Jetis

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
APA YANG HARUS

KRITERIA 1.1.1 ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS
DIKERJAKAN
EP 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Jenis-jenis pelayanan yang ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas dipuskesmas diidentifikasi berdasar hasil yang disediakan, Brosur, flyer, papan
analisis kebutuhan masyarakat akan pemberitahuan, poster; Bukti hasil
kesehatan (community health analysis). analisis kebutuhan masyarakat akan
Selanjutnya dalam proses perencanaan kesehatan, dan prioritas jenis pelayanan
puskesmas disepakati jenis-jenis 10 yang perlu disediakan; Bukti notulen
pelayanan yang akan disediakan sesuai rapat perencanaan puskesmas
dengan prioritas hasil analisis kebutuhan
masyarakat, ditetapkan indicator, target dan
pentahapan pencapaian, dan program-
program kegiatan yang perlu dilakukan
EP 2 Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
10
pelayanan dan jadwal pelayanan. poster.web, dsb
EP 3 Ada upaya untuk menjalin komunikasi Komunikasi Puskesmas dg masyarakat Ketentuan metoda dan media untuk
dengan masyarakat. 10 menjalin komunikasi dengan
masyarakat; Rekam kegiatan menjalin
komunikasi
EP 4 Ada Informasi tentang kebutuhan dan Survei kebutuhan dan kepuasan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang masyarakat/sasaran/pasien thd pelayanan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
dikumpulkan melalui survei atau puskesmas melalui kegiatan survei dan/atau
kegiatan lainnya. Workshop mengundang sasaran. kegiatan lain
Masyarakat, kader, perwakilan pasien,
lintas sector, dan pelanggan yang
lain/stakeholders untuk memberi masukan
ttg kinerja dan pelayanan puskesmas 10
Survei kebutuhan dan kepuasan
masyarakat/sasaran/pasien thd pelayanan
puskesmas
Workshop mengundang sasaran.
Masyarakat, kader, perwakilan pasien,
lintas sector, dan pelanggan yang
lain/stakeholders untuk memberi masukan
ttg kinerja dan pelayanan puskesmas
EP 5 Ada perencanaan Puskesmas yang Penyusunan perencanaan Puskesmas RUK dan RPK; Hasil analisis kebutuhan
disusun berdasarkan analisis Analisis kebutuhan masyarakat masyarakat: yang meliputi analisis
kebutuhan masyarakat dengan Pelaksanaan SMD, MMD, Survei, kinerja, analisis epidemiologi, analisis
melibatkan masyarakat dan sektor Pertemuan dg masyarakat/lintas sector thd adanya outbreak, analisis hasil smd
terkait yang bersifat komprehensif, terkait/sasaran UKM/pasien untuk 10 dan mmd, analisis hasil survey
meliputi promotif, preventif, kuratif, memperoleh masukan ttg kebutuhan dan pelanggan, dan analisis hasil pertemuan
dan rehabilitatif. kinerja puskesmas dg masyarakat dan lintas sector
Ep 6 Pimpinan Puskesmas, Penanggung Proses penyusunan perencanaan Notulen rapat penyusunan perencanaan
jawab, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas: keselarasan antara rencana, Puskesmas: keselarasan rencana
menyelaraskan antara kebutuhan dan kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, dengan informasi kebutuhan harapan
harapan masyarakat dengan visi, misi, misi, tupoksi 10 masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
APA YANG HARUS

KRITERIA 1.1.2. ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS
DIKERJAKAN
EP 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Upaya untuk memperoleh umpan balik Bukti-bukti adanya umpan balik
secara aktif untuk memberikan umpan masyarakat: melalui survey kebutuhan dan masyarakat (survey atau pertemuan)
balik tentang mutu, kinerja pelayanan kepuasan, atau pertemuan mengundang
dan kepuasan terhadap pelayanan tokoh masyarakat, sasaran program,
Puskesmas pasien, kader, lintas sector dan pelanggan
lain 10
EP 2 Ada proses identifikasi terhadap Hasil survey dan pertemuan dibahas oleh Proses survey, maupun pertemuan untuk
tanggapan masyarakat tentang mutu tim perencana untuk mengidentifikasi dan memperoleh masukan dari masyarakat,
pelayanan menganalisis umpan balik masyarakat dan pembahasan dituangkan dalam
SOP identifikasi tanggapan masyarakat
10 ttg mutu/kinerja pelayanan; Hasil
identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat
EP 3 Ada upaya menanggapi harapan Dari hasil pembahasan terhadap masukan Dokumen bukti respons terhadap umpan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dari masyarakat ditindak lanjuti dalam balik masyarakat
dalam rangka memberikan kepuasan bentuk upaya perbaikan yang
bagi pengguna pelayanan. diinformasikan kepada masyarakat 10
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Peluang pengembangan dalam Berdasarkan masukan dari Bukti pelaksanaan pertemuan pada
penyelenggaraan upaya Puskesmas masyarakat/pelanggan/lintas sector dan tingkat puskesmas maupun unit
dan pelayanan diidentifikasi dan analisis kebutuhan masyarakat, dilakukan pelayanan/UKM membahas
ditanggapi untuk perbaikan pertemuan untuk mengidentifikasi peluang permasalahan dan proses tindak lanjut
perbaikan bisa pada tingkat puskesmas 10 (sesuai siklus PDCA); Hasil identifikasi
atau pada tiap unit pelayanan atau masing- peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
masing UKM
EP 2 Didorong adanya inovasi dalam Kepala Puskesmas dan para penanggung Notulen rapat pada waktu kepala
pengembangan pelayanan, dan jawab UKM/UKP memotivasi anak buah puskesmas/penanggung jawab
diupayakan pemenuhan kebutuhan untuk melakukan inovasi 10 UKM/UKP memberi pengarahan kepada
sumber daya anak buah
EP 3 Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat

diterapkan dalam pelayanan untuk berupa perubahan mekanisme kerja
memperbaiki mutu pelayanan dalam dan/atau penggunaan tehnologi untuk
rangka memberikan kepuasan kepada 10 perbaikan mutu/kinerja pelayanan
pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
disusun berdasarkan Rencana Lima rencana strategi bisnis); RUK
Tahunan Puskesmas, melalui analisis 10 Puskesmas (kalau BLUD: Rencana
kebutuhan masyarakat. Bisnis Anggaran)
EP 2 Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk 10
tahun berjalan.
EP 3 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Lokakarya perencanaan puskesmas yang Notulen rapat penyusunan perencanaan
secara lintas program dan lintas dihadiri oleh lintas sector dan lintas Puskesmas: keselarasan rencana
sektoral. program baik lokakarya penyusunan RUK dengan informasi kebutuhan harapan
(biasanya dilakukan pada bulan februari masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
atau maret untuk menyusun RUK tahun 10 Puskesmas
mendatang) maupun lokakarya
penyusunan RPK (biasanya dilakukan
pada awal tahun anggaran)
EP 4 RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Upaya 10 rencana terintegrasi
Puskesmas.
EP 5 Ada kesesuaian antara Rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan rencana lima
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan 10 tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada mekanisme monitoring yang Monitoring kinerja dilakukan antara lain Ketentuan tentang mekanisme
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas melalui pertemuan (lokakarya) monitoring agar dimuat dalam kebijakan
dan Penanggung jawab Upaya pembahasan kinerja secara periodic Kepala Puskesmas; Bukti-bukti
Puskesmas untuk menjamin bahwa dengan indicator yang jelas. Monitoring pelaksanaan monitoring/supervisi oleh
pelaksana melaksanakan kegiatan juga dapat dilakukan dengan cara pimpinan Puskesmas dan Penanggung
sesuai dengan perencanaan supervise, maupun menelaah laporan 10 jawab program
operasional. kegiatan (bulanan) untuk tiap-tiap kegiatan
UKM maupun UKP oleh penanggung jawab
program UKM/UKP dan Kepala Puskesmas
EP 2 Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang

monitoring dan menilai proses penetapan indikator prioritas untuk
pelaksanaan dan pencapaian hasil monitoring dan menilai kinerja; SK
pelayanan. 10 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator-
indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota
EP 3 Ada mekanisme untuk melaksanakan Monitoring oleh kepala Puskesmas antara Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring
monitoring penyelenggaraan lain dilakukan pada pertemuan lokakarya dan tindak lanjutnya
pelayanan dan tindaklanjutnya baik tingkat puskesmas, sedang monitoring oleh Revisi rencana, program kegiatan,
oleh Pimpinan Puskesmas maupun penanggung jawab dilakukan pada pelaksanaan program berdasar hasil
10
Penanggung jawab Upaya pertemuan-pertemuan pada masing- monitoring
Puskesmas. masing unit kerja (lihat EP 1)
EP 4 Ada mekanisme untuk melakukan Revisi rencana dilakukan pada saat Mekanisme (tata cara) untuk melakukan
revisi terhadap perencanaan lokakarya pembahasan hasil monitoring revisi agar dimuat dalam kebijakan
operasional jika diperlukan kepala puskesmas; Revisi rencana
berdasarkan hasil monitoring 10 berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
APA YANG HARUS
DIKERJAKAN
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Sosialisasi pelayanan puskesmas kepada Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
sesuai dengan Peraturan Sasaran program, pasien, keluarga pasien: pelayanan yang disediakan oleh
Perundangan dan Pedoman dari dapat berupa poster, leaflet, brosur, dsb Puskesmas
Kementerian Kesehatan untuk 10
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 Pengguna pelayanan mengetahui Bukti-bukti adanya

jenis-jenis pelayanan yang disediakan pemberitahuan/sosialisasi kepada
oleh Puskesmas dan memanfaatkan masyarakat/pelanggan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10
tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Masyarakat dan pihak terkait baik Penyampaian informasi ttg tujuan, sasaran, Rekam bukti pemberian informasi lintas
lintas program maupun lintas sektoral tugas pokok, fungsi dan kegiatan program dan lintas sektor tentang tujuan,
mendapat informasi yang memadai puskesmas kepada masyarakat, lintas sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, sector, dan lintas program dan pihak terkait: kegiatan puskesmas
fungsi dan kegiatan Puskesmas bisa melalui surat, leaflet, brosur, website, 10
dsb
EP 2 Ada penyampaian informasi dan Meminta masukan kepada masyarakat, Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi yang jelas dan tepat lintas sector dan linta program tentang penyampaian informasi kepada
berkaitan dengan program kesehatan kejelasan dan ketepatan informasi yang masyarakat, sasaran program, lintas
dan pelayanan yang disediakan oleh disampaikan (dapat dilakukan melalui 10 program, lintas sector
Puskesmas kepada masyarakat dan survey atau pada saat pertemuan)
pihak terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Puskesmas mudah dijangkau oleh Meminta masukan dari masyarakat ttg Hasil evaluasi tentang akses terhadap
pengguna pelayanan kemudahan menjangkau puskesmas, baik petugas yang melayani program, dan
akses terhadap lokasi puskesmas, 10 akses terhadap Puskesmas
pelayanan puskesma, dan petugas
puskesmas
EP 2 Proses penyelenggaraan pelayanan Pertemuan sebagai Tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut perbaikan akses
memberi kemudahan bagi pelanggan hasil evaluasi akses, dalam bentuk upaya terhadap Puskesmas
untuk memperoleh pelayanan untuk memberi kemudahan dalam
memperoleh pelayanan maupun informasi 10
ttg pelayanan
EP 3 Tersedia pelayanan sesuai jadwal Evaluasi ketepatan pelaksanaan pelayanan Bukti evaluasi ketepatan pelayanan
10
yang ditentukan. terhadap jadual terhadap jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 Teknologi dan mekanisme kerja dalam Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses Bukti tindak lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan dalam bentuk perubahan mekanisme kerja perbaikan mekanisme kerja atau
memudahkan akses terhadap atau penggunaan tehnologi 10 penggunaan tehnologi
masyarakat.
Ep 5 Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan yang memuat strategi
memfasilitasi kemudahan akses komunikasi dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan,
(misalnya SMS, Hot line center, kotak
10 saran); Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 Tersedia akses komunikasi dengan Bukti adanya media komunikasi yang

pengelola dan pelaksana untuk disediakan dan rekam bukti adanya
membantu pengguna pelayanan komunikasi masyarakat/pengguna
dalam memperoleh pelayanan sesuai 10 pelayanan dengan pengelola dan/atau
kebutuhan spesifik pengguna pelaksana
pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan
10
kegiatan Puskesmas. Puskesmas
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan Proses penyusunan dan kesepakatan Bukti upaya menyepakati jadual baik
disepakati bersama. jadwal dalam pertemuan maupun
10 pemberiahuan misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Evaluasi kesesuaian Pelaksana program Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
jadwal dan rencana yang disusun dan pelayanan di Puskesmas dengan 10 kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
jadual
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada koordinasi dan integrasi dalam Mini lokakarya Lintas program, lintas sektor. SOP/Kerangka acuan minilokakarya
penyelenggaraan pelayanan dan puskesmas untuk koordinasi dan
Upaya Puskesmas dengan pihak integrasi penyelenggaraan program dan
terkait, sehingga terjadi efisiensi dan 10 penyelenggaraan pelayanan; Bukti
menjamin keberlangsungan pelaksanaan minilokakarya lintas sector
pelayanan. dan lintas program
EP 2 Mekanisme kerja, prosedur dan Ketentuan tata naskah dan

pelaksanaan kegiatan pendokumentasian dokumen dan rekam
didokumentasikan. 10 kegiatan; Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 Dilakukan kajian terhadap masalah- Kegiatan untuk identifikasi, kajian, tindak Bukti pelaksanaan kajian masalah dan
masalah spesifik yang ada dalam lanjut masalah-masalah spesifik yang tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan
proses penyelenggaraan pelayanan terkait dg penyelenggaraan program dan upaya perbaikan yang
dan Upaya Puskesmas, untuk pelayanan Puskesmas 10 berkesinambungan dengan siklus
kemudian dilakukan koreksi dan PDCA)
pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 Dilakukan kajian terhadap masalah- Kegiatan untuk mengidentifikasi, kajian, Hasil kajian dan tindak lanjut thd
masalah yang potensial terjadi dalam tindak lanjut masalah-masalah potensial masalah-masalah yang potensial terjadi
proses penyelenggaraan pelayanan yang mungkin terjadi dalam 10 dalam penyelenggaran pelayanan
dan dilakukan upaya pencegahan. penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas
EP 5 Penyelenggara pelayanan secara Monitoring Pelaksanaan kegiatan UKM dan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
konsisten mengupayakan agar UKP pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
pelaksanaan kegiatan dilakukan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
dengan tertib dan akurat agar 10
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 Informasi yang akurat dan konsisten Pemberian informasi ttg kegiatan program Bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna dan pelayanan Puskesmas masyarakat kegiatan program dan
pelayanan dan pihak terkait. pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
10 pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
EP 7 Dilakukan perbaikan proses alur kerja Pelaksanaan perbiakan mutu/kinerja yang Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
untuk meningkatkan efesiensi agar berkesinambungan (PDCA) pelaksanaan program dan pelayanan
dapat memenuhi kebutuhan dan 10 Puskesmas
harapan pengguna pelayanan
EP 8 Ada kemudahan bagi pelaksana Kegiatan konsultasi kepada penanggung Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan jawab oleh pelaksana dalam pelaksanaan dengan penanggung jawab
konsultatif jika membutuhkan program dan pelayanan 10
EP 9 Ada mekanisme yang mendukung SOP/Kerangka acuan pelaksanaan

koordinasi dalam pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi
10
kegiatan pelayanan dalam pelaksanaan program
EP 10 Ada kejelasan prosedur, kejelasan Dukungan tehnologi informasi untuk tertib Kebijakan tentang kewajiban
tertib administrasi, dan dukungan administrasi (jika memungkinkan) menjalankan tertib administrasi dalam
tehnologi sehingga pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan dan
10
pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi manajemen,ketersediaan,
tidak terjadi penyimpangan maupun SOP tentang penyelenggaraan program,
keterlambatan. SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib
EP 11 Pelaksana kegiatan mendapat Dukungan kepala Puskemas dalam
administratif
dukungan dari pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di Puskesmas yang ditunjukkan
dalam pemberian motivasi, kesempatan
berkonsultasi, dan pemberian arahan pada 10
waktu memberikan arahan pada rapat
maupun dalam pelaksanaan kegiatan
Jumlah 0 110 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada mekanisme yang jelas untuk SOP keluhan dan umpan balik dari
menerima keluhan dan umpan balik masyarakat, pengguna pelayanan,
dari pengguna pelayanan, maupun media komunikasi yang disediakan
pihak terkait tentang pelayanan dan 10 untuk menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 Keluhan dan umpan balik direspons, Pertemuan untuk membahas dan Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan menindak lanjut keluhan atau umpan balik 10 keluhan dan umpan balik
ditindaklanjuti masyarakat
EP 3 Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
terhadap keluhan dan umpan balik. 10 umpan balik
EP 4 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Pertemuan evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
10
keluhan/umpan balik. keluhan keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%
APA YANG HARUS
DIKERJAKAN
EP 1 Ada mekanisme untuk melakukan SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas 10
dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 Penilaian kinerja difokuskan untuk Kegiatan penilaian kinerja; Tindak lanjut Bukti pelaksanaan penilaian kinerja;
meningkatkan kinerja pelaksanaan penilaian kinerja dalam bentuk perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan
Upaya Puskesmas dan kegiatan atau kegiatan inovasi 10 berdasarkan evaluasi kinerja
pelayanan Puskesmas
EP 3 Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator-indikator yang

melakukan penilaian kinerja 10 digunakan untuk penilaian kinerja; Bukti
pengumpulan data indicator kinerja
EP 4 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penetapan tahapan untuk mencapai
tahapan cakupan Upaya Puskesmas target yang ditetapkan yang dituangkan
untuk mencapai indikator dalam dalam rencana puskesmas rencana lima
mengukur kinerja Puskesmas sesuai tahunan maupun rencana tahuna
dengan target yang ditetapkan oleh dengan pentahapan yang jelas;
10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK
dengan pentahapan pencapaian
indicator kinerja yang jelas
EP 5 Monitoring dan Penilaian Kinerja Monitoring dan penilaian kinerja UKM dan Bukti pelaksanaan monitoring dan
dilakukan secara periodik untuk UKP penilaian kinerja, hasil dan tindak
mengetahui kemajuan dan hasil lanjutnya
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Hasil penilaian kinerja Puskesmas Analisis hasil penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja dan distribusi
dianalisis dan diumpan balikkan pada 10 hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
pihak terkait terkait
EP 2 Hasil analisis data kinerja Analisis data kinerja dengan melakukan Hasil pembandingkan data kinerja
dibandingkan dengan acuan standar perbandingan data kinerja terhadap terhadap standar dan kajibanding
atau jika dimungkinkan dilakukan juga standar (kajibanding dengan Puskesmas 10 dengan Puskesmas lain, serta tindak
kajibanding (benchmarking)dengan lain) lanjutnya
Puskesmas lain
EP 3 Hasil penilaian kinerja digunakan Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk Rekam tindak lanjut penilaian kinerja
untuk memperbaiki kinerja perbaikan kinerja PDCA) 10 dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 Hasil penilaian kinerja digunakan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pemanfaatan hasil penilaian kinerja
untuk perencanaan periode berikutnya Upaya Puskesmas, dan pelaksana untuk perencanaan puskesmas; RUK
10
yang memuat data dan analisis penilaian
kinerja
EP 5 Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas 10 lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan Puskesmas
tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan 10
pelayanan kesehatan
EP 2 Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah

mempertimbangkan tata ruang daerah 10 dalam pendirian puskesmas
EP 3 Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
penduduk dan ketersediaan 10
pelayanan kesehatan
EP 4 Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional puskesmas

