaimana tindak
lanjutnya?

Kriteria ini berbicara tentang evaluasi kinerja

semester yang dibahas dalam minilokakarya
(pertemuan tinjauan manajemen) yang dilakukan
5.6.3
setahun dua kali à tanyakan bagaimana
pelaksanaannya, bagaimana hasil-hasilnya, dan
bagaimana tindak lanjutnya
 Apakah hak dan kewajiban masyarakat/sasaran
5.7.1 ditetapkan ? Bagaimana proses penyusunannya ?
Bagaimana sosialisasinya ?

Adakah aturan internal, tata nilai yang dijadikan

acuan dalam melaksanakan kegiatan UKM ?
5.7.2 Bagaimana pemahaman petugas thd aturan dan
tata nilai tsb, bagaimana penerapannya? Jika ada
yang tidak mematuhi apa tindak lanjutnya
Jawaban yang diharapkan
SMD, MMD, pembentukan UKBM, Desa Siaga, dan
konsultasi masyarakat kepada petugas kesehatan
ketika akan membangun tempat-tempat umum,
mushola, rumah, sarana sanitasi, dsb.
Identifikasi peran masing-masing dibahas dalam
lokakarya mini

Pada evaluasi akhir tahun juga dilakukan evaluasi

terhadap peran masing-masing pada kegiatan UKM,
Penanggung jawab masing-masing UKM juga
melakukan evaluasi peran masing-masing dalam
evaluasi program yang menjadi tanggung jawabnya
DAFTAR PERTANYAAN UNTUK BAB VII

No Daftar Pertanyaan
7.1 Pendaftaran
1 Bagaimana proses pendaftaran pasien dilakukan di
puskesmas ini
Apa pasien puas terhadap pelayanan pendaftaran,
2 bagaimana cara mengetahuinya, dan jika tidak puas
apa yang dilakukan
Bagaimana proses identifikasi pasien dilakukan
3 untuk menjamin keselamatan pasien terkait dengan
tidak tertukarnya identitas

4 Apa saja risiko yang mungkin terjadi di pendaftaran

dan apa yang dilakukan untuk meminimalkan

Informasi apa saja yang disediakan di pendaftaran

(amati proses pendaftaran dan proses penyampaian
5 informasi oleh petugas jika ada yang membutuhkan,
dapat juga simulasi jika surveyor sebagai pasien,
amati media informasi apa saja yang disediakan)

6 Apa hak dan kewajiban pasien ?

7 Apa yang saudara lakukan di pendaftaran untuk
memenuhi hak dan kewajiban pasien ?

8 Kapan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

disampaikan pada petugas

9 Bagaimana komunikasi dan koordinasi antara

pendaftaran dengan unit-unit pelayanan

10 Bagaimana alur pelayanan pasien di puskesmas ini

(tanyakan pada petugas dan pada pasien)

11 Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, dan apa bentuk kerjasamanya

Adakah kendala bahasa, budaya, kebiasaan dan

12 penghalang lain dijumpai dalam pendaftaran
maupun pelayanan pasien, bagaimana upaya untuk
mengatasi
7.2. Pengkajian
13 Bagaimana proses pengkajian awal pasien
dilakukan, siapa yang melakukan

14 Adakah acuan untuk melakukan pemeriksaan

pasien dan menegakkan diagnosis

15 Bagaimana upaya untuk mencegah pengulangan

yang tidak perlu
16 Amati form kajian awal, informasi kajian apa saja
yang ada pada form

Bagaimana koordinasi dengan petugas kesehatan

lain dilakukan terkait dengan perolehan dan
pemanfaatan informasi (lihat kelengkapan isi rekam
17 medis untuk menilai apakah koordinasi dapat
dilakukan melalui lengkapnya isi rekam medis yang
bisa dibaca oleh petugas kesehatan siapapun yang
memeriksa)

Bagaimana proses penanganan pasien gawat

18 darurat. Bagaimana pelaksanaan prosedur triase ?
Apakah pernah dilatihkan
Jika ada pasien gawat darurat perlu dirujuk ke
19 sarana kesehatan lain yang lebih kompeten, apa
yang saudara lakukan
7.3.
Jika pasien memerlukan kajian dan penanganan
20 secara tim, apa yang dilakukan, dan bagaimana
pelaksanaannya

Bagaimana proses pendelegasian wewenang

21 dilakukan di puskesmas ini. Apakah petugas yang
menerima delegasi mempunyai kompetensi yang
memadai?