10
berlaku
Jumlah 0 40 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Puskesmas diselenggarakan di atas Bangunan fisik puskesmas adalah
10
bangunan yang permanen. bangunan permanen
EP 2 Puskesmas tidak bergabung dengan Bangunan fisik puskesmas tidak
tempat tinggal atau unit kerja yang 10 bergabung dengan tempat tinggal atau
lain. unit kerja yang lain
EP 3 Bangunan Puskesmas memenuhi Evaluasi kondisi bangunan fisik Hasil evaluasi thd bangunan fisik
persyaratan lingkungan yang sehat. puskesmas puskesmas dan tindak lanjutnya; Hasil
10 evaluasi thd bangunan fisik puskesmas
dan tindak lanjutnya.
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ketersediaan memenuhi persyaratan Rapat untuk membahas penataan ruang Tindak lanjut hasil pertemuan dengan
minimal dan kebutuhan pelayanan agar dapat memenuhi persyaratan mengatur penataan ruang di
minimal dan kebutuhan pelayanan 10 puskesmas untuk memenuhi
persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
EP 2 Tata ruang memperhatikan akses, Pengaturan tata ruang puaskesmas Denah Puskesmas
keamanan, dan kenyamanan. dengan memperhatikan kemudahan 10
akses, keamanan, dan kenyamanan
EP 3 Pengaturan ruang mengakomodasi Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut anak, dan usia lanjut 10
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Evaluasi terhadap kondisi prasarana Bukti evaluasi dan tindak lanjut
kebutuhan puskesmas apakah sesuai dengan 10
kebutuhan
EP 2 Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksanaan pemeliharaan sesuai Rencana dan Jadwal pemeliharaan;
terjadwal terhadap prasarana jadual yang disusun 10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Puskesmas
EP 3 Dilakukan monitoring terhadap Monitoring pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pemeliharaan prasarana Puskesmas 10 monitoring
EP 4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi Monitoring fungsi prasarana yang ada Bukti monitoring fungsi prasarana
prasarana Puskesmas yang ada 10 puskesmas
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring
10
monitoring
Jumlah 0 50
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Tersedia peralatan medis dan non Evaluasi ketersediaan peralatan medis Ketersediaan peralatan medis dan non
medis sesuai jenis pelayanan yang medis; Daftar inventaris peralatan medis
disediakan 10 dan non medis; Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
EP 2 Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksanaan pemeliharaan peralatan Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan;
terjadwal terhadap peralatan medis medis dan non medis sesuai jadual Bukti pelaksanaan pemeliharaan
dan non medis 10 peralatan medis dan non medis
EP 3 Dilakukan monitoring terhadap Monitoring pemeliharaan peralatan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pemeliharaan peralatan medis dan 10 monitoring, dan tindak lanjut
non medis
EP 4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi Monitoring fungsi peralatan medis dan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non medis non medis 10 monitoring
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut
10
monitoring
EP 6 Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi;
medis dan non medis yang perlu 10 jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi
EP 7 Peralatan medis dan non medis yang Perizinan alat-alat yang memerlukan izin Bukti izin peralatan
memerlukan izin memiliki izin yang 10
berlaku
Jumlah 0 70 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
10
kesehatan
EP 2 Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang Persyaratan
10
Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas
EP 3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas
10
Puskesmas
EP 4 Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan penanggung jawab sesuai persyaratan Kepala Puskesmas
dengan yang ditetapkan. 10 Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
Jumlah 0 40 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan tenagan
sesuai dengan kebutuhan dan 10
pelayanan yang disediakan
EP 2 Ditetapkan persyaratan kompetensi Kebijakan tentang Persyaratan
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang 10 kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan ada
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan Tindak lanjut terhadap hasil analisis Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan tenaga tenaga terhadap persyaratan, rencana
yang dipersyaratkan 10 pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
setiap tenaga yang bekerja di 10
Puskesmas
EP 5 Persyaratan perizinan untuk tenaga Kelengkapan surat izin sesuai yang

medis, keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan dan dimasukkan dalam
kesehatan yang lain dipenuhi 10 file kepegawaian
Jumlah 0 50 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas Stuktur organisasi Puskesmas yang
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10 ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab Program/Upaya 10 penetapan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan UKP Puskesmas
EP 3 Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK Kepala
koordinasi pada posisi-posisi yang ada Puskesmas tentang penetapan
pada struktur penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi
10 dalam struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Penanggung jawab program dan
EP 1 kewenangan yang berkait dengan 10 pelaksana kegiatan
struktur organisasi Puskesmas
Sosialisasi uraian tugas, penjelasan Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

Pimpinan Puskesmas, Penanggung uraian tugas kepada karyawan baru tugas, bukti pelaksanaan penjelasan
jawab Upaya Puskesmas, dan uraian tugas kepada karyawan baru
karyawan memahami tugas,
EP 2 10
tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap Pertemuan untuk melakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 3 10
pelaksanaan uraian tugas terhadap pelaksanaan uraian tugas uraian tugas
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
Pertemuan untuk mereview (kajian) Bukti kajian terhadap struktur organisasi
Dilakukan kajian terhadap struktur terhadap struktur organisasi puskesmas Puskesmas
EP 1 10
organisasi Puskesmas secara periodik apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
Tindak lanjut hasil kajian struktur Bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi, yang dapat berupa usulan organisasi
perubahan struktur kepada Dinas
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Kesehatan Kabupaten/Kota, atau
EP 2 10
perubahan/ penyempurnaan struktur penambahan kepanitiaan atau tim
Jumlah 0 20 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi Kepala
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana merupakan bagian dari uraian tugas
Kegiatan. 10 atau dituangkan dalam SK Kepala
Puskesmas; Lampiran Permenkes No
75/2014
EP 2 Ada rencana pengembangan Rencana pengembangan kompetensi;

pengelola Puskesmas dan karyawan Pola ketenagaan, pemetaan
sesuai dengan standar kompetensi. kompetensi, rencana pengembangan
10 kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
EP 3 Ada pola ketenagaan Puskesmas Penyusunan pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan
yang disusun berdasarkan kebutuhan 10 kompetensi.
EP 4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Pengumpulan kelengkapan file Kelengkapan file kepegawaian untuk
sesuai dengan kompetensi, kepegawaian oleh sekretariat semua pegawai di Puskesmas yang
pendidikan, pelatihan, keterampilan 10 update
dan pengalaman
EP 5 Ada dokumen bukti kompetensi dan Bukti pelaksanaan rencana

hasil pengembangan pengelola dan 10 pengembangan kompetensi (STTPL,
pelaksana pelayanan sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 Ada evaluasi penerapan hasil Evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelatihan terhadap pengelola dan terhadap karyawan yang mengikuti 10 terhadap penerapan hasil pelatihan
pelaksana pelayanan pelatihan
Jumlah 0 60 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas tentang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung kewajiban mengikuti program orientasi
jawab Upaya Puskesmas dan bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
Pelaksana kegiatan yang baru untuk jawab program dan pelaksana kegiatan
mengikuti orientasi dan pelatihan. 10 yang baru.
EP 2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program orientasi;

karyawan baru baik Pimpinan Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia Pelaksanaan kegiatan orientasi 10
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 Ada kesempatan bagi Pimpinan SK/SOP untuk mengikuti seminar,
Puskesmas, Penanggung jawab pendidikan dan pelatihan; Bukti sertifikat
Upaya Puskesmas, maupun mengikuti seminar, pendidikan, dan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti pelatihan
seminar atau kesempatan untuk 10
meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan Lokakarya mini untuk SK Kepala Puskesmas tentang visi,
tata nilai Puskesmas yang menjadi membahas/menyepakati visi, misi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas;
acuan dalam penyelenggaraan tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 Bukti pelaksanaan lokakarya
pelayanan, Upaya/Kegiatan pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata
Puskesmas nilai
EP 2 Ada mekanisme untuk Sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan
mengkomunikasikan tata nilai dan nilai puskesmas dan tata nilai Puskesmas; Bukti
tujuan Puskesmas kepada pelaksana 10 pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
pelayanan, dan masyarakat tujuan, dan tata nilai
EP 3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang peninjauan kembali tata
tata nilai dan tujuan, serta menjamin nilai dan tujuan Puskesmas; Bukti
Lokakarya untuk meninjau ulang tata
bahwa tata nilai dan tujuan relevan pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
nilai dan tujuan; Lokakarya dengan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan pelanggan untuk dan tujuan penyelenggaraan program
10
pengguna pelayanan dan pelayanan
memperoleh masukan ttg kebutuhan
masyarakat akan pelayanan puskesmas
EP 4 Ada mekanisme untuk menilai apakah Lokakarya penilaian kinerja puskesmas SOP tentang penilaian kinerja yang
kinerja Puskesmas sejalan dengan (dalam lokakarya tersebut juga dibahas mencerminkan penilaian kesesuaian
visi, misi, tujuan dan tata nilai sejauh mana capain kinerja sejalan terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai) 10 Puskesmas; Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja; Catatan: Form
penilaian kinerja dapat juga
ditambahkan kolom capaian kinerja dan
Jumlah 0 40 0.00% kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada mekanisme yang jelas bahwa Pengarahan kepala puskesmas kepada Kebijakan yang mewajibkan
Pimpinan Puskesmas mengarahkan penanggung jawab, pengarahan dilaksanakan pengarahan dan SOP
dan mendukung Penanggung jawab penanggung jawab kepada pelaksana pengarahan oleh Kepala Puskesmas
Upaya Puskesmas dan pelaksana maupun oleh Penanggung jawab
dalam menjalankan tugas dan program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab mereka. 10 tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan; Bukti
pelaksanaan pengarahan
EP 2 Ada mekanisme penelusuran kinerja Penilaian kinerja Kebijakan dan SOP penilaian kinerja,
pelayanan untuk mencapai tujuan 10 bukti penilaian kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 Ada struktur organisasi Penanggung Penilaian terhadap efektivitas struktur Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi yang ada (dibahas pada dan unbit-unit pelayanan UKP, dan bukti
waktu melakukan review thd struktur 10 penilaian efektivitas struktur yang ada
organisasi)
EP 4 Ada mekanisme pencatatan dan SOP pencatatan dan pelaporan; Bukti

10
pelaporan yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
Jumlah 0 40 0.00%
APA YANG HARUS

KRITERIA 2..3.8 ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS
DIKERJAKAN
EP 1 Ada kejelasan tanggung jawab Fasilitasi peran serta masyarakat dalam Kebijakan yang menjelaskan bawha
Pimpinan Puskesmas, Penanggung bidang kesehatan, fasilitasi pimpinan puskesmas, penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pembanungan berwawasan kesehatan jawab, dan pelaksana wajib
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (kewajiban
pemberdayaan masyarakat mulai dari ini juga harus dituangkan dalam uraian
perencanaan, pelaksanaan, dan tugas), SOP pelaksanaan SMD dan
evaluasi. MMD; Bukti pelaksanaan SMD, MMD;
10 Bukti adanya UKBM di wilayah kerja,
bukti adanya konsultasi/fasilitasi oleh
puskesmas dalam pembangunan
berwawasan kesehatan
EP 2 Ada mekanisme yang jelas untuk SOP pemberdayaan masyarakat. SOP

memfasilitasi peran serta masyarakat SMD< MMD
dalam pembangunan berwawasan 10
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 Ada komunikasi yang efektif dengan Komunikasi dg sasaran program dan Kebijakan/SOP komunikasi dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan masyarakat tentang program dan sasaran program dan masyarakat
Upaya Puskesmas. kegiatan Puskesmas. tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas; Bukti
10 pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Dilakukan kajian secara periodik Penilaian kinerja penanggung jawab Kerangka acuan, SOP, instrumen
terhadap akuntabilitas sebagai wujud akuntabilitas penanggung tentang penilaian kinerja Penanggung
Penanggungjawab Upaya Puskesmas jawab dalam melaksanakan tugas jawab program dan Penanggung jawab
oleh Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan sebagai wujud akuntabilitas;
mengetahui apakah tujuan pelayanan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
tercapai dan tidak menyimpang dari 10 penanggung jawab dan tindak lanjutnya
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP
pendelagasian wewenang dari tentang pendelegasian wewenang,
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab dengan kriteria yang jelas
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana 10
Kegiatan apabila meninggalkan
tugas.
EP 3 Ada mekanisme untuk memperoleh Umpan balik dapat disampaikan secara Kebijakan dan SOP tentang
umpan balik dari pelaksana kegiatan lisan maupun tertulis. Penyampaian penyampaian umpan balik (pelaporan)
kepada Penanggung jawab Upaya umpan balik secara lisan dapat dari pelaksana kepada Penanggung
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas difasilitasi melalui pertemuan evaluasi jawab program dan pimpinan
untuk perbaikan kinerja dan tindak kinerja dengan memberikan kesempatan Puskesmas untuk perbaikan kinerja;
lanjut. kepada pelaksana dan penanggung Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
jawab untuk menyampaikan umpan 10 kinerja; Laporan/penyampaian umpan
balik. balik pelaksanaan program kepada
pimpinan
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Pihak-pihak yang terkait dalam Melalui mekanisme lokakarya mini Hasil lokakarya mini lintas program dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dilakukan identifikasi pihak-pihak yang lintas sektor tentang identifikasi pihak-
dan kegiatan pelayanan Puskesmas terkait (lintas sektor maupun lintas pihak terkait dalam penyelenggaran
diidentifikasi. program) dalam kegiatan program UKM 10 program dan kegiatan Puskesmas
maupun UKP Puskesmas dan peran
masing-masing
EP 2 Peran dari masing-masing pihak Bukti identifikasi peran masing-masing

10
ditetapkan. pihak terkait
EP 3 Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Pelaksanaan minilokakarya sebagai Kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi,
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. ajang komunikasi dan koordinasi. dan koordinasi; Bukti pelaksanaan
Mekanisme lain untuk komunikasi dan 10 koordinasi, pembinaan dan komunikasi
koordinasi dapat dilakukan dengan melalui lokakarya nmini
memanfaatkan tehnologi informasi
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap peran Evaluasi peran pihak terkait dalam SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil
serta pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya puskesmas evaluasi peran pihak terkait dan tindak
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. (dapat dilakukan pada saat rapat 10 lanjut; Bukti evaluasi thd peran pihak
evaluasi kinerja tahunan) terkait dalam upaya puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
APA YANG HARUS
DIKERJAKAN
EP 1 Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu Puskesmas,
dan/atau panduan mutu/kinerja Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. 10 Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
EP 2 Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya penyelenggaraan untuk masing-masing
Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10 Upaya Puskesmas
Puskesmas.
EP 3 Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Upaya Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan. 10
EP 4 Ada kebijakan, pedoman, dan Kebijakan, Pedoman, dan SOP

prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian dokumen dan 10 pengendalian rekaman
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman,

menyusun pedoman dan prosedur. 10 panduan, kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata naskah)
Jumlah 0 50 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal di semua tingkat komunikasi internal. (komunikasi
manajemen. internal bisa dilakukan melalui
10 pertemuan/lokakarya mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan tehnologi
informasi)
EP 2 Ada prosedur komunikasi internal. 10 SOP komunikasi internal

EP 3 Komunikasi internal dilakukan untuk Pelaksanaan komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
koordinasi dan membahas internal dan bahasan yang dibahas
pelaksanaan dan permasalahan 10
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan

didokumentasikan 10 komunikasi internal.
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. 10 komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada kajian dampak kegiatan Pertemuan untuk melakukan kajian Hasil kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap dampak kegiatan puskesmas thd puskesmas terhadap lingkungan dan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan tindak lanjut untuk 10 tindak lanjutnya
lingkungan. meminimalkan/mencegah adanya risiko
thd lingkungan
EP 2 Ada ketentuan tertulis tentang Pelaksanaan manajemen risiko dalam Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan kegiatan puskesmas penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas penyelenggaraan upaya puskesmas.
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Panduan manajemen risiko; Hasil
10 pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
EP 3 Ada evaluasi dan tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
terhadap gangguan/dampak negatif dampak negatif thd lingkungan. ganggung/dampak negatif thd
terhadap lingkungan, untuk mencegah 10 lingkungan dan pencegahannya.
terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Dilakukan identifikasi jaringan dan Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
jejaring faslitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan yang ada di
yang ada di wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja 10
EP 2 Disusun program pembinaan terhadap Penyusunan Program pembinaan Perencanaan Program pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan dengan jadual kesehatan (identifikasi jejaring dan kesehatan, jadual dan penanggung
dan penanggung jawab yang jelas jaringan dan penyusunan program jawab tiap kegiatan pembinaan
dilakukan dalam pertemuan kepala (perencanaan program pembinaan bisa
puskesmas dengan penanggung jawab 10 terintegrasi dengan kegiatan masing-
dan pelaksana dalam forum lokakarya masing UKM dan UKP)
mini
EP 3 Program pembinaan terhadap jaringan Pelaksanaan pembinaan jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan
dan jejaring fasilitas pelayan jejaring jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan sesuai 10
rencana.
EP 4 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Evaluasi terhadap kegiatan pembinaan Rekam kegiatan evaluasi dan bukti
pembinaan jaringan dan jejaring dan tindak 10 tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring
lanjutnya dan jaringan
EP 5 Dilakukan pendokumentasian dan Rekam pelaksanaan pembinaan
pelaporan terhadap pelaksanaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
kegiatan pembinaan jaringan dan 10
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0 50 0.00%
APA YANG HARUS
DIKERJAKAN
EP 1 Pimpinan Puskesmas Minilokakarya perencanaan untuk Bukti pelaksanaan minilokakarya
mengikutsertakan Penanggung jawab penyusunan program dan anggaran perencanaan untuk penyusunan
Upaya Puskesmas dan pelaksana yang diikuti oleh penanggung jawab dan program dan anggaran; Bukti
dalam pengelolaan anggaran pelaksana; Keterlibatan penanggung keterlibatan penanggung jawab UKM
Puskesmas mulai dari perencanaan jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan UKP dalam monitoring dan evaluasi
anggaran, penggunaan anggaran pencapaian kinerja dan penggunaan capaian kinerja dan penggunaan
maupun monitoring penggunaan anggaran untuk pelaksanaan kegiatan anggaran
anggaran. (baik dalam pertemuan monitoring
maupun pertemuan di masing-masing
10
unit kerja)
Keterlibatan penanggung jawab UKM
dan UKP dalam evaluasi pencapaian
kinerja dan penggunaan anggaran
EP 2 Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung

10
pengelola keuangan Puskesmas. jawab pengelola keuangan
EP 3 Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran;
penggunaan anggaran dalam Pedoman Pengelolaan Keuangan
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 10 (sesuai dengan dana yang tersedia di
kegiatan pelayanan Puskesmas. Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb
EP 4 Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran; Bukti