22 (amati ketersediaan dan kebersihan peralatan yang

digunakan)
7.4

Bagaimana proses penyusunan rencana asuhan

23 pasien dilakukan di puskesmas ini ? (lihat catatan
SOAP pada rekam medis dan pelaksanaanny)

Apakah pernah dilakukan kajian /evaluasi

kesesuaian proses pemberian pelayanan dengan
24 rencana asuhan yang disusun (evaluasi oleh
puskesmas terhadap pelaksanaan SOAP apa pernah
dilakukan) dan apa tindak lanjutnya

25 Apakah dimungkinkan bagi pasien untuk memilih

tenaga kesehatan yang melayani ?

26 Apakah sudah dilakukan identifikasi risiko dalam

pelayanan pasien dan bagaimana tindak lanjutnya

27 (lihat juga dalam rekam medis pasien, apakah

rencana layanan memuat pendidikan pasien)
 Tolong jelaskan apa yang dilakukan jika pasien
28 perlu mendapatkan tindakan medic atau
pengobatan yang berisiko (lihat juga
pendokumentasian informed consent)

Apakah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

29 informed consent ? Bagaimana hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
7.5
30 Jelaskan proses rujukan jika ada pasien yang perlu
dirujuk ke sarana kesehatan yang lain

31 Informasi apa saja yang disampaikan pada

pasien/keluarga ketika akan merujuk pasien ?
32 (lihat form resume klinis)
7.6
Adakah acuan yang digunakan dalam penyusunan
33 rencana dan pelaksanaan pemberian pelayanan
klinis
Kasus-kasus berisiko tinggi apa saja yang banyak
34 dijumpai di puskesmas ini

35 Bagaimana prosedur penanganan pasien gawat

darurat

36 Bagaimana prosedur penanganan pasien berisiko

tinggi

Bagaimana upaya pencegahan infeksi dan

37 kewaspadaan universal dilakukan di puskesmas ini
(baik di rawat jalan maupun rawat inap)

38 (amati proses pemberian cairan intravena)

Bagaimana monitoring dan evaluasi kinerja
39 pelayanan klinis ? Bagaimana hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya

Bagaimana mendapatkan umpan balik /keluhan

40 dari pasien terhadap pelayanan klinis di puskesmas
ini ? Bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya

41 Jika pasien menolak atau tidak ingin melanjutkan

pengobatan, apa yang saudara lakukan ?

7.7.
42 Jika pasien memerlukan tindakan pembedahan
minor, apa yang saudara lakukan

43 Jika pasien memerlukan anestesi local/sedasi apa

yang saudara lakukan
 Perhatikan apakah dilakukan monitoring status
44 fisiologis pasien selama dan sesudah pemberian
anestesi local dan tindakan pembedahan

(perhatikan kelengkapan informed consent dan

45 catatan anestesi maupun tindakan pembedahan
pada rekam medis)
7.8
46 (amati proses edukasi pasien baik pasien rawat
jalan maupun rawat inap)

47 (lihat catatan medis pasien apakah mencakup

edukasi pasien)
7.9
48 Jelaskan proses pemberian nutrisi pada pasien
(rawat inap)

49 (amati proses penyiapan makanan untuk pasien

rawat inap)

50 Bagaimana penanganan pasien yang mempunyai

risiko nutrisi ?
7.10
51 Bagaimana prosedur pemulangan pasien ?
Bagaimana rencana pemulangan dilakukan ?
52 Instruksi dan edukasi apa saja yang diberikan pada
pasien pada saat pemulangan

53 Adakah kriteria pemulangan ? Siapa yang

berwenang untuk memulangkan pasien
54 Bagaimana penanganan pasien rujuk balik ?

55 Apakah dilakukan persetujuan rujukan? Adakah

peluang untuk memilih sarana kesehatan rujukan ?
Fakta dan analisis
DAFTAR PERTANYAAN UNTUK BAB VIII

No Daftar pertanyaan
8.1
1 Jenis-jenis pemeriksaan lab apa yang disediakan ?

2 Jelaskan proses pelayanan laboratorium mulai dari

order diterima sampai penyerahan hasil
Siapa penanggung jawab lab, siapa yang
3 melaksanakan pemeriksaan lab ? siapa yang
melakukan interpertasi ?

4 Upaya apa saja untuk meminimalkan risiko dan

mengupayakan keselamatan kerja di lab

5 Bagaimana prosed penanganan specimen yang

berisiko ?

6 Bagaimana penanganan bahan bahan berbahaya

beracun dan limbah lab ?

7 Adakah ketetapan tentang waktu penyampaian

hasil lab ?

8 Bagaimana proses penyampaian hasil lab pada

pemeriksaan yang urgen ?

9 Bagaimana proses penyampaian hasil lab kritis ?

Bagaimana ketersediaan reagensia dan bagaimana

10 mengupayakan agar selalu tersedia reagensia
esensial yang dibutuhkan

11 (perhatikan penyimpanan dan pelabelan reagensia)

12 Bagaimana upaya perbaikan mutu lab dilakukan

13 Bagaimana pelaksanaan pemantaban mutu

internal ?

14 Bagaimana pelaksanaan pemantaban mutu

eksternal
Upaya apa saja yang dilakukan untuk
15 meminimalkan risiko dalam pelayanan
laboratorium
8.2
16 Jelaskan proses penyediaan dan penggunaan obat
di puskesmas ini

17 Siapa yang bertanggung jawab dalam pelayanan

obat di puskesmas ini

18 Adakah formularium obat ? bagaimana proses

penyusunannya ?
19 Bagaimana menjamin ketersediaan obat di
puskesmas ini

20 Apakah pernah dilakukan evaluasi thd ketersediaan

obat ? bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya

21 Apakah pernah dilakukan evaluasi kesesuaian

peresepan dengan formularium ?

22 Siapa saja di puskesmas ini yang berhak menuliskan

resep

23 Siapa saja di puskesmas ini yang berwenang untuk

melayani obat
24 Jelaskan bagaimana proses peresepan obat
25 Jelaskan bagaimana proses pelayanan obat
26 Jika ada obat yang kadaluwarsa apa yang saudara
lakukan?

27 Bagaimana pengelolaan obat psikotropika dan

narkotika ?
28 Bagaimana proses penyimpanan obat
Bagaimana proses penyampaian obat kepada
29 pasien

30 Apa yang dilakukan jika terjadi efek samping obat

Apa yang dilakukan jika terjadi KTD/KTC maupun

31 KNC dalam pemberian obat ? Pernahkah terjadi,
dan apa yang dilakukan
32 Bagaimana penanganan obat emergensi ?
33 Bagaimana monitoring ketersediaan obat
emergensi ?
8.3
Jenis pelayanan radiodiagnostik apa saja yang
34 disediakan di puskesmas ini, bagaimana
penjadualannya

(chek perijinan, dan siapa yang bertanggung jawab,

35 chek kesesuaian kompetensi, jika tidak ada tenaga
sp radiologi, maka tidak diperkenankan melakukan
ekspertisi)