10
pelaksanaan pembukuan
EP 5 Ada mekanisme untuk melakukan Audit kinerja pengelola keuangan SOP audit penilaian kinerja pengelola
audit penilaian kinerja pengelola (pemeriksaan langsung oleh atasan 10 keuangan; Bukti pelaksanaan audit
keuangan Puskesmas. langsung) penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 Ada hasil audit/penilaian kinerja Audit penilaian kinerja keuangan Hasil audit kinerja pengelola keuangan
10
keuangan.
Jumlah 0 60 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan uraian tugas dan
Keuangan 10 tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung
pengelola keuangan. 10 jawab pengelola keuangan
EP 3 Pengelolaan keuangan sesuai dengan Pelaksanaan pengelolaan keuangan, Panduan pengelolaan keuangan,
standar, peraturan yang berlaku dan dan penyusunan rencana anggaran dokumen rencana anggaran, dokumen
rencana anggaran yang disusun Puskesmas. proses pengelolaan keuangan; Bukti
sesuai dengan rencana operasional. Bukti pemeriksaan /audit oleh Kepala pengelolaan keuangan; Bukti
Puskesmas terhadap pelaksanaan pemeriksaan/audit keuangan yang
pengelolaan keuangan 10 dilakukan oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 Laporan dan Pertanggungjawaban Pedoman pengelolaan keuangan
keuangan dilaksanakan sesuai program dari Dinas Kesehatan
ketentuan yang berlaku. 10 Kabupaten/Kota; Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan
EP 5 Dilakukan audit terhadap pengelolaan Audit dan tindak lanjut audit keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. 10 audit keuangan.
Jumlah 0 50 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Dilakukan identifikasi data dan Pertemuan Kepala Puskesmas dan SK Kepala Puskesmas tentang jenis
informasi yang harus tersedia di penanggung jawab untuk data dan informasi yang perlu
Puskesmas. mengidentifikasi kebutuhan data dan 10 disediakan di Puskesmas; SK
informasi pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab
EP 2 Tersedia prosedur pengumpulan, Penanggung jawab Program/Upaya Pengumpulan, penyimpanan, retrieving

penyimpanan, dan retrieving Puskesmas dan Penanggung jawab data; SOP pengumpulan, penyimpanan,
(pencarian kembali) data. pelayanan dan pelaksana kegiatan 10 dan retrieving (pencarian kembali) data
program.
EP 3 Tersedia prosedur analisis data untuk Analisis data dan informasi. SOP analisis data
10
diproses menjadi informasi.
EP 4 Tersedia prosedur pelaporan dan Pelaksanaan pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi informasi
distribusi informasi kepada pihak- informasi.
pihak yang membutuhkan dan berhak 10
memperoleh informasi.
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan (kinerja) pengelolaan data 10 pengelolaann data dan informasi
informasi.
Jumlah 0 50 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
pengguna Puskesmas. kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas;
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
10 kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat Sosialisasi hak dan kewajiban Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
dan pihak-pihak yang terkait tentang masyarakat/sasaran/pasien kepada pemahaman karyawan akan hak dan
hak dan kewajiban mereka. masyarakat, sasaran, pasien, tokoh 10 kewajiban pengguna
masyarakat, lintas sektor, dan karyawan
Puskesmas
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang menyatakan kewajiban
pemyelenggaraan Puskesmas karyawan puskesmas untuk
mencerminkan pemenuhan terhadap memberikan pelayanan dengan
hak dan kewajiban pengguna. memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna; Prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban pengguna,
10 misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan; Pelaksanaan
pelayanan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada peraturan internal yang disepakati Pertemuan penyusunan peraturan SK Kepala Puskesmas dan
bersama oleh pimpinan Puskesmas, internal kesepakatan tentang peraturan internal
Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang berisi peraturan bagi karyawan
dan Pelaksana dalam melaksanakan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 Peraturan internal tersebut sesuai Pertemuan penyusunan peraturan Dalam notulen rapat dapat dibukti
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan internal bahwa dalam pembahasan peraturan
Puskesmas. 10 internal karyawan mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada penunjukkan secara jelas petugas Proses pemilihan pihak ketiga dengan SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja menggunakan kriteria yang jelas penyelenggaraan kontrak/perjanjian
Sama 10 kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

Kerja Sama yang jelas dan sesuai 10 dengan pihak ketiga
dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan dengan pihak ketiga
yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, 10
termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0 30 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ada kejelasan indikator dan standar Dokumen kontrak/PKS; Kejelasan
kinerja pada pihak ketiga dalam 10 indikator dan standar kinerja pada
melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak
EP 2 Dilakukan monitoring dan evaluasi Monitoring kinerja pihak ketiga. Kebijakan dan SOP monitoring kinerja
oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen monitoring dan
pihak ketiga berdasarkan indikator dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja
standar kinerja. 10 pihak ketiga; Bukti pelaksanaan
monitoring kienrja pihak ketiga
EP 3 Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring
10
monitoring dan evaluasi dan evaluasi pihak ketiga
Jumlah 0 30
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan tanggung
10
inventaris Puskesmas. jawab pengelola barang
EP 2 Ada daftar inventaris sarana dan Inventarisasi sarana dan peralatan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang digunakan puskesmas
untuk pelayanan maupun untuk 10
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 Ada program kerja pemeliharaan Program pemeliharaan dan bukti

10
sarana dan peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana Pelaksanaan program kerja. Bukti pelaksanaan program
dan peralatan sesuai program kerja. 10 pemeliharaan
EP 5 Ada tempat penyimpanan/ gudang Peraturan tentang pengelolaan barang

sarana dan peralatan yang memenuhi dan bahan berbahaya; Ketersediaan
persyaratan. 10 tempat, dan pemenuhan persyaratan
penyimpanan
EP 6 Ada program kerja kebersihan SK penanggung jawab kebersihan
lingkungan Puskesmas. 10 lingkungan Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan
EP 7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan Pelaksanaan program kerja kebersihan Bukti pelaksanaan kegiatan
Puskesmas sesuai dengan program lingkungan puskesmas 10 pemeliharaan kebersihan lingkungan
kerja. puskesmas
EP 8 Ada program kerja perawatan SK Penanggung jawab kendaraan
kendaraan, baik roda empat maupun 10 Program kerja perawatan kendaraan
roda dua.
EP 9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Pelaksanaan program kerja Bukti pelaksanaan program kerja
10
sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan. pemeliharaan kendaraan
EP 10 Pencatatan dan pelaporan barang Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan
10
inventaris. inventaris barang inventaris
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KEGIATAN YANG PERLU APA YANG HARUS

KRITERIA 3.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS
DILAKUKAN DIKERJAKAN
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK penanggung jawab manajemen
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian tugas,wewenang dan

dan tanggung jawab Penanggung tanggung jawab penanggung jawab
jawab manajemen mutu. 10 manajemen mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Lokakarya penyusunan pedoman Pedoman peningkatan mutu dan
dan Kinerja disusun bersama oleh peningkatan mutu dan kinerja kinerja puskesmas; Bukti
Penanggung jawab manajemen mutu pelaksanaan lokakarya untuk
dengan Kepala Puskesmas dan penyusunan kebijakan mutu,
Penanggung jawab Upaya 10 pedoman mutu, tata nilai, dan
Puskesmas. penggalangan komitmen bersama
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai Lokakarya penyusunan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan mutu dan tata nilai Kebijakan mutu; Bukti pelaksanaan
dalam pedoman (manual) lokakarya untuk penyusunan
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan 10 kebijakan mutu, pedoman mutu, tata
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan nilai, dan penggalangan komitmen
tujuan Puskesmas. bersama
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Lokakarya penggalangan Bukti pelaksanaan lokakarya untuk

jawab Upaya Puskesmas, dan komitmen penyusunan kebijakan mutu,
Pelaksana Kegiatan Puskesmas pedoman mutu, tata nilai, dan
berkomitmen untuk meningkatkan penggalangan komitmen bersama &
mutu dan kinerja secara konsisten dan Bukti yang menunjukkan adanya
10
berkesinambungan. Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan
mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
foto).
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan Lokakarya penyusunan program Rencana tahunan perbaikan mutu
mutu dan kinerja Puskesmas. mutu puskesmas dan dan kinerja puskesmas; Bukti
keselamatan pasien (kaitkan pelaksanaan lokakarya penyusunan
dengan bab VI dan IX) 10 rencana (program) mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan Pelaksanaan kegiatan perbaikan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja Puskesmas dilakukan sesuai mutu dan kinerja sesuai dengan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
dengan rencana kegiatan yang rencana yang disusun, manajemen
tersusun dan dilakukan pertemuan terlaksananya upaya perbaikan
tinjauan manajemen yang membahas mutu di tiap unit pelayanan
kinerja pelayanan dan upaya (Manajemen, UKM dan UKP) 10
perbaikan yang perlu dilaksanakan. melalui proses PDCA, dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan pertemuan tinjauan SOP pertemuan tinjauan

membahas umpan balik pelanggan, manajemen manajemen; Bukti pelaksanaan
keluhan pelanggan, hasil audit pertemuan tinjauan manajemen;
internal, hasil penilaian kinerja, Hasil-hasil pertemuan dan
perubahan proses penyelenggaraan rekomendasi
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil 10
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan Pelaksanaan tindak lanjut Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen ditindaklanjuti terhadap rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen; bukti
dan dievaluasi. temuan tinjauan manajemen. 10 dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil
peremuan tinjauan manajemen
Jumlah 0 40 0.00%
APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Sosialisasi kebijakan dan Kebijakan mutu yang didalamnya
jawab Upaya Puskesmas dan program mutu, dan peran memuat kewajiban setiap karyawan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas masing-masing karyawan memahami dan berperan aktif dalam
dan kewajiban mereka untuk sehingga terjadi Pemahaman upaya perbaikan mutu dan
meningkatkan mutu dan kinerja peran masing-masing dalam 10 keselamatan pasien; Bukti sosialisasi
Puskesmas. peningkatan mutu kebijakan, program mutu, dan peran
karyawan dalam peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pembahasan dalam lokakarya Bukti pelaksanaan lokakarya mini
berperan aktif dalam peningkatan mini untuk mengidentifikasi pihak- untuk mengidentifikasi pihak terkait
mutu dan kinerja Puskesmas. pihak terkait dan peran dalam dan peran mereka dalam
peningkatan mutu dan kinerja 10 peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh Lokakarya dengan lintas sektor Bukti-bukti penjaringan ide baik
pihak-pihak terkait untuk dan pengguna pelayanan melalui lokakarya lintas sektor dan
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas, kader, tokoh masyarakat, loka karya lintas
Puskesmas ditindaklanjuti. masyarakat untuk menjaring ide- program, pertemuan—ertuemuan di
ide ataupun masukan untuk 10 tiap unit pelayanan, dan tindak
peningkatan mutu dan kinerja lanjutnya
puskesmas baik kinerja
manajerial, ukm dan ukp, dan
tindak lanjut terhadap ide-ide
peningkatan yang disampaikan.
Jumlah 0 30 0.00%
Pertemuan-pertemuan di tiap unit
pelayanan untuk menjaring ide-
ide perbaikan dan tindak
KEGIATAN YANG PERLU
lanjutnya APA YANG HARUS
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis Pengumpulan data indikator Bukti pelaksanaan pengumpulan
dan digunakan untuk meningkatkan mutu/kinerja baik manajerial, ukm data kinerja, analisis, dan tindak
kinerja Puskesmas. dan ukp lanjut
Analisis data kinerja dan tindak 10
lanjut terhadap hasil analisis data
kinerja
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Dibentuknya tim audit internal Rencana/program kerja tim audit
periodik terhadap upaya perbaikan Pelaksanaan audit internal internal yang disusun selama
mutu dan kinerja dalam upaya Pelatihan tim audit internal setahun dan periodik; SOP audit
mencapai sasaran-sasaran/indikator- 10 internal; Bukti pelaksanaan audit
indikator mutu dan kinerja yang internal
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil Laporan hasil audit internal
audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi 10
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Tindak lanjut terhadap temuan Bukti pelaksanaan rekomendasi
temuan dan rekomendasi dari hasil dan rekomendasi hasil audit terhadap hasil temuan dan
audit internal. internal oleh masing-masing unit rekomendasi audit internal; Laporan
pelayanan, penanggung jawab 10 tindak lanjut temuan audit internal
mutu, dan kepala puskesmas
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk Tindak lanjut jika terjadi masalah SOP rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari hasil yang tidak dapat diselesaikan menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi jika tidak dapat sendiri oleh puskesmas dalam rekomendasi audit internal; Bukti
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. bentuk melakukan rujukan ke rujukan ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kita 10 Kabupaten/Kota jika maslah tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk mendapat Kebijakan dan SOP pelaksanaan
mendapatkan asupan dari pengguna masukan dari pengguna dan lokakarya, SOP untuk mendapatkan
tentang kinerja Puskesmas. lintas sektor tentang mutu/kinerja asupan pengguna tentang kinerja
puskesmas, dan mekanisme lain Puskesmas; Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh asupan, 10 lokakarya untuk memperolah
misalnya melalui kotak saran, masukan pengguna dan lintas sektor
sms, call center, dsb tentang kinerja Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan Pelaksanaan survei maupun Bukti pelaksanaan survei atau
melalui forum-forum pemberdayaan forum-forum pemberdayaan kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa masyarakat 10 masyarakat
kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan analisis dan
forum-forum pemberdayaan terhadap asupan tindak lanjut terhadap asupan dari
masyarakat dianalisis dan 10 lintas sektor, masyarakat, dan
ditindaklanjuti. pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan Pengumpulan data indikator SK Kepala Dinas Kesehatan
kinerja yang dikumpulkan secara mutu/kinerja puskesmas Kabupaten/Kota tentang indikator
periodik untuk menilai peningkatan mutu dan kinerja puskesmas, SK
kinerja pelayanan. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM; Bukti
10 pelaksanaan pengumpulan data
indikator mutu/kinerja puskesmas
baik manajerial, ukm, dan ukp
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan Pelaksanaan perbaikan mutu dan Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
tersebut sebagai akibat adanya upaya kinerja.berdasarkan hasil analisis mutu/kinerja
perbaikan mutu dan kinerja capaian kinerja maupun masukan
penyelenggaraan pelayanan masyarakat, lintas sektor, 10
maupun pengguna
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 SOP tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif
10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan Tindak lanjut terhadap masalah Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk koreksi, dan terhadap hasil yang tidak sesuai;
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif terhadap Bukti dilaksanakannya upaya
tindakan korektif, dan tindakan masalah yang terjadi. preventif untuk mencegah timbulnya
preventif. Adanya upaya antisipatif untuk masalah yang diantisipasi
menganalisis kemungkinan
terjadinya masalah potensial
yang ditindak lanjuti dengan 10
tindakan preventif
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan rencana kaji Kebijakan, rencana dan SOP
dengan Penanggung jawab Upaya banding. kajibanding (kerangka acuan kaji
Puskesmas menyusun rencana kaji 10 banding)
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan instrumen kaji Instrumen kaji banding
dengan Penanggung jawab Upaya banding kinerja
Puskesmas dan pelaksana menyusun 10
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan Pelaksanaan kegiatan kaji Bukti pelaksanaan kajibanding
sesuai dengan rencana kaji banding. banding kinerja 10 kinerja
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Analisis hasil kaji banding Bukti analisis hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan. 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji Penyusunan rencana tindak Rencana tindak lanjut kaji banding
10
banding. lanjut kaji banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut kaji Bukti tindak lanjut kaji banding
kaji banding dalam bentuk perbaikan banding.
baik dalam pelayanan maupun dalam 10
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut pelaksanaan kegiatan kaji 10 terhadap pelaksanaan kegiatan kaji
dan manfaatnya. banding. banding
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Pelaksanaan identifikasi Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan
dan harapan masyarakat, kelompok kebutuhan masyarakat/ sasaran, harapan masyarakat/ sasaran terhadap
masyarakat, dan individu yang melalui SMD MMD, lokakarya kegiatan UKM; Bukti
merupakan sasaran kegiatan. dengan masyarakat/perwakilan pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/lintas sector 10 harapan masyarakat/sasaran terhadap
kegiatan UKM
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan Kerangka acuan, metode, instrumen

harapan masyarakat, kelompok analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
masyarakat, dan individu yang kegiatan UKM
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, 10
metode dan instrumen, cara analisis
yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan identifikasi

dianalisis sebagai masukan untuk 10 kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
penyusunan kegiatan. kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut Proses penyusunan rencana Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas kegiatan program berdasar hasil oleh kepala Puskesmas; Pedoman-
bersama dengan Penanggung jawab analisis kebutuhan dan pedoman pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas dengan mengacu sebagai acuan. UKMPuskesmas dari Kemenkes
pada pedoman dan hasil analisis
10
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Sosialisasi kegiatan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

dikomunikasikan kepada kelompok masyarakat maupun kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, kelompok masyarakat, individu sasaran 10 masyarakat, dan sasaran
maupun individu yang menjadi
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Komunikasi dan koordinasi Panduan/SOP koordinasi dan
dikomunikasikan dan Lintas program, lintas komunikasi lintas program dan lintas
dikoordinasikan kepada lintas sektor.untuk menyampaikan sektor; Pedoman penyelenggaraan UKM
program dan lintas sektor terkait kegiatan-kegiatan UKM dari Kemenkes Bukti-
sesuai dengan pedoman 10 bukti pelaksanaan koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan UKM komunikasi lintas program dan lintas
sektor
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM
disusun dalam rencana kegiatan 5 10
untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penyusunan kerangka acuan Kerangka acuan untuk memperoleh
Penanggung jawab UKM agar dapat memperoleh umpan umpan balik (asupan) pelaksanaan
Puskesmas menyusun kerangka balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM
acuan untuk memperoleh umpan program kegiatan UKM. 10
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Analisis dan tindak lanjut hasil Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
didokumentasikan dan dianalisis. identifikasi umpan balik. 10 analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Pembahasan umpan balik Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
umpan balik dari masyarakat program. pembahasan, tindak lanjut pembahasan
maupun sasaran oleh Kepala SOP PEMBAHASAN
Puskesmas, Penanggung jawab UMPAN BALIK
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas 10
program, dan jika diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Pemanfaatan hasil pembahasan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
perbaikan rencana dan/atau umpan balik untuk perbaikan program kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan. rencana dan/atau pelaksanaan 10
program kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
evaluasi terhadap perbaikan 10 perbaikan yang dilakukan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Identifikasi permasalahan dalam Dokumen eksternal: Regulasi yang
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksanaan, perubahan terkait dengan program, pedoman
Pelaksana mengidentifikasi regulasi, dsb. penyelenggaraan program dari
permasalahan dalam pelaksanaan Kemenkes., dsb; Hasil
kegiatan penyelenggaraan UKM identifikasi masalah, perubahan regulasi
Puskesmas, perubahan regulasi, 10
pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Lokakarya untuk membahas Hasil identifikasi peluang-peluang
jawab UKM Puskesmas, dan peluang inovatif untuk perbaikan perbaikan inovatif untuk mengatasi
Pelaksana melakukan identifikasi kegiatan UKM Puskesmas untuk masalah atau tidak tercapainya kinerja
peluang-peluang inovatif untuk mengatasi masalah, tidak MELALUI PROSES PDCA CATATAN YG
perbaikan pelaksanaan kegiatan tercapainya target kinerja, dan DIMAKSUD INOVASI ADALAH SEGALA
untuk mengatasi permasalahan menyesuaikan dengan BENTUK PERBAIKAN DALAM
tersebut maupun untuk perkembangan tehnologi, 10 MENGATASI MASALAH MELALUI
menyesuaikan dengan regulasi, maupun PROSES PDCA
perkembangan teknologi, regulasi, panduan/pedoman dari
maupun pedoman/acuan. pemerintah
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan Pelaksanaan pembahasan Bukti pembahasan melalui forum-forum
dibahas melalui forum-forum melalui forum-forum komunikasi. komunikasi dengan masyarakat, sasaran
komunikasi atau pertemuan kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
pembahasan dengan masyarakat, sektor
sasaran kegiatan, lintas program 10
dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan Pelaksanaan, evaluasi, dan Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,
kegiatan UKM Puskesmas tindak lanjut inovasi. dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
direncanakan, dilaksanakan, dan 10
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Pelaksanaan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
terhadap inovasi kegiatan program inovasi komunikasi sosialisasi
dikomunikasikan kepada lintas Penyampaian hasil pada lintas
program, lintas sektor terkait, dan program, lintas sector dan Dinas 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Kesehatan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
ditetapkan sesuai dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Monitoring pelaksanaan kegiatan Jadual pelaksanaan kegiatan dengan
oleh pelaksana yang kompeten. dan petugas yang bertanggung kejelasan petugas yang bertanggung
jawab dalam pelaksanaan jawab
10
kegiatan adalah tenaga yang
kompeten
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Informasi tentang jadwal Bukti pelaksanaan penyampaian jadual
diinformasikan kepada sasaran. kegiatan UKM Puskesmas 10 kegiatan
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Evaluasi ketepatan waktu Bukti evaluasi ketepatan waktu
dengan jadwal yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM 10 pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Evaluasi pelaksanaan kegiatan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan tiap-tiap UKM dan tindak 10
kegiatan. lanjutnya
Jumlah 0 50 0.00%
KEGIATAN YANG PERLU