36 Bagaimana proses pelayanan radiodiagnostik di

puskesmas ini

37 Bagaimana program keamanan radiodiagnostik

dilakukan di puskesmas ini
 Bagaimana proses pelaporan hasil pemeriksaan ?
Apakah ditetapkan standar waktu penyampaian
38 hasil. Apakah dilakukan monitoring terhadap
waktu penyampaian hasil, bagaimana hasilnya dan
apa tindak lanjutnya

39 Bagaimana pemeliharaan peralatan radiologi

40 Bagaimana menjamin ketersediaan film, reagensia
dan perbekalan yang lain

41 Bagaimana kendali mutu dilakukan dalam

pelayanan radiodiagnostik
8.4
Apa Standar kode klasifikasi diagnosis yang
42 digunakan di puskesmas ini ? adakah ketentuan
terminology dan singkatan-singkatan yang
digunakan

43 Siapa yang bertanggung jawab terhadap

pengelolaan data dan informasi di puskesmas ini ?

44 Adakah ketentuan tentang hak akses terhadap

informasi di puskesmas ini

45 Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi

di puskesmas ini

46 Bagaimana pengelolaan rekam medis di puskesmas

ini ?
Apakah dilakukan evaluasi kelengkapan rekam
47 medis ? bagaimana hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya ?
Bagaimana menjaga kerahasian rekam medis di
48 puskesmas ini ?
8.5
Siapa yang bertanggung jawab terhadap
49 pemeliharaan bangunan, system utilitas, dan
peralatan (medis) di puskesmas ini ?
50 Adakah program pemeliharaan ?
Bagaimana pelaksanaan program pemeliharaan
51 bangunan, system utilitas, dan peralatan ? Apakah
dimonitor dan dievaluasi, bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
52 Adakah inventarisasi alat-alat medis
53 Adakah daftar inventarisasi bahan-bahan
berbahaya dan beracun

54 Bagaimana pengelolaaan bahan-bahan berbahaya

dan beracun dan limbah berbahaya
 Apa upaya/program untuk menjamin lingkungan
55 fisik yang aman ? bagaimana pelaksanaannya, apa
hasilnya, bagaimana tindak lanjutnya

56 Bagaimana proses sterilisasi alat di puskesmas ini

Jika terjadi kerusakan alat, bagaimana proses

57 penanganan/perbaikannya ?

Adakah daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

58 bagaimana pelaksanaan kalibrasi

Bagaimana monitoring fungsi peralatan yang

59 digunakan ? adakah buktinya dan bagaimana tindak
lanjutnya jika ada alat yang tidak berfungsi

8.7
Apakah dilakukan penghitungan kebutuhan tenaga
60 klinis? Adakah pola ketenagaannya, apa upaya
untuk meningkatkan kompetensi

61 Bagaimana proses kredensial dilakukan ?

bagaimana kelengkapan sertifikasi dan perijinan

Apakah dilakukan evaluasi kinerja terhadap tenaga

62 klinis yang memberikan pelayanan, bagaimana
hasilnya, dan bagaimana tindak lanjutnya

63 Bagaimana keterlibatan tenaga klinis dalam upaya

perbaikan mutu dan keselamatan pasien ?

Adakah peluang bagi tenaga klinis untuk

meningkatkan kompetensi ? bagaimana prosesnya
64 jika tenaga klinis akan mengikuti pelatihan atau
seminar untuk meningkatkan kompetnsi? Adakah
informasi tentang peluang untuk mengikuti
diklat/seminar
Fakta dan analisis
No

1
2

4
5
6
7
8
9

10
11

12
13

14
15
16
17
18

19
20

1
2

6
 7
8
9
10

11

12

13
14
15
16

17

18

19

20
21
22
23
24
25

26

27

28

29

30

31

32
33

34
35
36

37

7
DAFTAR PERTANYAAN UNTUK BAB I
Daftar pertanyaan
Perencanaan Puskesmas (1.1)
Jenis-jenis pelayanan apa saja yang ada di Puskesmas ini
Apa yang menjadi dasar menentukan/memprioritaskan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Bagaiman puskesmas melakukan sosialisasi/pemberian informasi kepada masyarakat tentang
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat dan
bagaimana tindak lanjutnya
Bagaimana proses perencanaan di Puskesmas ini
Bagaimana puskesmas melakukan analisis kebutuhan masyarakat
Upaya-upaya apa saja yang saudara lakuan untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat
Siapa saja yang terlibat dalam proses penyusunan perencanaan puskesmas
Bagaimana saudara menyelaraskan perencanaan yang saudara susun dengan visi, misi, tupoksi,
tata nilai
Bagaimana saudara menyelaraskan perencanaan puskesmas dengan renstra dinas kesehatan

Pengembangan dan inovasi apa saja yang dilakukan di Puskesmas ini

Bagaimana cara-cara monitoring dalam peneyelenggaraan pelayanan di puskesmas baik UKM
maupun UKP. Indikator-indikator apa saja yang digunakan ?
Pernahkan dilakukan review dan revisi terhadap rencana yang disusun
Akses (1.2)
Bagaimana koordinasi dan komunikasi dilakukan di Puskesmas ?
Bagaimana saudara menyepakati jadual pelaksanaan kegiatan baik UKM maupun UKP
Upaya-upaya apa saja yang saudara lakukan untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
masyarakat
Apakah sudah dilakukan anlisis, dan bagaimana hasil serta tindak lanjutnya
Apakah sudah dilakukan evaluasi akses masyarakat terhadap pelayanan/informasi, maupun
akses untuk menyampaikan keluhan di Puakesmas dan bagaimana tindak lanjutnya
Evaluasi (1.3)
Bagaimana proses penilaian kinerja dilakukan di puskesmas ini
Bagaimana hasilnya, dan bagaimana tindak lanjutnya

Tata Kelola Sarana Puskesmas (2.1)

Apakah puskesmas mempunyai ijin operasional
Bagaimana puskesmas mengupayakan penataan ruangan agar memenuhi kebutuhan pelayanan
?