KRITERIA 4.2.2. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN
DILAKUKAN
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Penyampaian Informasi ttg Bukti penyampaian informasi kepada
disampaikan kepada masyarakat, kegiatan UKM Puskesmas masyarakat, kelompok masyarakat dan
kelompok masyarakat, individu yang 10 sasaran kegiatan UKM
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Penyampaian Informasi tentang Bukti penyampaian informasi kepada
disampaikan kepada lintas program program kegiatan UKM kepada lintas program terkait
terkait. lintas program terkait. 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Penyampaian Informasi tentang Bukti penyamppaian informasi kepada
disampiakan kepada lintas sektor kegiatan UKM Puskesmas pada lintas sektor terkait
terkait. Lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian
kejelasan informasi yang informasi. informasi kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada sasaran, lintas 10 program, dan lintas sektor terkait
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut hasil evaluasi Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
evaluasi penyampaian informasi. terhadap penyampaian informasi 10 hasil evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Penanggung jawab dan Cara memastikan ketepatan Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
pelaksana kegiatan UKM waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Puskesmas memastikan waktu dan Puskesmas, kemudahan akses
tempat pelaksanaan kegiatan yang terhadap kegiatan UKM 10
mudah diakses oleh masyarakat. Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pemilihan Metode dan teknologi hasil evaluasi tentang metode dan
dengan metode dan teknologi yang dalam pelaksanaan kegiatan, teknologi dalam pelaksanaan program,
dikenal oleh masyarakat atau cara untuk mengetahui bahwa dan tindak lanjutnya
sasaran. metode dan teknologi yang
digunakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat. 10
Evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Sosialisasi alur dan tahapan Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dikomunikasi dengan jelas kepada pelaksanaan kegiatan UKM 10 dalam mengkomunikasikan alur dan
masyarakat. tahapan program kegiatan UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi terhadap akses. Hasil evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
evaluai akses masyarakat dan/atau evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan dalam 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan Penyampaian Informasi jika Dokumen bukti perubahan jadwal (jika
tempat pelaksanaan kegiatan UKM terjadi perubahan waktu dan memang terjadi perubahan jadwal)
termasuk jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan.
diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan 10
sasaran kegiatan UKM
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kesepakatan cara dan waktu SOP tentang penyusunan jadual dan
cara untuk menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan tempat pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan 10 mencerminkan kesepakatan bersama
dengan masyarakat dan/atau dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
sasaran. masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kesepakatan cara dan waktu SOP tentang penyusunan jadual dan
cara untuk menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan. tempat pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan 10 mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan lintas dengan lintas program dan lintas sektor
sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring
Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan: ketepatan waktu, ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran sasaran, dan tempat
dan sesuai dengan tempat yang 10
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Evaluasi pelaksanaan kegiatan Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas. ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
terhadap ketepatan waktu, 10 pelaksanaan
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana evaluasi akses 10
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Identifikasi Masalah dan Hasil identifikasi masalah dan hambatan
jawab UKM Puskesmas, dan hambatan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM.
pelaksana mengidentifikasi UKM
permasalahan dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis masalah dan hambatan Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
jawab UKM Puskesmas, dan hambatan, rencana tindak lanjut
Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan 10
hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Tindak lanjut terhadap hasil Rencana tindak lanjut perbaikan
Puskesmas dan Pelaksana analisis masalah dan hambatan terhadap masalah yang dianalisi
merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan 10
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Puskesmas dan Pelaksana perbaikan 10
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti dilaksanaakannya Evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana perbaikan terhadap tindak lanjut perbaikan
mengevaluasi keberhasilan tindak 10
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Media komunikasi yang digunakan untuk
media komunikasi untuk menangkap menangkap keluhan masyarakat atau
keluhan masyarakat/sasaran. 10 sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Media komunikasi yang digunakan untuk

media komunikasi untuk umpan balik terhadap keluhan
memberikan umpan balik terhadap 10 masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
keluhan yang disampaikan. ditetapkan dalam kebijakan kepala
puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan keluhan dan analisis Bukti analisis keluhan
jawab UKM Puskesmas dan keluhan
Pelaksana melakukan analisis 10
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Tindak lanjut terhadap keluhan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
jawab UKM Puskesmas, dan keluhan
Pelaksana melakukan tindak lanjut 10
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung Penyampaian umpan balik Bukti penyampaian informasi tentang
jawab UKM Puskesmas, dan kepada masyarakat dan tindak umpan balik dan tindak lanjut terhadap
pelaksana memberikan informasi lanjut terhadap keluhan. keluhan
umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut 10
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Pertemuan untuk menyusun dan SK Kepala Puskesmas tentang indikator
indikator dan target pencapaian menyepakati indicator kinerja dan target pencapaian kinerja UKM;
berdasarkan pedoman/acuan. UKM 10 Indikator dan target dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Pengumpulan data bedasarkan Hasil pengumpulan data berdasarkan
Puskesmas dan Pelaksana indikator yang ditetapkan. indikator yang ditetapkan
mengumpulkan data berdasarkan 10
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis capaian untuk tiap Hasil analisis pencapaian indikator
jawab UKM Puskesmas, dan indikator yang ditetapkan. pencapaian kegiatan UKM
Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator 10
yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
jawab UKM Puskesmas, dan analisis pencapaian indikator
Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya 10
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak
10
didokumentasikan. lanjut terhadap capaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 5
Total EP 530
CAPAIAN 0.94%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Puskesmas : SLAHUNG
Kab./Kota : PONOROGO
Tanggal : 21 Agustus 2017
Surveior : Mr Teguh, Mr Mujib, Ms Susi
Jumlah jam tindakan / Jumlah jam kerja
= Pola Ketenagaan
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK persyaratan kompetensi
persyaratan kompetensi Penanggung Penanggung jawab UKM Puskesmas;
jawab UKM Puskesmas sesuai Pedoman penyelenggaraan UKM
dengan pedoman penyelenggaraan Sudah ada Blum di Puskesmas
10 10 segera di ttd
UKM Puskesmas. tandatangani kapus
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung jawab UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada segera di buat
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan Analisis kompetensi terhadap Hasil analisis kompetensi
analisis kompetensi terhadap penanggungjawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas. puskesmas oleh kepala 10 10
puskesmas
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti Rencana peningkatan kompetensi

hasil analisis kompetensi tersebut belum di buat surat
untuk peningkatan kompetensi 5 10 permohan pelatihan ke segera dibuat
Penanggung jawab UKM Puskesmas. dinkes
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
maupun Pelaksana yang baru 10 10 orientasi
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program orientasi yang

kerangka acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
untuk Penanggung jawab maupun 10 10
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Kegiatan orientasi penanggung SOP pelaksanaan orientasi; bukti
Penanggung jawab dan Pelaksana jawab dan pelaksana yang baru pelaksanaan orientasi (laporan
yang baru ditugaskan dilaksanakan ditugaskan di sesuaikan dengan pelaksanaan orientasi)
5 10 belum sesuai
sesuai dengan kerangka acuan. kondisi di pkm
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut
evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan orientasi. tidak ada PJ terhadap pelaksanaan orientasi
kegiatan orientasi Penanggung jawab 10 10 Program/pelaksana yg
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
baru ditugaskan.
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan Rapat untuk merumuskan tujuan, Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
tata nilai dari tiap-tiap UKM sasaran dan tata nilai tiap UKM belum semua program Puskesmas yang dituangkan dalam
Puskesmas yang ditetapkan oleh 5 10 kerangka acuan program kegiatan UKM
membuat
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,
tersebut dikomunikasikan kepada tata nilai. sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program 5 10 notulen belum lengkap pelaksana, sasaran, lintas program, dan
dan lintas sektor terkait. lintas sektor (sosialisasi)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
penyampaian informasi yang diberikan penyampaian informasi. terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,
kepada sasaran, pelaksana, lintas dan tata nilai
program dan lintas sektor terkait untuk 5 10 RTL di teliti kembali
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Pembinaan oleh Penanggung Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan
Puskesmas melakukan pembinaan jawab. oleh penenggung jawab kepada
kepada pelaksana dalam 5 10 telusur belum lengkap pelaksana
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan Perencanaan, pelaksanaan Notulen pembinaan yang berisi:

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana. penjelasan tentang tujuan, tahapan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan 5 10 pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
kegiatan berdasarkan pedoman yang pelaksanaan kegiatan
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara Rapat untuk menyepakati jadwal Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadwal yang pembinaan jadwal pelaksanaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-waktu 5 10
tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Pertemuan / mini lokakarya untuk Bukti komunikasi dengan lintas program
Puskesmas mengkomunikasikan mengkomunikasikan tujuan, dan lintas sektor tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, tahapan, pelaksanaan kegiatan, tujuan,tahapan,jadwal pelaksanaan
penjadwalan kepada lintas program penjadwalan kepada lintas 5 10 kegiatan
dan lintas sektor terkait. program dan lintas sector terkait
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Rapat koordinasi pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
Puskesmas melakukan koordinasi lintas program dan lintas sector program dan lintas sektor
dalam pelaksanaan kegiatan kepada terkait 5 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program Pertemuan membahas peran Adanya bukti kesepakatan peran
dan lintas sektor terkait yang masing-masing lintas sektor masing-masing yang diidentifikasi dan
disepakati bersama dan sesuai 0 10 disepakati melalui lokakarya mini
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Evaluasi dan tindak lanjut Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
Puskesmas melakukan evaluasi dan pelaksanaan komunikasi dan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program lintas program dan lintas sektor
komunikasi dan koordinasi lintas 0 10
program dan lintas sektor.
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Identifikasi kemungkinan terjadinya Hasil identifikasi risiko terhadap
Puskesmas melakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan lingkungan dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya risiko masyarakat dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan UKM
belum semua program
terhadap lingkungan dan masyarakat kegiatan. 5 10
membuat
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Hasil analisis risiko

Puskesmas dan pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana 5 10
analisis risiko. melakukan analisis resiko
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Proses penyusunan rencana Rencana pencegahan dan minimalisasi
Puskesmas dan pelaksana pencegahan risiko. risiko
5 10
merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Rencana upaya pencegahan risiko dan
Puskesmas dan pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana minimalisasis risiko dengan bukti
upaya pencegahan dan minimalisasi menyusun Rencana upaya pelaksanaan
risiko. pencegahan risiko dan 0 10 belum di buat
minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi terhadap upaya
Puskesmas melakukan evaluasi Puskesmas dan pelaksana. pencegahan dan minimalisasi risiko
terhadap upaya pencegahan dan Melakukan evaluasi terhadap 0 10
minimalisasi risiko. upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung jawab UKM Bukti pelaporan dan tindak lanjut
diharapkan akibat risiko dalam Puskesmas melaporkan kepada
pelaksanaan kegiatan, dilakukan ka.puskesmas kalau ada Kejadian
minimalisasi akibat risiko, dan tidak diharapkan akibat risiko.
kejadian tersebut dilaporkan oleh 0 10
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 15 60 25.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan yang mewajibkan kewajiban Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab dan Pelaksana Puskesmas dan pelaksana untuk
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi peran serta masyarakat
peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri, 5 10
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Rapat penyusunan rencana Rencana, kerangka acuan, SOP
Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur belum sesusuai pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat. 5 10 dengan keadaan yang
pemberdayaan masyarakat. ada
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam Rapat linsek membahas survey SOP pelaksanaan SMD; Dokumentasi
survey mawas diri, perencanaan, mawas diri, perencanaan, belum sesusuai pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan, monitoring, dan 5 10 dengan keadaan yang
pelaksanaan UKM Puskesmas. evaluasi pelaksanaan UKM ada
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan komunikasi dengan SOP komunikasi dengan masyarakat
Puskesmas melakukan komunikasi masyarakat dan sasaran UKM belum sesusuai dan sasaran UKM Puskesmas
dengan masyarakat dan sasaran, Puskesmas. 5 10 dengan keadaan yang
melalui media komunikasi yang ada
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Bukti perencanaan dan pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang yang bersumber dari swadaya desa merencanakan UKM Puskesmas yang bersumber dari
bersumber dari swadaya masyarakat masyarakat serta kontribusi swasta membuat tps dan spal swadaya masyarakat/swasta
5 10
serta kontribusi swasta. tp bukti telusur belum
lengkap
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang Rapat penyusunan RUK yang RUK Puskesmas dengan kejelasan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. memuat kejelasan kegiatan tiap 5 10 kegiatan tiap UKM
UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas. 5 10 kegiatan tiap UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan RUK dan RPK
baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta, 5 10
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan tiap UKM

Puskesmas disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
dan Pelaksana.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Pelaksanaan kajian kebutuhan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan. masyarakat. 0 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan Pelaksanaan kajian kebutuhan Hasil kajian kebutuhan dan harapan
0 10
sasaran dilakukan sasaran. sasaran
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis pembahasan hasil kajian. Hasil analisis kajian kebutuhan dan
jawab membahas hasil kajian harapan masayarakat dan sasaran
kebutuhan masyarakat, dan hasil 0 10
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penyusunan RPK dengan RPK Puskesmas

jawab UKM Puskesmas membahas mempertimbangkan hasil kajian.
hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan 5 10 ada di admen
harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Rapat membahas jadwal kegiatan, Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah
dilaksanakan dengan memperhatikan disesuaikan dengan usulan sesuai dengan usulan
usulan masyarakat atau sasaran. masyarakat. 5 10 masyarakat/sasaran
Jumlah 10 50 20.00% .
0
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
Puskesmas melakukan monitoring 0 10
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Pelaksanaan monitoring. SOP monitoring, jadwal; Bukti

dengan prosedur yang jelas. 5 10 pelaksanaan monitoring
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Rapat Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil monitoring;
hasil monitoring oleh Kepala monitoring. bukti pembahasan, rekomendasi hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 pembahasan
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana Rapat untuk penyesuaian rencana Tindak lanjut hasil monitoring
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, kegiatan oleh Kepala Puskesmas, disesuaikan dalam perencanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Penanggung jawab UKM kegiatan; Hasil penyesuaian rencana
lintas program dan lintas sektor terkait Puskesmas, lintas program dan
berdasarkan hasil monitoring, dan jika lintas sektor terkait berdasarkan
ada perubahan yang perlu dilakukan hasil monitoring, dan jika ada 5 10
untuk menyesuaikan dengan perubahan yang perlu dilakukan
kebutuhan dan harapan masyarakat untuk menyesuaikan dengan
atau sasaran. kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan Pertemuan / rapat membahas SOP perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan perubahan rencana kegiatan. 5 10
berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil hanya 1 program Dokumentasi hasil monitoring

5 10
monitoring didokumentasikan. dilakukan monitoring
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana belum ada pembahasan
0 10
kegiatan didokumentasikan. pembahasan
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian tugas Penanggung
jawab UKM Puskesmas yang 10 10 jawab
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian tugas pelaksana

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan. 10 10 jawab dan kewenangan Isi dokumen
uraian tugas
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
dan tugas integrasi. 10 10 tugas intregrasi Isi dokumen uraian
tugas
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan Pelaksanaan sosialisasi uraian Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
5 10 notulen belum lengkap
kepada pengemban tugas tugas kepada petugas tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas.
didistribusikan kepada pengemban 10 10
tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan Pelaksanaan sosialisasi uraian Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan
kepada lintas program terkait. tugas kepada lintas program terkait 5 10 notulen belum lengkap tugas pada lintas program
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Monitoring pelaksanaan uraian Hasil monitoring pelaksanaan uraian
monitoring terhadap Penanggung tugas oleh Kepala Puskesmas. tugas
jawab UKM Puskesmas dalam chek list monitoring
5 10
melaksanakan tugas berdasarkan belum di isi semua
uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan uraian Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan monitoring tugas oleh Penanggung jawab
terhadap pelaksana dalam UKM Puskesmas bukti telusur
5 10
melaksanakan tugas berdasarkan belumlengkap
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Kepala Puskesmas melakukan Bukti tindak lanjut
pelaksanaan uraian tugas oleh tindak lanjut terhadap hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring.
Kepala Puskesmas melakukan tindak 0 10 belum di tindak lanjuti
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut
pelaksanaan uraian tugas oleh uraian tugas.
pelaksana, Penanggung jawab UKM
0 10 belum di tindak lanjuti
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang terhadap uraian tugas 10 10 belum di tandatangani ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. uraian tugas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Pelaksanaan tinjauan ulang Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
uraian sesuai dengan waktu yang terhadap uraian tugas Hasil tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung jawab dan 0 10
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Proses dan Pelaksanaan revisi Uraian tugas yang direvisi
dilakukan perubahan terhadap uraian uraian tugas.
tugas, maka dilakukan revisi terhadap 0 10
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Ketetapan hasil revisi uraian tugas

oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung jawab UKM 0 10
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Melakukan Identifikasi pihak terkait Pedoman penyelenggaraan UKM
dengan Penanggung jawab UKM dalam UKM Puskesmas. Puskesmas; Hasil identifikasi pihak
Puskesmas mengidentifikasi pihak- terkait dan peran masing-masing
pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk berperan 5 10
serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Melakukan Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk tiap
Puskesmas bersama dengan lintas program. program Puskesmas
program mengidentifikasi peran 5 10
masing-masing lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Melakukan Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk tiap
Puskesmas bersama dengan lintas sector dalam pertemuan program Puskesmas
sektor mengidentifikasi peran masing- lokakakrya mini 5 10
masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat

sektor didokumentasikan dalam 5 10 peran lintas program dan lintas sektor
kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan Pertemuan lintas program dan Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
lintas sektor dilakukan melalui lintas sector sebagai upaya untuk program dan lintas sektor
pertemuan lintas program dan melakukan komunikasi dan 5 10
pertemuan lintas sektor. koordinasi
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SOP
kebijakan dan prosedur komunikasi 5 10 belum di tandatangani tentang mekanisme komunikasi dan
dan koordinasi program. koordinasi program
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Melakukan komunikasi lintas Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
Puskesmas melakukan komunikasi program dan lintas sektor. program dan lintas sektor
kepada pelaksana, lintas program 5 10
terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Melaksanakan koordinasi antara Bukti pelaksanaan koordinasi
Puskesmas dan pelaksana melakukan Penanggung jawab UKM
koordinasi untuk tiap kegiatan dalam Puskesmas, pelaksana program,
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program, lintas sektor.
lintas program terkait, lintas sektor 5 10
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Melakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
Puskesmas melakukan evaluasi pelaksanaan koordinasi lintas dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan koordinasi program dan lintas sektor. 0 10 koordinasi lintas program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
peraturan, kebijakan, dan prosedur peraturan kebijakan dan prosedur-
yang menjadi acuan pengelolaan dan 5 10 proseduryang digunakan sebagai acuan
pelaksanaan UKM Puskesmas. dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian dokumen

format-format dokumen yang 5 10 Kebijakan dan SOP
digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian dokumen eksternal;

pedoman-pedoman yang menjadi Bukti pelaksanaan pengendalian
acuan dikendalikan sebagai dokumen 5 10 dokumen eskternal
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang 5

merupakan hasil pelaksanaan
0 10
kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Melakukan Monitoring pengelolaan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan monitoring kesesuaian dan pelaksanaan UKM Puskesmas monitoring pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM sesuai kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap peraturan, dan prosedur. monitoring pengelolaan dan
pedoman, kerangka acuan, rencana 0 10 belum di buat pelaksanaan UKM Puskesmas
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring, jadwal dan

0 10 belum di buat
prosedur monitoring. pelaksanaan monitoring
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memahami kebijakan dan 0 10
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring. Hasil monitoring

Puskesmas melaksanakan monitoring belum di lakukan
sesuai dengan ketentuan yang 0 10
monitoring
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Evaluasi terhadap kebijakan dan Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
0 10
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring. prosedur monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja UKM
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja

0 10
prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Sosialisasi kebijakan dan prosedur
Puskesmas memahami kebijakan dan evaluasi kinerja kepada
0 10
prosedur evaluasi kinerja. penanggung jawab UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan evaluasi kinerja. SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
Puskesmas melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik sesuai dengan 0 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

terhadap UKM Puskesmas tersebut prosedur evaluasi UKM Puskesmas SK
dievaluasi setiap tahun. 0 10 dan sop dievaluasi 1 thun skali
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Pelaksanaan monitoring SOP monitoring kesesuaian proses
Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksanaan program kegiatan UKM.
melakukan monitoring sesuai dengan 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Hasil monitoring, rencana tindak lanjut

untuk perbaikan dalam pengelolaan dan bukti tindak lanjut hasil monitoring;
dan pelaksanaan kegiatan. 5 10 hanya program kesling Hasil dan tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan

0 10
perbaikan didokumentasikan. tindak lanjut
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Pertemuan pengarahan kepada Bukti pelaksanaan pengarahan kepada
Puskesmas memberikan arahan pelaksana untuk pelaksanaan pelaksana
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. 0 10 belum dilaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Melakukan Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian

Puskesmas melakukan kajian secara kinerja.
periodik terhadap pencapaian kinerja. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Membuar rencana Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas bersama pelaksana hasil penilaian kinerja.
0 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan dilaporkan 0 10 pelaksanaan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk Pertemuan membahas hasil Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
membahas hasil penilaian kinerja penilaian kinerja kinerja
0 10
bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Melakukan Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan penilaian kinerja sesuai 10 10
dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian pertemuan membahas penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun. kinerja. 10 10 kinerja;paling sedikit dua kali setahun
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Melaporkan hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan ke dinas kesehatan 10 10 Kesehatan Kabupaten/Kota
dilaporkan.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban sasaran
hak dan kewajiban sasaran sesuai 10 10
dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Sosialisasi hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
dikomunikasikan kepada sasaran, sasaran sasaran
pelaksana, lintas program dan lintas 10 10
sektor terkait.
Jumlah 20 20 100.00% 5

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan Pertemuan yang membahas SK aturan, tata nilai, budaya dalam
aturan, tata nilai dan budaya dalam Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
pelaksanaan UKM Puskesmas yang pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam
disepakati bersama dengan 10 10 peraturan internal yang ada pada Bab
Penanggung jawab UKM Puskesmas 2.4.2
dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Sosialisasi aturan, tata nilai /

Puskesmas dan Pelaksana budaya dalam penyelenggaraan 10 10
memahami aturan tersebut. UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan

Puskesmas dan Pelaksana budaya dalam penyelenggaraan
melaksanakan aturan tersebut. UKM Puskesmas. Monitoring dan
10 10
evaluasi terhadap pelaksanaan
aturan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Tindak lanjut jika pelaksanaan Bukti tindak lanjut
Puskesmas melakukan tindak lanjut tidak sesuai dengan aturan, tata
jika pelaksana melakukan tindakan nilai, dan budaya. 0 10
yang tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 425

Total EP 1010
CAPAIAN 42.08%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Pertemuan penggalangan Bukti adanya pernyataan komitmen
Puskesmas, Penanggung jawab komitmen untuk meningkatkan bersama untuk meningkatkan kinerja; bukti-
UKM Puskesmas dan Pelaksana mutu dan kinerja pelayanan bukti proses pertemuan, penggalangan
untuk meningkatkan kinerja (baik manajerial, UKM, maupun komitmen, bukti-bukti upaya peningkatan
pengelolaan dan pelaksanaan UKP). Komitmen ditunjukkan kinerja melalui diterapkannya PDCA dalam
kegiatan UKM Puskesmas juga dengan adanya kegiatan kegiatan UKM
secara berkesinambungan. pertemuan-pertemuan untuk 10
membahas kinerja dan upaya
untuk memperbaikinya dengan
mengikuti siklus PDCA untuk
masing-masing program UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas Kebijakan mutu Puskesmas dan

menetapkan kebijakan Keselamatan Pasien, memuat didalamnya
peningkatan kinerja dalam kebijakan tentang peningkatan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan 10 dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas Pada saat pertemuan SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
menetapkan tata nilai dalam penggalangan komitmen pada dalam pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan tkPKM agar juga disepakati tata kegiatan pelayanan puskesmas
kegiatan. nilai dlm pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan baik 10
manajerial, UKM maupun UKP
sbg tata nilai yang dibudayakan
di PKMdlm pelayanan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Sosialisasi tentang kebijakan Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi
Puskesmas dan Pelaksana mutu puskesmas dan kebijakan mutu puskesmas dan
memahami upaya perbaikan keselamatan pasien dan tata keselamatan pasien dan tata nilai
kinerja dan tata nilai yang berlaku nilai 10
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Pertemuan enyusunan rencana Rencana program mutu puskesmas dan
Puskesmas menyusun rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien, yang didalamnya
perbaikan kinerja yang keselamatan pasien, yang di memuat rencana perbaikan mutu/kinerja
merupakan bagian terintegrasi dalamnya juga memuat rencana 10 UKM; Rekaman kegiatan pertemuan
dari perencanaan mutu perbaikan mutu/kinerja masing- penyusunan rencana program mutu
Puskesmas. masing UKM puskesmas dan keselamatan pasien
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Pertemuan pada masing- Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM
Puskesmas memberikan peluang masing penanggung jawab dan untuk menyelesaikan masalah melalui siklus
inovasi kepada pelaksana, lintas pelaksana masing-masing PDCA
program, dan lintas sektor terkait program UKM untuk
untuk perbaikan kinerja membahsan masalah, analisis, 10
pengelolaan dan pelaksanaan rencana perbaikan dan tindak
UKM Puskesmas. lanjut melalui siklus PDCA,
dengan memperhatikan
masukan dari pihak terkait
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Pertemuan untuk pembahasan Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
Puskesmas bersama pelaksana kinerja UKM dan tindak upaya perbaikan
melakukan pertemuan lanjutnya
membahas kinerja dan upaya 10
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan Pelaksanaan penilaian kinerja SK Kepala Puskesmas tentang indikator
berdasarkan indikator-indikator dengan menggunakan yang digunakan untuk penilaian kinerja
kinerja yang ditetapkan untuk indicator-indikator yang UKM, dan acuan yang digunakan.
masing-masing UKM Puskesmas ditetapkan dalam kebijakan Kebijakan ini dapat disatukan dalam satu
mengacu kepada Standar kebijakan tentang indicator kinerja
Pelayanan Minimal 10 pelayanan puskesmas yang meliputi kinerja
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan manajerial, kinerja UKM, dan kinerja UKP;
Dinas Kesehatan Bukti pengumpulan Indikator penilaian
Kabupaten/Kota. kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Komitmen untuk meningkatkan Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing
Puskesmas dan Pelaksana kinerja ditunjukkan dengan program UKM untuk membahas capaian
menunjukkan komitmen untuk pelaksanaan siklus PDCA di 10 kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya
meningkatkan kinerja secara semua program UKM melalui siklus PDCA
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Penyusunan rencana perbaikan Rencana perbaikan kinerja berdasarkan
Puskesmas bersama dengan berdasarkan hasil monitoring hasil monitoring/evaluasi kinerja untuk
Pelaksana menyusun rencana dan penilaian kinerja masing-masing program UKM
perbaikan kinerja berdasarkan 10
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan perbaikan kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk
Puskesmas bersama dengan untuk masing-masing program masing-masing program UKM
pelaksana melakukan perbaikan UKM 10
kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas program Pertemuan minilokakarya lintas Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring
dan lintas sektor terkait dalam program dan minilokakarya dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
pertemuan monitoring dan lintas sector untuk membahas program dan lintas terkait
evaluasi kinerja. capaian kinerja puskesmas
(periode diserahkan kepada 10
puskesmas masing-masing).
EP 2 2. Lintas program dan lintas Pertemuan minilokakarya Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program
sektor terkait memberikan saran- monitoring dan evluasi kineraj dan lintas sector yang ditunjukkan dari
saran inovatif untuk perbaikan untuk memperoleh masukan notulen pertemuan lokakarya mini atau
kinerja. dari lintas program atau lintas 10 forum lain untuk menggalang masukan dari
sector atau forum-forum lintas program atau lintas sector
komunikasi lain (misalnya sms,
whatsapp, kotak saran, dsb)
EP 3 3. Lintas program dan lintas Keterlibatan lintas program Bukti keterlibatan dalam penyusunan
sektor terkait berperan aktif maupun lintas sector berbentuk rencana perbaikan kinerja
dalam penyusunan rencana partisipasi dalam pertemuan
perbaikan kinerja. monitoring dan evaluasi 10
sekaligus menyusun rencana
tindak lanjut untuk perbaikan
EP 4 4. Lintas program dan lintas Keterlibatan lintas program dan Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
sektor terkait berperan aktif lintas sector sesuai dengan perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan perbaikan peran lintas sector dan lintas UKM
kinerja. program yang telah diidentifikasi
(pada standar administrasi dan 10
manajemen), dan hasil
kesepakatan pada waktu
penyusunan rencana perbaikan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk Survei untuk memperoleh Panduan dan instrumen survei; Bukti
memperoleh masukan dari tokoh masukan dari tokoh pelaksanaan survei untuk memperoleh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, lembaga swadaya masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat dan/atau sasaran 10 dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan dalam upaya untuk perbaikan
kinerja. kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama Pertemuan bersama dengan Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
dengan tokoh masyarakat, tokoh masyarakat, lembaga masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM
lembaga swadaya masyarakat swadaya masyarakat, kader, untuk memperoleh masukan
dan/atau sasaran untuk dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan memberikan masukan
kinerja. perbaikan kinerja. (pertemuan
ini tidak dilakukan sendiri-
sendiri, tetapi sebaikan 10
dilakukan untuk memperoleh
masukan untuk semua
pelayanan yang disediakan
puskesmas baik UKM maupun
UKP
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh Pertemuan monitoring dan Bukti keterlibatan dalam penyusunan
masyarakat, lembaga swadaya evaluasi lintas program dan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of
masyarakat dan/atau sasaran lintas sector agar juga dihadiri action) perbaikan program kegiatan UKM
dalam perencanaan perbaikan oleh perwakilan tokoh
kinerja. masyarakat, kader, LSM
dan/atau sasaran, yang
sekaligus menyusun rencana
perbaikan (pada periode yang 10
mana dari pertemuan tersebut
yang mengundang tokoh
masyarakat, LSM, sasaran,
ditentukan oleh Puskesmas,
tidak harus setiap pertemuan
menghadirkan mereka)
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh Dalam pelaksanaan perbaikan Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya melibatkan tokoh masyarakat, perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran LSM dan sasaran, sesuai peran
dalam pelaksanaan kegiatan masing-masing 10
perbaikan kinerja.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas, SOP
menetapkan kebijakan dan pendokumentasian kegiatan perbaikan
prosedur pendokumentasian 10 kinerja
kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

didokumentasikan sesuai 10
prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja Sosialisasi kegiatan perbaikan Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada kinerja pada pelaksana lintas kepada pelaksana, lintas program dan
pelaksana, lintas program dan program, lintas sektor. 10 lintas sektor
lintas sektor terkait.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Perenanaan kajibanding Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
dengan Penanggung jawab UKM (rencana kajibanding kinerja Puskesmas
Puskesmas menyusun rencana sebaiknya sudah dibahas pada
kaji banding. waktu minilokakarya
penyusunan RPK, kapan dan
bagaiamana kegiatan
kajibanding dengan puskesmas 10
lain akan dilaksnakan
(kajibanding tidak harus
dilakukan dengan mengunjungi
puskesmas lain, meskipun jika
dilaksanakan dengan
mengunjungi puskesmas lain
juga diperbolehkan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan rencana Instrumen kaji banding (misalnya form
dengan Penanggung jawab UKM kajibanding. perbandingan kinerja antar puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana 10 yang disusun bersama dengan beberapa
menyusun instrumen kaji puskesmas mitra kajibanding)
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan kegiatan kaji Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja
Puskesmas bersama dengan banding. dengan puskesmas lain.
Pelaksana melakukan kegiatan 10
kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Pertemuan pembahasan hasil Rencana perbaikan pelaksanaan program
Puskesmas bersama dengan kajibanding kinerja dengan kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
Pelaksana mengidentifikasi puskesmas lain untuk meng
peluang perbaikan berdasarkan identifikasi peluang perbaikan, 10
hasil kaji banding yang dan proses perencanaan
dituangkan dalam rencana perbaikan.
perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan perbaikan kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan berdasarkan hasil kaji banding berdasarkan hasil kajibanding
Pelaksana melakukan perbaikan 10
kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Evaluasi kegiatan kaji banding Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Puskesmas melakukan evaluasi 10
kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
Puskesmas melakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
terhadap perbaikan kinerja kegiatan kaji banding. 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
10 sampai dengan pemulangan dan rujukan);
SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran

10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP pendaftaran pada Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas,
mengikuti prosedur tersebut. petugas, Monitoring dan evaluasi Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan prosedur pendaftaran 10 prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Sosialisasi prosedur pendaftaran Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien.
mengikuti alur yang ditetapkan. pada pasien. Penyediaan media Penyediaan media informasi pendaftaran;
informasi pendaftaran 10 Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb;
Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Survei pelanggan atau mekanisme Survei pelanggan atau mekanisme lain
pelanggan puas terhadap proses lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk
pendaftaran. untuk mengetahui kepuasan mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei
pelanggan, hasil survei pelanggan 10 pelanggan; Panduan/prosedur survey
pelanggan; Hasil-hasil survey
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Pertemuan pembahasan terhadap Pertemuan pembahasan terhadap hasil
pelanggan tidak puas hasil survey dan complain pelanggan survey dan complain pelanggan dan
dan pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut; Bukti pelaksanaan
10 pertemuan pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan ; Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin Pelaksanaan pendaftaran dengan Pelaksanaan pendaftaran dengan

di tempat pendaftaran. memperhatikan ketepatan identitas memperhatikan ketepatan identitas pasien.
pasien. Identifikasi di tempat Identifikasi di tempat pendaftaran minimal
pendaftaran minimal dengan dengan identifikasi verbal, dengan
identifikasi verbal, dengan 10 menggunakan dua cara identifikasi yang
menggunakan dua cara identifikasi relative tidak berubah; SOP identifikasi pasien
yang relative tidak berubah
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Evaluasi ttg penyampaian informasi Evaluasi ttg penyampaian informasi
informasi pendaftaran memperoleh pendaftaran kepada pasien (evaluasi pendaftaran kepada pasien (evaluasi dapat
informasi sesuai dengan yang dapat dilakukan melalui survey) 10 dilakukan melalui survey); Hasil evaluasi
dibutuhkan terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh (Masukkan juga dalam survey: (Masukkan juga dalam survey: pendapat
informasi lain tentang sarana pendapat pelanggan dalam hal pelanggan dalam hal memperoleh informasi
pelayanan, antara lain tarif, jenis memperoleh informasi lain jika lain jika dibutuhkan); SOP penyampaian
pelayanan, rujukan, ketersediaan dibutuhkan) informas; Brosur, leaflet, poster, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas informasi tentang sarana pelayanan, antara
perawatan/rawat inap dan informasi 10 lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
lain yang dibutuhkan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Proses pemberian informasi di Proses pemberian informasi di tempat
sesuai yang dibutuhkan ketika tempat pendaftaran. Evauasi pendaftaran. Evauasi terhadap tanggapan
meminta informasi kepada petugas terhadap tanggapan petugas akan petugas akan permintaan infromasi; Logbook
permintaan infromasi (catatan) tanggapan petugas ketika diminta
10 informasi oleh pelanggan ; Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan informasi tentang fasilitas

kerjasama dengan fasilitas rujukan 10 rujukan, MOU dengan tempat rujukan
lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan 10 kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
lain
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan
selama proses pendaftaran dengan pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU
cara dan bahasa yang dipahami oleh 10 No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No.
pasien dan/keluarga 44/2009 tentang Rumah Sakit
EP 2 2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan kewajiban pasien Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada
pasien/keluarga diperhatikan oleh pada karyawan. Pelaksanaan karyawan. Pelaksanaan penyampaian
petugas selama proses pendaftaran penyampaian informasi tentang hak 10 informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
dan kewajiban pasien Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 3 3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan kewajban pasien. Sosialisasi hak dan kewajban pasien.
pasien/keluarga dan petugas Penyampaian hak dan kewajiban Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada
memahami hak dan kewajiban pasien pada saat pasien mendaftar saat pasien mendaftar; SOP penyampaian
masing-masing 10 hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas, pola

petugas yang terlatih dengan ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
memperhatikan hak-hak pasien/ 10 persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
keluarga pasien pelatihan yang diikuti
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

10
bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan Proses pendaftaran pasien dilakukan Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan
efisien, ramah, dan responsif dengan ramah, responsive, efisien ramah, responsive, efisien
10
terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Pelaksanaan koordinasi antar unit Pelaksanaan koordinasi antar unit; SOP
petugas di ruang pendaftaran koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar 10 dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP
pasien/ keluarga pasien memperoleh rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan kewajiban pasien Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
memenuhi hak dan kewajiban baik kepada pasien (misal brosur, kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
pasien/keluarga, dan petugas dalam leaflet, poster) maupun karyawan maupun karyawan (misal melalui rapat); Bukti
proses pemberian pelayanan di (misal melalui rapat) 10 sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
Puskesmas kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat)
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur Sosialisasi SOP alur pelayanan Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien.
pelayanan klinis yang dipahami oleh pasien. Evaluasi pemahaman Evaluasi pemahaman petugas tentang alur
petugas petugas tentang alur pelayanan pelayanan; SOP alur pelayanan pasien; Bukti
10 sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Pemberian informasi kepada Pemberian informasi kepada pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham pasien/keluarga tentang tentang tahapan/proseudr pelayanan klinis;
terhadap tahapan dan prosedur tahapan/proseudr pelayanan klinis 10 SOP alur pelayanan pasien
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
Puskesmas berserta jadwal 10 jadwal pelayanan
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Kerjasama dengan fasilitas Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain
sarana kesehatan lain untuk kesehatan lain untuk rujukan klinis, untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
menjamin kelangsungan pelayanan rujukan diganostik, rujuakn rujuakn konsultatif); Perjanjian kerja sama
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif) dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10 rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif;
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan
klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan
yang bekerjasama
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pertemuan untuk membahas Pertemuan untuk membahas hambatan
mengidentifikasi hambatan bahasa, hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
budaya, kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan penghalang yang yang sering terjadi dalam pelayanan dan
yang paling sering terjadi pada sering terjadi dalam pelayanan dan 10 tindak lanjutnya; Bukti pelaksanaan
masyarakat yang dilayani tindak lanjutnya pertemuan dan hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Pertemuan untuk membahas Pertemuan untuk membahas hambatan
mengatasi atau membatasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
hambatan pada waktu pasien kebiasaan, dan penghalang yang yang sering terjadi dalam pelayanan dan
membutuhkan pelayanan di sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya; Bukti pelaksanaan
Puskesmas. tindak lanjutnya pertemuan dan hasil identifikasi hambatan
10 bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain; Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan
EP 3 3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk mengatasi Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika
dilaksanakan. jika hambatan dalam pelayanan hambatan dalam pelayanan; Bukti adanya
pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
10 jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal klinis (screening)
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga 10
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Evaluasi kinerja dan kompetensi Evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis
tenaga yang kompeten untuk tenaga klinis yang bekerja di yang bekerja di puskesmas; Persyaratan
melakukan kajian puskesmas kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
10 ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis; Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian
tenaga yang ada dengan persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis Monitoring kepatuhan pada SOP Monitoring kepatuhan pada SOP klinis/standar
mengacu pada standar profesi dan klinis/standar asuhan asuhan; SOP pelayanan medis, SOP asuhan
standar asuhan 10 keperawatan; Hasil monitoring kepatuhan
pada SOP Klinis/standar asuhan klinis
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Pelaksanaan pelayanan tidak Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan
menjamin tidak terjadi pengulangan melakukan pengulangan- pengulangan-pengulangan yang tidak perlu
yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu (Dapat (Dapat juga dilakukan audit rekam medis oleh
juga dilakukan audit rekam medis puskesmas untuk menganalisis adanya
oleh puskesmas untuk menganalisis pengulangan yang tidak perlu, dan jika ada
adanya pengulangan yang tidak dilakukan tindak lanjut); Dalam kebijakan
perlu, dan jika ada dilakukan tindak pelayanan klinis agar tercantum keharusan
lanjut) praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian
10 terapi. SOP pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak perlu;
Catatan rekam medis menunjukkan tidak
adanya pengulangan yang tidak perlu. (bukti
evaluasi/audit rekam medis untuk
menganalisis adanya pengulangan yang tidak
perlu)
Jumlah 0 40 0.00%

Pertemuan kesepakatan praktisi klinis Pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter,
(dokter, perawat, bidan, praktisi perawat, bidan, praktisi kesehatan lain) untuk
1. Dilakukan identifikasi informasi kesehatan lain) untuk menyusun form menyusun form rekam medis (menyepakati
apa saja yang dibutuhkan dalam rekam medis (menyepakati informasi informasi apa yang perlu dituliskan dalam
EP 1 apa yang perlu dituliskan dalam 10 rekam medis); Bukti pelaksanaan pertemuan
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis rekam medis) dan kesepakatan isi rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi Isi rekam medis meliputi informasi untuk

informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian
EP 2 10 profesi kesehatan lain
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Proses koordinasi dan komunikasi Proses koordinasi dan komunikasi dalam
dalam pelayanan klinis baik pada pelayanan klinis baik pada waktu transfer
waktu transfer maupun pergantian maupun pergantian shift, maupun pelaporan
shift, maupun pelaporan kasus dan kasus dan instruksi tindakan sesuai dengan
instruksi tindakan sesuai dengan SOP, demikian juga koordinasi pada kasus
3. Dilakukan koordinasi dengan SOP, demikian juga koordinasi pada yang memerlukan penanganan terintegrasi;
petugas kesehatan yang lain untuk kasus yang memerlukan penanganan SOP kajian awal yang memuat informasi apa
EP 3 menjamin perolehan dan terintegrasi 10 saja yang harus diperoleh selama proses
pemanfaatan informasi tersebut pengkajian; Koordinasi dan komunikasi dalam
secara tepat waktu pelayanan tercatat dalam rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada pelayanan Melaksanakan triase pada pelayanan gawat
Puskesmas melaksanakan proses gawat darurat darurat; Pedoman/SOP Triase
triase untuk memprioritaskan pasien 10
dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas IGD Pelatihan triase untuk petugas IGD (dokter
menggunakan kriteria ini. (dokter dan perawat yang melayani dan perawat yang melayani mempunyai
mempunyai kompetensi yang kompetensi yang dipersyaratkan untuk
dipersyaratkan untuk melayani di unit 10 melayani di unit gawat darurat; Bukti
gawat darurat pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang melayanai di gawat
darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar Prioritas pasien dilakukans esuai Prioritas pasien dilakukans esuai dengan
10
urgensi kebutuhan. dengan triase triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan Pelaksanaan stabilisasi pasien Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai sebelum dirujuk. Proses komunikasi dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan
kemampuan Puskesmas sebelum ke fasilitas rujukan yang menjadi yang menjadi tujuan rujukan; SOP rujukan
dirujuk ke pelayanan yang tujuan rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
mempunyai kemampuan lebih tinggi stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat
10 rujukan untuk menerima rujukan); Bukti
resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan kajian oleh tenaga Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang
kesehatan yang profesional dan profesional sesuai persyaratan melakukan kajian pasien; Pola ketenagaan,
kompeten dan kondisi ketenagaan yang memberikan
10 pelayanan klinis; Kelengkapan tanda
tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan
pada rekam medis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan
profesi yang profesional untuk pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
melakukan kajian jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim
penanganan secara tim kesehatan antar profesi” ; SOP penangan
kasus yang membutuhkan penanganan
10 secara tim antar profesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care); Bukti rekam medis
pada kasus yang ditangani antar profesi
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang klinis

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai 10
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Pelatihan bagi petugas agar dapat Pelatihan bagi petugas agar dapat diberi
telah mengikuti pelatihan yang diberi delegasi wewenang, sesuai delegasi wewenang, sesuai dengan
memadai, apabila tidak tersedia dengan persyaratan pelatihan yang persyaratan pelatihan yang harus diikuti;
tenaga kesehatan profesional yang harus diikuti Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
memenuhi persyaratan 10 pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi;
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Evaluasi kelengkapan peralatan Evaluasi kelengkapan peralatan dibandingkan
pemeriksaan yang memadai untuk dibandingkan dengan standar dengan standar; Daftar inventaris peralatan
melakukan pengkajian awal pasien klinis di Dokumen eksternal: Standar
secara paripurna 10 peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas;
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap Pelaksanaan pemeliharaan peralatan SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan di tempat pelayanan dan kalibrasi sesuai SOP dan jadwal peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat; Jadual pemeliharaan,
10 jadual kalibrasi; Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan Pelaksanaan pemeliharaan sarana SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
yang digunakan menjamin (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang
keamanan pasien dan petugas sterilisasi sesuai dengan SOP; perlu disterilkan; Kebijakan pemeliharaan
Pengecekan kuman pada alat yang sarana dan peralatan, dan kebijakan
telah disterilisasi. Tidak menjamin keamanan peralatan yang
menggunakan ulang peralatan digunakan termasuk tidak boleh
disposable. Monitoring tidak 10 menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
terjadinya reuse peralatan disposable; Bukti pelaksanaan pemeliharaan
dispossable sarana, dan peralatan; Bukti pengecekan
peralatan yang telah disterilisasi; Bukti
monitoring penggunaan peralatan disposable
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
yang jelas untuk menyusun rencana penyusunan rencana layanan; SOP
layanan medis dan rencana layanan penyusunan rencana layanan medis; SOP
terpadu jika diperlukan penanganan 10 penyusunan rencana layanan terpadu jika
secara tim. diperlukan penanganan secara tim
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Sosialisasi tentang kebijakan Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis,
pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis, dan prosedur dan prosedur penyusunan rencana layanan
kebijakan dan prosedur tersebut penyusunan rencana layanan medis, medis, dan layanan terpadu; Bukti
serta menerapkan dalam dan layanan terpadu 10 pelaksanaan sosialisasi
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Pelaksanaan evaluasi layanan klinis Pelaksanaan evaluasi layanan klinis (audit
pelaksanaan rencana terapi (audit klinis) klinis); SOP audit klinis; Bukti evaluasi
dan/atau rencana asuhan dengan 10 kesesuaian layanan klinis dengan rencana
kebijakan dan prosedur terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Pelaksanaan tindak lanjut hasil Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit
ketidaksesuaian antara rencana evaluasi/audit klinis klinis; Bukti tindak lanjut terhadap hasil
10
layanan dengan kebijakan dan evaluasi/audit klinis
prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi terhadap pelaksanaan dan Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis tindak lanjut evaluasi/audit klinis; Bukti
10
evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim Proses penyusunan rencana layanan: Proses penyusunan rencana layanan: apakah
kesehatan melibatkan pasien dalam apakah melibatkan pasien, melibatkan pasien, menjelaskan, menerima
menyusun rencana layanan menjelaskan, menerima reaksi 10 reaksi pasien, memutuskan bersama pasien
pasien, memutuskan bersama pasien
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk Penyusunan rencana layanan untuk Penyusunan rencana layanan untuk semua
setiap pasien dengan kejelasan semua pasien (Pelaksanaan SOAP) pasien (Pelaksanaan SOAP); Bukti SOAP
tujuan yang ingin dicapai 10 pada rekam medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Proses penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat
tersebut mempertimbangkan mempertimbangkan kebutuhan bagaimana proses penyusunan rencana
kebutuhan biologis, psikologis, biologis, psikologis, sosial, spiritual layanan dilakukan dengan
sosial, spiritual dan tata nilai budaya dan tata nilai budaya pasien mempertimbangkan kebutuhan biologis,
pasien psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
10 budaya pasien; Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien; Bukti kajian
kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

pasien/keluarga pasien kewajiban pasien yang di dalamnya memuat
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ 10 hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
profesi kesehatan dimungkinkan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan klinis dilakukan SOP layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil yang secara paripurna dan terpadu untuk
diinginkan oleh tenaga kesehatan kasus yang perlu penanganan tim 10
dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu sesuai Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin
disusun dengan tahapan waktu yang rencana layanan 10 praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu sesuai Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dilaksanakan dengan rencana yang disusun dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
mempertimbangkan efisiensi 10 terkait dalam rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada Pelaksanaan identifikasi risiko pada Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan
pasien dipertimbangkan sejak awal saat kajian pasien kewajiban melakukan identifikasi risiko yang
dalam menyusun rencana layanan mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko
10 jatuh, resiko alergi obat, dsb); Bukti identifikasi
risiko pada saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi tentang efek SOP penyampaian informasi tentang efek
pengobatan diinformasikan samping dan risiko pengobatan samping dan risiko pengobatan; Bukti catatan
10
risiko pengobatan dalam rekam medis
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana layanan Dokumentasi dalam Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam terpadu 10
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan pelayanan pasien juga berisi
juga memuat pendidikan/penyuluhan mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan
pasien. 10 pasien; SOP pendidikan/penyuluhan pasien;
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam
medis
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed consent; Bukti pelaksanaan
memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan yang informes consent
tindakan medis/pengobatan tertentu berisiko 10
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan tertentu 10
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent
10
memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Pendokumentasian informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed
didokumentasikan. pada rekam medis 10 consent pada rekam medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Evaluasi terhadap pelaksanaan SOP evaluasi informed consent, hasil
lanjut terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak evaluasi, tindak lanjut; Bukti evaluasi dan
10
informed consent. lanjutnya tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang SOP rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana kesehatan SOP rujukan; Catatan rujukan pada rekam
berdasarkan kebutuhan pasien untuk lain medis
10
menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan Pelaksanaan prosedur persiapan SOP persiapan pasien rujukan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan
fasilitas kesehatan yang menjadi kesehatan sasaran rujukan
tujuan rujukan untuk memastikan 10
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian informasi SOP rujukan; Bukti catatan rujukan dalam
disampaikan dengan cara yang tentang rujukan pada pasien rekam medis
10
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan:
alasan rujukan, sarana tujuan alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan
10
rujukan, dan kapan rujukan harus harus dilakukan; Bukti catatan rujukan dalam
dilakukan rekam medis
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Kerjasama dengan sarana Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
fasilitas kesehatan lain untuk kesehatan rujukan 10 kesehatan rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Pembuatan resume klinis untuk SOP rujukan; Resume klinis pada rekam
resume klinis pasien dikirim ke pasien yang dirujuk medis pasien yang dirujuk
10
fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi Dalam SOP rujukan memuat pembuatan
pasien. resume klinis da nisi resume klinis yang berisi
10 kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur Dalam SOP rujukan memuat pembuatan

dan tindakan-tindakan lain yang resume klinis da nisi resume klinis yang berisi
telah dilakukan 10 kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang
tindak lanjut
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Dalam SOP rujukan memuat pembuatan

pasien akan pelayanan lebih lanjut resume klinis da nisi resume klinis yang berisi
10 kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang
tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Monitoring pasien selama proses SOP rujukan; Bukti dilakukannya monitoring
langsung semua pasien selalu rujukan pasien selama proses rujukan yang
dimonitor oleh staf yang kompeten. 10 dimasukkan dalam rekam medis pasien; Form
monitoring pasien selama proses rujukan
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas yang
monitor sesuai dengan kondisi mendampingi pasien ketika dirujuk untuk
pasien. 10 melakukan monitoring kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Pedoman/panduan pelayanan klinis; SOP
pelayanan klinis Pelayanan klinis; Referensi untuk menyusun
10
pedoman/panduan pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Proses penyusunan dan penerapan Proses penyusunan dan penerapan rencana
rencana layanan mengacu pada rencana layanan dilaksanakan sesuai layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP;
pedoman dan prosedur yang pedoman/SOP; Audit klinis untuk Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan
berlaku menilai kesesuaian asuhan dengan 10 dengan panduan/SOP klinis
panduan/SOP klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Proses pelaksanaan layanan sesuai Hasil-hasil audit klinis
dengan pedoman dan prosedur yang dengan panduan/SOP 10
berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan sesuai
10
rencana layanan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan
pasien didokumentasikan 10 layanan klinis dalam rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan Perubahan rencana dan pelaksanaan Catatan dalam rekam medis tentang
dilakukan berdasarkan layanan sesuai perkembangan 10 perkembangan pasien, perubahanrencana
perkembangan pasien. pasien layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam Pencatatan perubahan rencana Kelengkapan Catatan dalam rekam medis
rekam medis dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan
10
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Pemberian informasi pada Lembar/formulir informed consent; Bukti
pasien/keluarga pasien memperoleh pasien/keluarga sebelum pelaksanaan informed consent
informasi sebelum memberikan memberikan persetujuan tindakan
persetujuan mengenai tindakan yang (informed consent) 10
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko
dan/atau berisiko tinggi yang biasa mengidentifikasi kasus-kasus gawat tinggi yang biasa ditangani; Bukti
terjadi diidentifikasi darurat dan/atau berisiko tinggi yang 10 pelaksanaan pertemuan untuk
biasa terjadi mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
penanganan pasien gawat darurat tentang penanganan pasien gawat darurat;
10
(emergensi) SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Merintis dan melaksanakan Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
sarana kesehatan yang lain, apabila kerjasama dengan sarana kesehatan tentang penanganan pasien berisiko tinggi;
tidak tersedia pelayanan gawat lain untuk pelayanan gawat darurat, SOP penanganan pasien berisiko tinggi; MOU
darurat 24 jam jika puskesmas tidak menyediakan 10 kerjasama
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Kewaspadaan Universal;

(kewaspadaan universal) terhadap Universal/pengendalian infeksi Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan
terjadinya infeksi yang mungkin Kewaspadaan Universal
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SOP
pemberian obat/cairan intravena penggunaan dan pemberian obat dan/atau
diarahkan oleh kebijakan dan 10 cairan intravena
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Pelaksanaan pemberian obat/cairan Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
sesuai kebijakan dan prosedur intravena; Audit pemberian cairan 10 obat/cairan intravena; Hasil audit
intravena
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk Ketetapan tentang indikator klinis yang
memantau dan menilai pelaksanaan 10 digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan penilaian dengan menggunakan dengan menggunakan indikator yang
secara kuantitatif maupun kualitatif indikator yang ditetapkan 10 ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Data hasil monitoring dan evaluasi

untuk mengetahui pencapaian tujuan
10
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Proses analisis pencapaian indikator Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
indikator yang dikumpulkan 10 terhadap capaian indicator kinerja
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja
hasil analisis tersebut untuk evaluasi 10 yang relative lebih rencah
perbaikan layanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien
untuk mengidentifikasi keluhan dan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai 10
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
menangani dan menindaklanjuti 10
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pelaksanaan identifikasi dan tindak Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
ditindaklanjuti lanjut terhadap keluhan pasien 10 lanjut; Bukti identifikasi keluhan, analisis dan
tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
keluhan dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut keluhan; Bukti dokumentasi
pasien/keluarga pasien. 10 keluhan, analisis, dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
untuk menghindari pengulangan pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
yang tidak perlu dalam pelaksanaan menghindari pengulangan yang tidak perlu,
layanan antara lain melalui: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk
10 mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan

untuk menjamin kesinambungan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
pelayanan kesinambungan dalam pelayanan; SOP
10 layanan klinis yang berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Melakukan integrasi (keterpaduan) Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam
penunjang yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis dan pelayanan klinis dan penunjang sehingga
dipadukan dengan baik, sehingga penunjang sehingga tidak terjadi 10 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak terjadi pengulangan yang tidak pengulangan yang tidak perlu
perlu.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan pemberian informasi SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
memberitahukan pasien dan tentang hak menolak dan tidak kewajiban pasien yang didalamnya memuat
keluarganya tentang hak mereka melanjutkan pengobatan hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
untuk menolak atau tidak pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
melanjutkan pengobatan. untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. Dalam kebijakan tersebut juga
harus memuat informasi tentang konsekuensi
10 dan tanggung jawab jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan; Bukti pelaksanaan
pemberitahuan hak pasien yang antara lain
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pegobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Jika ada pasien yang menolak untuk Bukti pengisian form informasi dan form
memberitahukan pasien dan melanjutkan pengobatan, maka penolakan jika menolak atau tidak
keluarganya tentang konsekuensi petugas memberikan informasi melanjutkan pengobatan
dari keputusan mereka. tentang konsekuensi dan tanggung 10
jawab terkait dengan keputusan
untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Sda

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab 10
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan pemberian informasi Bukti pelaksanaan pemberian informasi
memberitahukan pasien dan tentang tersedianya alternatif tentang tersedianya alternative pelayanan dan
keluarganya tentang tersedianya pelayanan dan pengobatan 10 pengobatan
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dan sedasi sesuai kebutuhan di 10 dilakukan di Puskesmas.
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan yang
sedasi dilakukan oleh tenaga 10 mempunyai kewenangan melakukan sedasi
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Pelaksanaaan anestesi local dan Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal
sedasi dipandu dengan kebijakan sedasi dan sedasi di Puskesmas; Catatan dalam
dan prosedur yang jelas 10 rekam medis tentang anestesi local dan
sedasi yang diberikan dan proses
monitoringnya
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal Monitoring pasien selama pemberian Chek list/form montioring; Bukti pelaksanaan
dan sedasi petugas melakukan anestesi lokal dan sedasi 10 monitoring status fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi pasien pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Pencatatan pemberian anestesi lokal Pencatatan pemberian anestesi lokal dan
anestesi lokal dan sedasi ditulis dan sedasi dan teknik pemberian sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal
dalam rekam medis pasien anestesi lokal dan sedasi dalam 10 dan sedasi dalam rekam medis; Bukti
rekam medis pencatatan dalam rekam medis
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Proses kajian sebelum melakukan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor tindakan pembedahan membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
melakukan kajian sebelum 10 dilaukan pembedahan.
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan 10
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Penjelasan pada pasien sebelum SOP tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif 10
kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan Pelaksanaan informed consent SOP informed consent

harus mendapatkan persetujuan dari 10
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang 10
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Pencatatan laporan operasi Bukti catatan operasi dan anestesi pada
10
dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Monitoring status fisiologis pasien SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya
terus menerus selama dan segera juga memuat kegiatan monitoring pada waktu
setelah pembedahan dan dituliskan pembedahan maupun pemberian anestesi
dalam rekam medis atau sedasi; Check list monitoring status
10 fisiologis pasien; Bukti catatan monitoring
status fisiologis pasien pada saat dan
sesudah pembadahan dan anestesi
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban
layanan mencakup aspek asuhan termasuk didalamnya untuk penyuluhan dan pendidikan pasien;
penyuluhan kesehatan penyuluhan pada pasien dan 10 SOP dan bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien keluarga pendidikan/penyuluhan pada pasien; Bukti
catatan dalam rekam medis
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Panduan penyuluhan pada pasien ; Materi
kesehatan mencakup informasi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
mengenai penyakit, penggunaan 10 pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada
obat, peralatan medik, aspek etika di rekam medis
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Pelaksanaan edukasi/penyuluhan Panduan penyuluhan pada pasien; Media
penyuluhan/pendidikan kesehatan pasien pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
bagi pasien dan keluarga dengan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada
memperhatikan kondisi rekam medis penyuluhan; Bukti pencatatan
sasaran/penerima informasi (misal 10 edukasi pasien/keluarga
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Penilaian efektivitas pendidikan/ Hasil evaluasi terhadap efektivitas
efektivitas penyampaian informasi penyuluhan pada pasien, catatan penyampaian informasi/edukasi pada pasien
kepada pasien/keluarga pasien agar pendidikan/ penyuluhan pada pasien
mereka dapat berperan aktif dalam pada rekam medis
10
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Penyediaan makanan bagi pasien SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
untuk pasien tersedia secara reguler 10 pemberian makanan pada pasien rawat inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada Pemesanan makanan untuk pasien SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
pasien, makanan telah dipesan dan rawat inap pemberian makanan pada pasien rawat inap
10
dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan Penyusunan rencana asuhan gizi SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
atas status gizi dan kebutuhan pasien rawat inap 10 pemberian makanan pada pasien rawat inap
pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan Petugas gizi menawarkan menu Variasi pilihan makanan, Daftar menu
makanan, maka makanan yang pilihan
diberikan konsisten dengan kondisi 10
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Edukasi pada keluarga tentang SOP pemberian edukasi bila keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila pembatasan diet pasien menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan makanan 10
bagi pasien.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara Proses penyiapan dan distribusi SOP penyiapan makanan dan distribusi
yang baku mengurangi risiko makanan makanan mencerminkan upaya mengurangi
10
kontaminasi dan pembusukan risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara Proses penyimpanan makanan dan SOP penyimpanan makanan dan bahan
yang baku mengurangi risiko bahan makanan 10 makanan mencerminkan upaya mengurangi
kontaminasi dan pembusukan risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Distribusi makanan, ketepatan waktu Jadual pelaksanaan distribusi makanan,
waktu, dan memenuhi permintaan distribusi makanan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
10
dan/atau kebutuhan khusus makanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, mendapat pasien dengan risiko nutrisi 10
terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai Komunikasi dan koordinasi dalam SOP asuhan gizi
untuk merencanakan, memberikan pemberian nutrisi pada pasien 10
dan memonitor pemberian asuhan dengan risiko nutrisi
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan Pelaksanaan monitoring respons
10
gizi dimonitor pasien terhadap terapi gizi
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan Pencatatan respons pasien terhadap asuhan
gizi dicatat dalam rekam medis 10 gizi dalam rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
10
dan/tindak lanjut pasien pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa
pelaksanaan proses pemulangan 10 yang berhak/bertanggung jawab untuk
dan/tindak lanjut tersebut memulangkan pasien
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Pelaksanaan pemulangan dan tindak Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
untuk menetapkan saat pemulangan lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan 10
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari
umpan balik pada pasien yang sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik;
dirujuk kembali sesuai dengan Bukti umpan balik pasien dari sarana
prosedur yang berlaku, dan 10 kesehatan lain, dan bukti tindak lanjut yang
rekomendasi dari sarana kesehatan dicatat dalam rekam medis pasien
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Penyampaian alternative pelayanan SOP alternatif penanganan pasien yang
penanganan bagi pasien yang pada pasien yang perlu dirujuk tetapi memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
memerlukan tindak lanjut rujukan tidak mungkin dirujuk dilakukan; Bukti penyampaian informasi
akan tetapi tidak mungkin dilakukan 10 tentang alternative pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan Pemberian informasi tentang tindak SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
mengenai tindak lanjut layanan lanjut layanan pada saat pemulangan pasien, SOP rujukan; Bukti pemberian
diberikan oleh petugas kepada atau rujukan informasi tentang tindak lanjut layanan pada
pasien/keluarga pasien pada saat 10 saat pemulangan atau rujuk
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa Melakukan pengecekan dengan Bukti bahwa pasien paham tentang informasi
informasi yang disampaikan menanyakan pada pasien yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
10
dipahami oleh pasien/keluarga tentanginformasi yang diberikan informasi yang disampaikan)
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi, perawat 10 penyampaian informasi, Bukti evaluasi dan
penyampaian informasi tersebut tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Identifikasi kebutuhan dan pilihan SOP identifikasi kebutuhan pasien selama
dan pilihan pasien (misalnya pasien selama proses rujukan proses rujukan, antara lain tranportasi rujukan
kebutuhan transportasi, petugas meliputi sebagaimana disebut pada
kompeten yang mendampingi, EP 1 10
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Pemberian informasi tentang SOP rujukan; Form rujukan; Catatan dalam
sarana yang dapat menyediakan alternatif sarana tujuan rujukan, rekam medis yang menyatakan informasi
pelayanan rujukan tersebut, peluang bagi pasien dan keluarga sudah diberikan
pasien/keluarga pasien diberi untuk memilih tujuan rujukan 10
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang
10
dengan SOP rujukan rujukan perlu/harus dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP rujukan, form persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 8.1.1. DILAKUKAN DIKERJAKAN
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
Puskesmas laboratorium, brosur pelayanan laboratorium;
Dokumen eksternal: Panduan pemeriksaan
laboratorium
10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
kesehatan yang kompeten sesuai (termasuk di dalamnya tenaga lab) ketentuan jam buka pelayanan
kebutuhan dan jam buka pelayanan dan pola ketenagaan puskesmas
10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi analis/petugas
dilakukan oleh analis/petugas yang laboratorium; Pemenuhan persyaratan
terlatih dan berpengalaman kompetensi (profil kepegawaian petugas
laboratorium)
10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Pelaksanaan interpretasi hasil Persyaratan kompetensi petugas yang
laboratorium dilakukan oleh petugas pemeriksaan laboratorium oleh melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
yang terlatih dan berpengalaman tenaga yang kompeten laboratorium
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP
untuk permintaan pemeriksaan, permintaan pemeriksaan, penerimaan
penerimaan spesimen, pengambilan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
dan penyimpan spesimen specimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Monitoring kepatuhan terhadap SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
berkala terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab pemeriksaan laboratorium; Hasil monitoring
prosedur tersebut (compliance rate) kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi dan tindak lanjut SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan
ketepatan waktu penyerahan hasil pemantauan ketepatan waktu hasil; Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil laboratorium 10 evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
pemeriksaan di luar jam kerja (pada termasuk kebijakan pelayanan di luar jam
Puskesmas rawat inap atau pada kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
pemeriksaan yang berisiko tinggi termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang
(misalnya spesimen sputum, darah berisiko tinggi) ; SOP pemeriksaan
dan lainnya) laboratorium yang berisiko tinggi
10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
keselamatan kerja, dan alat pelindung termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan
diri bagi petugas laboratorium kewajiban penggunaan APD); SOP kesehatan
dan keselamatan kerja bagi petugas
10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Pelaksanaan pemantauan SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
penggunaan alat pelindung diri dan terhadap penggunaan APD pemantauan terhadap penggunaan alat
pelaksanaan prosedur kesehatan dan pelindung diri; Bukti monitoring penggunaan
keselamatan kerja APD dan tindak lanjutnya
10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan Pengelolaan bahan berbahaya SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
bahan berbahaya dan beracun, dan beracun dan limbah lab sesuai beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
limbah medis hasil pemeriksaan sop pemeriksaan laboratorium
laboratorium
10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan Pengelolaan reagen sesuai sop SOP pengelolaan reagen
reagen di laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak Pengelolaan limbah medis sesuai SOP pengelolaan limbah
lanjut terhadap pengelolaan limbah sop
medis apakah sesuai dengan
prosedur
10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penyampaian hasil pemeriksaan Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
waktu yang diharapkan untuk laporan laboratorium tepat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. laboratorium dan pemeriksaan lab cito
10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Pemantauan pelaksanaan Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan
pemeriksaan yang urgen/gawat pelaporan hasil pemeriksaan hasil lab kritis; SOP pemantauan waktu
darurat diukur. laboratorium untuk pasien penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
urgen/gawat darurat untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil
pemeriksaan lab kritis); Hasil pemantauan
pelaporan hasil lab kritis
10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Penyampaian hasil pemeriksaan Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan
kerangka waktu guna memenuhi laboratorium sesuai dengan nilai normal); Hasil pemantauan pelaporan
kebutuhan pasien kerangka waktu yang ditetapkan; hasil pemeriksaan laboratorium
Pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Pertemuan Kolaborasi yang SOP pelaporan hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur untuk dihadiri praktisi klinis untuk laboratorium yang kritis, rekam medis; Bukti
pelaporan hasil yang kritis dan membahas nilai kritis dalam pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan lab dan prosedur lab kritis dan pelaporannya
pelaporan hasil lab kritis
10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP pelaporan hasil pemeriksaan
ambang kritis untuk setiap tes laboratorium yang kritis: penetapan nilai
10 ambang kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh SOP pelaporan hasil pemeriksaan
siapa dan kepada siapa hasil yang laboratorium yang kritis, yang memuat siapa
kritis dari pemeriksaan diagnostik dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan; Bukti
harus dilaporkan pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan
pelaksanaan TBK
10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan
yang dicatat di dalam rekam medis bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut
pasien pada rekam medis; Catatan hasil lab kritis
dalam rekam medis
10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Monitoring pelaksanaan prosedur SOP monitoring, hasil montiroing; Bukti
ketentuan dan dimodifikasi penyampaian hasil laboratorium monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak
berdasarkan hasil monitoring yang kritis lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan Kebijakan pelayana lab memuat juga
bahan lain yang harus tersedia kebijakan tentang jenis reagensia esensial
10 dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Penyediaan reagensia, buffer Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
tersedia, dan ada proses untuk stock reagen di laboratorium menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
menyatakan jika reagen tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan Penyimpanan dan distribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia;
didistribusi sesuai pedoman dari reagensia Bukti peletakan reagen sesuai dengan
produsen atau instruksi penyimpanan prosedur
dan distribusi yang ada pada kemasan
10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Monitoring dan evaluasi Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
dilaksanakan untuk mengevaluasi ketersediaan dan penyimpanan bukti evaluasi dan tindak lanjut; Chek list
semua reagensia agar memberikan reagensia monitoring dan evaluasi ketersediaan dan
hasil yang akurat dan presisi penyimpanan reagensia; Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi Pelabelan reagensia SOP penyediaan reagensia juga memuat
label secara lengkap dan akurat pelabelan reagensia; Kelengkapan Pelabelan
10 reagensia sesuai prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang dilaksanakan laboratorium
10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
disertakan dalam catatan klinis pada dengan rentang nilai
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang bekerja Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium;
laboratorium luar harus sama untuk mencantumkan Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai rentang nilai (lihat pada dokumen
PKS)
10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Pelaksanaan evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap rentang nilai; Hasil
berkala seperlunya rentang nilai 10 evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan
pengendalian mutu pelayanan tentang pengendalian mutu laboratorium; SOP
laboratorium pengendalian mutu laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP kalibrasi dan validasi instrumen
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Pelaksanaan kalibrasi dan validasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, atau validasi
dan masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Pelaksanaan perbaikan (PDCA) SOP perbaikan, Bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium; Bukti pelaksanaan
spesimen dan pasien bila rujukan lab
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
10
7. Terdapat bukti dokumentasi Pelaksanaan PMI dan PME bukti pelaksanaan PMI dan PME
dilakukannya pemantapan mutu
EP 7 internal dan eksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat program Penyusunan program mutu dan Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium keselamatan laboratorium keselamatan/keamanan laboratorium; Bukti
yang mengatur risiko keselamatan termasuk didalamnya manajemen pelaksanaan program
yang potensial di laboratorium dan di risiko (yang merupakan bagian
area lain yang mendapat pelayanan dari program mutu puskesmas
laboratorium. dan keselamatan pasien)
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari Sda Program mutu puskesmas dan Keselamatan
program keselamatan di Puskesmas Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan laboratorium
10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan Pelaporan kegiatan program SOP pelaporan program keselamatan dan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
keselamatan kepada pengelola laboratorium; bukti laporan
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur Proses Penanganan dan Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat
tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya kebijakan penanganan dan pembuangan
pembuangan bahan berbahaya bahan berbahaya; SOP tentang penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Pelaksanaan manajemen risiko di SOP penerapan manajemen risiko
tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko; Formulir FMEA; Bukti
pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA)
10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Petugas laboratorium Pelaksanaan orientasi; SOP orientasi
untuk prosedur dan praktik prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Pelaksanaan pendidikan dan SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur pelatihan baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
baru dan penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan; Bukti
berbahaya yang baru, maupun pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
peralatan yang baru. petugas lab
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang
untuk menilai dan mengendalikan didalamnya memuat metoda untuk menilai,
penyediaan dan penggunaan obat mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat; SOP penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat
10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan farmasi yang
menjamin ketersediaan obat-obat didalamnya memuat kebijakan untuk
yang seharusnya ada menjamin ketersediaan obat; SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat; SK Penanggung jawab pelayanan obat
10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan Kebijakan pelayanan farmasi yang di
selama tujuh hari dalam seminggu dan dalamnya memuat jam buka pelayanan
24 jam pada Puskesmas yang farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan
memberikan pelayanan gawat darurat gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Penyusunan formularium obat Formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan ketersediaan obat dibandingkan formularium; Hasil evaluasi dan tindak lanjut
dengan formularium formularium ketersediaan obat terhadap formularium
10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pelaksanaan evaluasi kesesuaian SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan peresepan dengan formularium formularium; Hasil evaluasi dan tindak lanjut
formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi yang
berhak memberikan resep didalamnya memuat ketentuan tentang
10 petugas yang berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi yang
menyediakan obat dengan didalamnya memuat tentang petugas yang
persyaratan yang jelas 10 berhak menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang Kebijakan pelayanan faramasi yang

diberi kewenangan dalam penyediaan didalamnya memuat ketentuan tentang
obat tidak dapat dipenuhi, petugas petugas yang diberi kewenangan dalam
tersebut mendapat pelatihan khusus penyediaan obat jika petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan pelayanan farmasi memuat
peresepan, pemesanan, dan ketentuan tentang peresepan, pemesanan,
pengelolaan obat dan pengelolaan obat. SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga Penataan obat dengan system Kebijakan pelayanan farmasi yang
tidak terjadinya pemberian obat yang FIFO dan FEFO didalamnya memuat tentang larangan
kedaluwarsa kepada pasien memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO; SOP
menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa; Kartu stok/kendali
10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Pelaksanaan pengawasan oleh Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang Kebijakan pelayanan faramasi yang
berhak menuliskan resep untuk obat- didalamnya memuat ketentuan yang berhak
obat tertentu (misal psikotropika dan meresepkan obat-obat psikotropika dan
narkotika) narkotika; SOP peresepan psikotropika dan
narkotika; Dokumen eksternal: Pedoman
penggunaan psikotropika dan narkotika
10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi yang
penggunaan obat-obatan pasien rawat didalamnya memuat ketentuan tentang
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ rekonsiliasi obat; SOP penggunaan obat yang
keluarga pasien dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian
psikotropika/narkotika dan obat- penggunaan psikotropika dan narkotika
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan farmasi yang
obat didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat; SOP penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai Pelaksanaan penyimpanan obat
dengan persyaratan sesuai SOP 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien Pelabelan obat sesuai SOP SOP pelabelan obat; Label obat
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan Pemberian informasi penggunaan SOP pemberian informasi penggunaan obat
informasi penggunaan obat yang obat kepada pasien
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan Pelaksanaan pemberian informasi SOP pemberian informasi tentang
tentang kemungkinan terjadi efek penggunaan obat tentang efek penggunaan obat memuat tentang pemberian
samping obat atau efek yang tidak samping dan efek yang tidak informasi efek samping obat atau efek yang
diharapkan diharapkan tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk Penjelasan penyimpanan obat di SOP pemberian informasi penggunaan obat
tentang penyimpanan obat di rumah rumah termasuk didalamnya tentang pemberian
informasi cara penyimpanan obat di rumah
10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya
penanganan obat yang memuat penanganan obat yang kadaluwarsa.
kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Pelaksanaan penanganan obat Bukti penanganan obat kadaluwarsa
sesuai kebijakan dan prosedur. kadaluwarsa sesuai dengan (inventarisasi dan pemusnahan, atau
kebijakan dan SOP
pengembalian ke gudang farmasi)
10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek samping obat
samping obat 10
EP 2 2. Efek samping obat Pendokumentasian efek samping Bukti catatan efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis obat dalam rekam medis
10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi yang
untuk mencatat, memantau, dan didalamnya memuat ketentuan tentang
melaporkan bila terjadi efek samping pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
penggunaan obat dan KTD, termasuk samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
kesalahan pemberian obat pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD,
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan Pelaksanaan tindak lanjut, SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD;
KTD ditindaklanjuti dan pencatatan kejadian efek samping Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek
didokumentasikan obat, KTD dan tindaklanjut samping obat dan KTD
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
mengidentifikasi dan melaporkan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan KNC
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan Pelaksanaan pelaporan kesalahan Laporan kesalahan pemberian obat
KNC dilaporkan tepat waktu pemberian obat dan KNC sesuai dan KNC
menggunakan prosedur baku waktu yang ditentukan
10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
bertanggung jawab mengambil pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Perbaikan pengelolaan dan Laporan dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC digunakan pelayanan obat jika terjadi
untuk memperbaiki proses kesalahan pemberian obat dan
pengelolaan dan pelayanan obat. KNC
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit- Penyediaan obat emergensi di unit Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya
unit dimana akan diperlukan atau pelayanan memuat ketentuan tentang penyediaan obat
dapat terakses segera untuk emergensi. SOP penyediaan obat-obat
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi
emergensi di unit pelayanan; Bukti penyediaan obat
emergensi di tempat pelayanan
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Pelaksanaan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat emergensi di unit
bagaimana obat emergensi disimpan, emergensi di unit pelayanan pelayanan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan Pelaksanaan monitoring SOP monitoring penyediaan obat emergensi
diganti secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak
kebijakan Puskesmas setelah kerja lanjut.
digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik Melengkapi dan menilai Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang
memenuhi standar nasional, undang- pemenuhan pelayanan didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis
undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik terhadap pelayanan yang disediakan); Kelengkapan
persyaratan/standar nasional dan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan
peraturan perundangan yang perundangan. Dokumen eksternal:Peraturan
berlaku perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SOP SOP pelayanan radiodiagnostik; Bukti
dilakukan secara adekuat, teratur, dan pelayanan radiodiagnostik sesuai monitoring compliance rate prosedur
nyaman untuk memenuhi kebutuhan dengan jenis pelayanan yang pelayanan radiodiagnostik
pasien. disediakan. Monitoring kepatuhan
terhadap SOP pelayanan
radiodiagnostik
10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Penyusunan program keamanan Kerangka acuan/panduan program dan SOP
yang mengatur risiko keamanan dan dan keselamatan radiasi; pengamanan radiasi; Bukti pelaksanaan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di Pelaksanaan program dan SOP program pengamanan radiasi
dalam atau di luar unit kerja pengamanan radiasi
10
EP 2 2. Program keamanan merupakan Penyusunan program keamanan Program keamanan dan keselamatan radiasi
bagian dari program keselamatan di dan keselamatan radiasi yang
Puskesmas, dan wajib dilaporkan merupakan bagian dari program
sekurang-kurangnya sekali setahun mutu puskesmas dan keselamatan
atau bila ada kejadian pasien
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP
yang mengatur dan memenuhi standar pelayanan radiodiagnostik yang sesuai
terkait, undang-undang dan peraturan dengan peraturan perundangan yang berlaku;
yang berlaku. Dokumen eksternal: Peraturan perundangan
tentang pelayanan radiodiagnostik
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis Pelaksanaan kebijakan dan SOP SK dan SOP penangan dan pembuangan
yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan bahan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
berbahaya.
10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Pelaksanaan manajemen risiko, SOP manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan dan penggunaan peralatan khusus radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
prosedur atau peralatan khusus untuk untuk mengurangi risiko khusus untuk mengurangi risiko radiasi; Bukti
mengurangi risiko (seperti apron penerapan manajemen risiko di pelayanan
timah, badge radiasi dan yang sejenis) radiodiagnostik
10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program orientasi SOP program orientasi; Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang pelayanan radiodiagnostik. program orientasi pelayanan radiodiagnostik;
prosedur dan praktik keselamatan Evaluasi program orientasi dan Bukti pelaksanaan orientasi, evaluasi dan
tindak lanjutnya tindak lanjut
10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program pendidikan SOP pendidikan untuk prosedur baru dan
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada prosedur baru ataupun bahan berbahaya; bukti pelaksanaan,
untuk prosedur baru dan bahan bahan berbahaya evaluasi, dan tindak lanjut
berbahaya
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan diagnostik 10 pemeriksaan radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten Evaluasi kesesuaian persyaratan SK tentang persyaratan penanggung jawab
dan pengalaman yang memadai petugas yang melaksanakan dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik;
melaksanakan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik dan pola ketenagaan, profil pegawai dan hasil
radiodiagnostik tindak lanjutnya evaluasi kesesuaian kompetensi petugas
dengan persyaratan; Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten
10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Evaluasi kesesuaian persyaratan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai petugas yang melakukan menginterpretasi hasil pemeriksaan
menginterpretasi hasil pemeriksaan. interpertasi hasil radiodiagnostik; pola ketenagaan, profil
pegawai dan hasil evaluasi kesesuaian
kompetensi petugas dengan persyaratan;
Bukti interpertasi oleh tenaga yang kompeten
10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Evaluasi kesesuaian persyaratan SK tentang ketentuan petugas yang
memadai, memverifikasi dan membuat petugas yang melakukan verifikasi memverifikasi dan membuat laporan hasil
laporan hasil pemeriksaan dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik; Bukti verifikasi
pemeriksaan oleh tenagan yang kompeten
10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penghitungan Pemenuhan pola Pola ketenagaan,. Profil pegawai
adekuat untuk memenuhi kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjut radiodiagnostik
pasien kebutuhan tenaga 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang kerangka waktu pelaporan hasil
tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Monitoring ketepatan waktu SOP monitoring ketepatan waktu; hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan monitoring, dan tindak lanjut monitoring
ditindak lanjuti 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi Ketepatan waktu penyampaian
dilaporkan dalam kerangka waktu laporan hasil pemeriksaan
untuk memenuhi kebutuhan pasien radiodiagnostik 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan Pelaksanaan program Rencana program pemeliharan peralatan
peralatan radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan radiologi; Bukti pelaksanaan program
10 pemeliharaan peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Pelaksanaan inventarisasi Rencana program pemeliharaan didalamnya
peralatan peralayan radiodiagnostik memuat kegiatan inventarisasi peralatan;
Daftar inventaris peralatan radiodiagnostik
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan Pelaksanaan inspeksi dan tensting Rencana program pemliharaan didalamnya
testing peralatan peralatan radiologi (yang memuat rencana inspeksi dan testing alat;
merupakan salah satu kegiatan jadwal inspeksi dan testing; bukti pelaksanaan
dari program pemeliharaan inspeksi dan testing
peralatan radiodiagnostik)
10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan Pelaksanaan kalibrasi peralatan Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan;
perawatan peralatan radiodiagnostik dan perawatan bukti kalibrasi dan perawatan
peralatan radiodiagnostik 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Pelaksanaan monitoring dan Panduan/SOP monitoring dan tindak lanjut;
tindak lanjut tindak lanjut terhadap bukti monitoring, bukti tindak lanjut
pelaksanaan program
pemeliharaan peralatan
radiodiagnostik
10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat Dokumen hasil testing, perawatan, dan
untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
kalibrasi peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensia, dan perbekalan
perbekalan penting ditetapkan 10 yang harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray film, reagensia Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan;
perbekalan penting lain tersedia dan perbekalan penting yang lain; Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray
Evaluasi ketersediaan x ray film, film, reagensia dan perbekalan yang lain
reagensia dan perbekalan yang
lain
10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Penyimpanan dan distribusi Pedoman dan SOP penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman perbekalan untuk pelayanan distribusi perbekalan; Bukti monitoring
radiodiagnostik; Monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi SOP
perbekalan untuk pelayanan
radiodiagnostik
10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi Monitoring dan evaluasi SOP monitoring dan evaluasi ketersediaan
secara periodik untuk akurasi dan ketersediaan perbekalan perbekalan; hasil monitoring.evaluasi, dan
hasilnya. 10 tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label Pelabelan hasil pemeriksaan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
secara lengkap dan akurat radiodiagnostik didalamnya memuat ketentuan tentang
pelabelan hasil pemeriksaan radiodiagnostik;
Pemberian label pada semua perbekalan
10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan pelayana radiodiagnostik
pimpinan seseorang yang kompeten didalamnya memuat persyaratan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik
10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan Evaluasi Kesesuaian petugas Hasil evaluasi kesesuaian petugas
oleh petugas yang kompeten. terhadap persyaratan kompetensi terhadap persyaratan kompetensi
petugas dan tindak lanjut
dan tindak lanjutnya
10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab bersama Kebijakan pelayanan radiodiagnostik; SOP-
radiologi mengembangkan, kepala puskesmas menyusunan SOP pelayanan radiodiagnostik yang
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur pelayanan disediakan; Bukti pelaksanaan monitoring,
kebijakan dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik, Penanggung hasil monitoring dan tindak lanjut
dan dilaksanakan. jawab radiodiagnostik melakukan
monitoring pelaksanaan
pelayanan radiodiagnostik apakah
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan Monitoring ketertiban admistrasi Bukti pelaksanaan monitoring
radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik ketertiban adminstrasi
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. radiodiagnostik
10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan program Rencana program pengendalian mutu
radiologi mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi
kontrol mutu ditetapkan dan dengan rencana program mutu puskesmas
dilaksanakan. dan keselamatan pasien); Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut
10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan pemantauan dan Hasil pemantauan dan review
memantau dan me-review pelayanan review serta tindak lanjut terhadap pelayanan radiologi, tindak lanjut
radiologi yang disediakan pelayana radiodiagnostik
hasil pemantauan dan review
10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR SKOR MAKS FAKTA/ANALISIS
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Penyusunan dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program control
pelayanan radiodiagnostik, dan program pengendalian mutu yang mutu
dilaksanakan. kegiatan sesuai dengan pokok
pikiran dan EP 2 sd EP 5
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda
validasi metode tes. 10
pengawasan harian hasil
pemeriksaan. 10
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan. 10
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode klasifikasi
klasifikasi diagnosis dan terminologi diagnosis dan terminologi yang digunakan
lain yang konsisten dan sistematis
10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang Keputusan tentang pembakuan singkatan
singkatan yang digunakan dalam digunakan
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
akses petugas terhadap informasi didalamnya berisi tentang ketentuan akses
medis terhadap rekam medis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis
10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Pemberian akses terhadap rekam
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai medis sesuai dengan tugas dan
dengan tugas dan tanggung jawab tanggung jawab
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Pelaksanaan akses terhadap
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan rekam medis sesuai kebijakan dan
dan prosedur prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Pertimbangan Kepala Puskesmas
tersebut mempertimbangkan tingkat dalam memberikan hak
kerahasiaan dan keamanan informasi akses:tingkat keamanan, dan
tingkat kerahasiaan. Dalam SK
harus ditetapkan pembatasan-
pembatasan akses kepada
petugas maupun karyasiswa (jika
ada). Jika menggunakan
tehnologi informasi maka harus
ada pembatasan akses sesuai
dengan level manajerial maupun
tugas dalam pelayanan
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam Tiap pasien mempunyai rekam Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
medis bagi setiap pasien dengan medis. Proses identifikasi pasien didalamnya berisi ketentuan tentang keharus
metoda identifikasi yang baku tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah)
10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, Pemrosesan rekam medis sesuai Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
dan dokumentasi memudahkan dengan kebijakan didalamnya berisi entang sistem pengkodean,
petugas untuk menemukan rekam penyimpanan, dokumentasi rekam medis
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksanaan penyimpanan rekam Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
penyimpanan berkas rekam medis medis sesuai kebijakan dan didalamnya berisi tentang ketentuan
dengan kejelasan masa retensi sesuai prosedur penyimpanan rekam medis, dan SOP
peraturan perundangan yang berlaku. penyimpanan rekam medis
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
diagnosis, pengobatan, hasil didalamnya terdapat ketentuan tentang isi
pengobatan, dan kontinuitas asuhan rekam medis
yang diberikan
10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak Penilaian kelengkapan dan SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi ketepatan isi rekam medis rekam medis; bukti pelaksanaan penilaian,
rekam medis 10 hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
kerahasiaan rekam medis 10 medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Pelaksanaan pemantauan SOP pemantauan lingkungan fisik
dipantau secara rutin. lingkungan Puskesmas Puskesmas; Jadwal pelaksanaan ; bukti
pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan
fisik
10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Pemantasuan dan pemeliharaan SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
gas dan sistem lain yang digunakan system utilitas listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
dipantau secara periodik oleh petugas pemantauan dan tindak lanjut
yang diberi tanggung jawab
10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Pelaksanaan pelatihan SOP jika terjadi kebakaran; Bukti pelaksanaan
masalah listrik/api apabila terjadi penggunaan APAR, simulasi jika pelatihan dan simulasi kebakaran
kebakaran terjadi kebakaran. 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur Pengadaan/penyediaan APAR Tersedia APAR yang tidak
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan kadaluwarsa
dan perbaikan 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan inspeksi, SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan
dilakukan sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat sesuai prosedur
jadwal yang ditetapkan
10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi pelaksanaan Dokumen pelaksanaan pemantauan
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pemantauan, pemeliharaan, dan pemeliharaan dan perbaikan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan perbaikan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya
10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian dan pembuangan
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
limbah berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Pelaksanaan penanganan bahan SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
dan tindak lanjut terhadap berbahaya; Pelaksanaan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan kebijakan dan prosedur pemantauan, evaluasi dan tindak pemantauan, dan tindak lanjut; Bukti
penanganan bahan berbahaya lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan penanganan bahan berbahaya;
kebijakan dan prosedur Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Pelaksanaan penanganan limbah SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
dan tindak lanjut terhadap berbahaya; Pemantauan, evaluasi prosedur penanganan limbah berbahaya,
pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan tindak lanjut terhadap bukti pemantauan, dan tindak lanjut; Bukti
penanganan limbah berbahaya pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan penanganan limbah berbahaya;
prosedur penanganan bahan Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
berbahaya terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk Penyusunan program keamanan Rencana program keamanan lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik yang aman linkgungan fisik Puskesmas
10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan
bertanggung jawab dalam keamanan lingkungan fisik Puskesmas
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
10
EP 3 3. Program tersebut mencakup Penyusunan rencana program Rencana program keamanan lingkungan fisik
perencanaan, pelaksanaan, keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, mencakup pemantauan, evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
pemantauan, dan evaluasi dan tindak lanjut terhadap petugas, pemantauan, dan evaluasi ; Bukti
pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan program keamanan
prosedur penanganan bahan
berbahaya; Pelaksanaan program
keamanan lingkungan fisik
10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Pelaksanaan monitoring, evaluasi SPO monitoring dan evaluasi terhadap
tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan program keamanan lingkungan; Bukti
program tersebut. program pelaksanaan program; Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Pelaksanaan pembersihan dan Kebijakan pengelolaan alat yang habis
untuk memisahkan alat yang bersih sterilisasi alat mulai dari digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan
dan alat yang kotor, alat yang pemilahan alat yang bersih dan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor,
memerlukan sterilisasi, alat yang kotor, disinfeksi, pencucian, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan
membutuhkan perawatan lebih lanjut sterilisasi, perawatan khusus penanganan khusus, dan penempatan alat;
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang untuk alat-alat tertentu, SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
membutuhkan persyaratan khusus penyimpanan/peletakan alat yang yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan
untuk peletakannya membutuhakn persyaratan khusus alat yang membutuhkan perawatan khusus.
SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan persyaratan khusus;
Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan
yang habis digunakan
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- SOP sterilisasi; Pelaksanaan kebershinan dan
alat yang perlu disterilkan 10 sterilisasi alat
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Pemantauan terhadap SOP pemantauan berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur prosedur pemeliharaan dan sterilisasi SK
pemeliharaan, kebersihan, dan petugas pemantau, instrumen; bukti
sterilisasi alat pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan Pengelolaan dan penggunaan alat SOP tentang penanganan bantuan peralatan;
peralatan, persyaratan-persyaratan jika mendapat bantuan alat Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika
fisik, tehnis, maupun petugas yang memperoleh bantuan
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi Inventarisasi peralatan klinis Daftar inventaris peralatan klinis di
peralatan yang ada di Puskesmas 10 Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
pengelola alat ukur dan dilakukan dan kalibrasi; Bukti pelaksanaan perawatan
kalibrasi atau yang sejenis secara dan uji fungsi; Bukti monitoring
teratur, dan ada buktinya
10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Pengendalian dan monitoring SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
testing, dan perawatan secara rutin peralatan, uji fungsi, dan secara rutin untuk peralatan klinis yang
perawatan 10 digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan 10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Pelaksanaan penggantian dan Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya
penggantian dan perbaikan alat yang perbaikan alat yang rusak berisi ketentuan sesuai dengan yang ada
rusak agar tidak mengganggu pada pokok pikiran antara lain termasuk
pelayanan ketentuan penggantian dan perbaikan alat
yang rusak; SOP penggantian alat yang rusak
dan SOP perbaikan alat yang rusak; Bukti
pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti
pelaksanaan perbaikan alat, bukti
pelaksanaan penggantian alat
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan Penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
tenaga klinis di Puskesmas dengan klins dan penyusunan pola tenaga yang memberi pelayanan klinis; Hasil
persyaratan kompetensi dan ketenagaan analisis kebutuhan tenaga klinis
kualifikasi.
10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Penilaian kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
untuk memberikan pelayanan yang penetapan kewenangan; Bukti penilaian
sesuai dengan kewenangan kualifikasi tenaga klinis dan usulan
kewenangan klinis
10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Pelaksanaan kredensial tenaga SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,
mencakup sertifikasi dan lisensi klinis SOP kredensial; Penetapan kewenangan
klinis; Bukti pelaksanaan kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Peningkatan kompetensi petugas SOP peningkatan kompetensi; Pemetaan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pemberi pelayanan klinis kompetensi, rencana peningkatan
persyaratan dan kualifikasi kompetensi; bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Pelaksanaan evaluasi kinerja SOP penilaian kinerja tenaga klinis; Instrumen
kesehatan yang memberikan tenaga klinis penilaian kinerja tenaga klinis; Bukti
pelayanan klinis secara berkala pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Pelaksanaan analisis kinerja dan Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap hasil terhadap hasil evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tenaga klinis
tenaga klinis
10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan dalam peningkatan Kebijakan mutu yang didalamnya memuat
memberikan pelayanan klinis berperan mutu pelayanan klinis baik pada kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif
aktif dalam meningkatkan mutu tingkat puskesmas (misalnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
pelayanan klinis keaktifan dalam tim mutu), dan klinis; Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis
pelaksanaan perbaikan kineraja dalam kegiatan mutu puskesmas dan
berkesinambungan di unit kerja keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan
masing masing (keterlibatan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
dalam PDCA di unit masing- masing-masing (PDCA)
masing)
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Penyampaian informasi tentang Bukti penyediaan informasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan bagi peluang pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan pelatihan
tenaga kesehatan yang memberikan bagi tenaga klinis
pelayanan klinis
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Dukungan pimpinan untuk Bukti-bukti dukungan manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan untuk pendidikan dan pelatihan
untuk memanfaatkan peluang tersebut
10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang Evaluasi dan tindak lanjut bagi SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas
mengikuti pendidikan atau pelatihan, tenaga klinis yang mengikuti yang mengikuti pendidikan dan pelatihan;
dilakukan evaluasi penerapan hasil pendidikan dan pelatihan bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
pelatihan di tempat kerja.
10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Pendokumentasian pelaksanaan Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan;
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pendidikan dan pelatihan baik Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga diklat internal maupun eksternal dan pelatihan
kesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Proses kredensial untuk Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
memberikan pelayanan klinis menentukan kewenangan klinis klinis dan kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kewenangan khusus
kesehatan yang memenuhi jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
persyaratan untuk menjalankan memenuhai persyaratan; bukti pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus pada petugas
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Penilaian kompetensi petugas SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan
diberi kewenangan khusus, dilakukan yang diberi kewenangan khusus keterampilan bagi petugas yang diberi
penilaian terhadap pengetahuan dan oleh tim kredensial kewenangan khusus; Bukti pelaksanaan
keterampilan yang terkait dengan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
kewenangan khusus yang diberikan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pelaksanaan Evaluasi dan tindak SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan uraian tugas lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang bagi setiap tenaga uraian tugas dan kewenangan klinis; Bukti evaluasi dan tindak lanjut
kesehatan klinis untuk tiap-tiap tenaga klinis
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. KEGIATAN YANG PERLU APA YANG HARUS

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Lokakarya atau pertemuan-pertemuan 10 Kebijakan kepala puskesmas yang
dalam merencanakan dan untuk menyusun rencana program mewajibkan semua praktisi klinis berperan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan mutu klinis dan keselamatan pasien, aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai
upaya peningkatan keselamatan maonitoring pelaksanaan program dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan
pasien. mutu, dan evaluasi pelaksanaan evaluasi; Bukti pertemuan dengan agendanya.
program mutu, pelaksanaan PDCA di Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
tiap-tiap unit pelayanan, monitoring pelayanan klinis
dan evaluasinya
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar Pertemuan untuk menyusun dan 10 SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja
mutu klinis untuk monitoring dan memilih prioritas indikator mutu klinis klinis
penilaian mutu klinis. di Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, Pengumpulan data, analisis, pelaporan 10 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
analisis, dan pelaporan mutu klinis pencapaian indikator mutu klinis pelaporan berkala indikator mutu klinis
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama Pertemuan/lokakarya untuk 10 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd
tenaga klinis melakukan evaluasi dan membahas evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
tindak lanjut terhadap hasil monitoring terhadap hasil monitoring dan klinis
dan penilaian mutu klinis. penilaian mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan Pelaporan terjadinya insiden 10 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak keselamatan pasien dan tindak kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau tindak lanjutnya
Cedera (KTC), Kondisi Potensial investigasi sederhana sesuai dengan
Cedera (KPC), maupun Kejadian tingkat risiko dari kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi 10 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KTD, KPC, KNC KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Pelaksanaan manajemen risiko klinis 10 Kebijakan tentang penerapan manajemen
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, di Puskesmas: identifikasi risiko yang risiko klinis; Panduan Manajemen risiko klinis;
dianalisis dan ditindaklanjuti. mungkin terjadi dalam pelayanan Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
klinis, penyusunan risk register, dan lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
pelaksanaan FMEA pada unit-unit dilakukan FMEA untuk satu kasus)
pelayanan yang diprioritaskan
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya- Analisis risiko dan upaya 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
upaya untuk meminimalkan risiko meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Tindak lanjut terhadap insiden 10 Program mutu klinis dan keselamatan pasien;
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan keselamatan pasien Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
KNC, upaya peningkatan keselamatan insiden keselamatan pasien, dan monitoring
pasien direncanakan, dilaksanakan, serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dievaluasi, dan ditindaklanjuti dilakukan
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Penyusunan indicator dan instrument 10 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh penilaian perilaku petugas klinis rekan (self evaluation, peer review) terhadap
tenaga klinis dalam pelayanan klinis secara kolaboratif; Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis; Bukti pelaksanaan
yang mencerminkan budaya perilaku petugas klinis berdasar evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
keselamatan dan budaya perbaikan indicator /instrument yang disusun klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
yang berkelanjutan. lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Pertemuan membahas tata nilai 10 Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya
pasien diterapkan dalam pelayanan budaya mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien; Pelaksanaan
klinis pelayanan yang memperhatikan budaya mutu
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Penyusunan indicator perilaku 10 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan bersama tenaga klinis yang menyusun indicator perilaku petugas klinis
ditunjukkan dalam penyusunan ada
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang Pertemuan pembahan program mutu 10 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan rencana pasien dengan kejelasan alokasi dan
layanan klinis dan upaya keselamatan anggaran dan rencana penyediaan kepastian ketersediaan sumber daya
pasien. sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan Perencanaan program peningkatan 10 Program peningkatan mutu klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien; Bukti Pelaksanaan,
pasien yang disusun dan yang melibatkan praktisi klinis Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut 10 Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
dilaksanakan sesuai rencana, program peningkatan mutu klinis dan program peningkatan mutu klinis dan
dievaluasi, dan ditindak lanjuti keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Pertemuan melibatkan praktisi klinis 10 Kebijakan penetapan area prirotias dengan
proses pelayanan yang prioritas untuk untuk menentukan area priritas mempertimbangkan 3 H + 1 P; Bukti
diperbaiki dengan kriteria yang pelayanan klinis untuk perbaikan mutu penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk
ditetapkan dan keselamatan pasien menentukan area prirotias; Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang Penggalangan komitmen dan 10 Dokumentasi penggalangan komitmen,

komitmen dan pemahaman terhadap sosialisasi mutu klinis dan Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien yang
secara berkesinambungan dilaksanakan secara periodik
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan pelatihan peningkatan 10 Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan
manajemen memahami pentingnya mutu klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama Pertemuan pemilihan area prirotias 10 Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area
dengan tenaga klinis menetapkan prirotias; Bukti pelaksanaan pertemuan
pelayanan prioritas yang akan pemilihan area prioritas
diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama Pertemuan/lokakarya penyusun 10 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
dengan tenaga klinis menyusun program perbaikan mutu klinis dan
rencana perbaikan pelayanan prioritas keselamatan pasien
yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama Pelaksanaan perbaikan pelayanan 10 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
dengan tenaga klinis melaksanakan klinis sesuai dengan program yang klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis disusun dan kegiatan PDCA di tiap- program yang disusun, dan pelaksanaan
sesuai dengan rencana tiap unit pelayanan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Pertemuan Evaluasi terhadap program 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien, mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
pelayanan klinis dan evaluasi terhadap pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
PDCA di tiap unit pelayanan unit pelayanan
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis Penyusunan SOP klinis (medis, 10 SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,
disusun dan dibakukan didasarkan keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, farmasi, gizi, dsb); Pertemuan-pertemuan
atas prioritas fungsi dan proses dsb) penyusunan sop klinis