Bagaimana puskesmas mengakomodasi pengguna yang memerlukan kebutuhan khusus,

misalnya usia lanjut, anak-anak, dan orang dengan difable, maupun kendala bahasa/budaya?
Pernahkah dilakukan evaluasi ketersediaan sarana dan prasarana puskesmas
Bagaimana proses pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas, adakah penanggung
jawabnya, adakah jadual pemeliharaannya, bagaiman pelaksanaan, dan bagaimana monitoring
dan tindak lanjutnya
Bagaimana puskesmas mengupayakan ketersediaan peralatan baik medis dan non medis
Bagaimana pemeliharaan peralatan medis maupun non medis dilakukan di puskesmas
Bagaimana saudara melakukan monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
Bagaimana kalibrasi peralatan di puskesmas
Adakah peralatan yang memerlukan ijin
Ketenagaan Puskesmas (2.2)
Apakah kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan, apa persyaratannya, dan bagaimana
pemenuhannya
Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan tenaga ? adakah pola ketenagaan, dan apakah
sudah dilakukan analisis dan pemetaan kompetensi, dan bagaimana tindak lanjutnya
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas (2.3)
Adakah struktur organisasi puskesmas
Apakah pernah dilakukan review, dan bagaimana tindak lanjutnya
Bagaimana alur komunikasi dan koordinasi dilakukan di puskesmas ini
Adakah uraian tugas ? Bagaimaan saudara melakukan sosialisasi uraian tugas ?Bagaimana
saudara memonitor dan mengecaluasipelaksanaan uraian tugas ?
Apakah dilakukan orientasi bagi karyawan baru ? Bagaimana prosesnya ? Adakah kerangka
acuannya dan bagaimana bukti pelaksanaannya
Upaya apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan kompetensi ? bagaimana peluang untuk
meningkatkan kompetensi di Puskesmas ini ? Bagaimana karyawan mendapatkan informasi
tentang adanya kesempatan untuk meningkatkan kompetensi ?
Apa visi, misi, tujuan dan tata nilai yang berlaku di puskesmas ini (kalau sudah dipaparkan dalam
presentasi, tidak perlu ditanyakan lagi, keculai untuk cross chek apakah sosialisasi sudah
dilakukan, perhatikan karyawan tidak perlu hafal, persilahkan untuk melihat catatan)
Bagaimana cara sosialisasi visi, miti, tujuan dan tata nilai tersebut
Apakah visi, misi, tujuan dan tata nilai pernah direview, bagaimana mekanismenya, dan
bagaimana hasilnya ?
Bagaimana melakukan monitoring kinerja puskesmas
Bagaimana melakukan monitoring akuntabilitas para penanggung jawab dan pelaksana ?
Bagaimana para penanggung jawab memperoleh umpan balik dari pelaksana ?
Bagaimana koordinasi dan komunikasi lintas program (komunikasi dan koordinasi internal) dan
lintas sector dilakukan ?
Apakah peran masing-masing lintas program dan lintas sector pada kegiatan puskesmas sudah
diidentikasi
Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap peran mereka masing-masing dan bagaimana hasil
dan tindak lanjutnya
Apakah sudah dilakukan kajian dampak pelayanan puskesmas terhadap lingkungan, apakah
register risiko baik risiko yang terkait dengan kondisi fasilitas, penyelenggaraan UKM, maupun
UKP sudah disusun ?
Pernahkah terjadi kejadian tidak diharapkan maupun insiden dalam penyelenggaraan pelayaan ?
Bagaimana tindak lanjutnya
Apakah sudah dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas ? Bagaimana proses
pembinaan dan bagaimana tindak lanjut dan evaluasinya ?
Bagaimana keterlibatan para penanggung jawab/coordinator dalam pengelolaan keuangan
puskesmas ?
Bagaimana proses pengelolaan keuangan di puskesmas ini, adakah penanggung
jawabnya…..dst
Apakah dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus disediakan ? Bagaimana proses
pengelolaan data dan informasi di puskesmas ini (tanyakan mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, pencarian kembali, distribusi dan pemanfaatan)
Hak dan kewajiban pengguna (2.4)
Apa saja hak dan kewajiban pelanggan puskesmas ? Referensi apa yang digunakan ?
Bagaimana sosialisasinya
Bagaimana upaya untuk memenuhi hak-hak pelanggan
Adakah peraturan internal, dan bagaimana proses penyusunannya ?
Kontrak Pihak Ketiga (2.5)
Adakah kontrak dengan pihak ketiga ? Apakah dalam dokumen kontrak jelas ukuran kinerja pihak
ketiga ? Bagaimana monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga, mana hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya

Apakah sudah ditunjuk dan ditetapkan Penanggung jawab mutu. Siapa penanggung jawab mutu?
Apakah juga sudah ditetapkan pengorganisasian mutu ? Bagaimana uraian tugas masing-
masing.
Apakah sudah disusun kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien ? Apa garis besar
kebijakannya ? Bagaimana proses penyusunannya ? Apakah sudah disosialisasikan
Apakah sudah disusun pedoman/manual/panduan mutu puskesmas dan keselamatan pasien?
Bagaimana proses penyusunannya, apakah sudah disosialisasikan ?
Apakah sudah disusun program-program mutu baik untuk administrasi manajemen, UKM,
maupun pelayanan klinis dan keselamatan pasien? Bisakah ditunjukkan perencanaan
programnya ?

Apa upaya untuk memberdayakan pelanggan dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas?
Bagaimana perumusan tata nilai dan budaya mutu puskesmas dan keselamatan pasien baik
dalam pelayanan admin, UKM, dan UKP
Bagaimana keterlibatan seluruh karyawan dalam upaya perbaikan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien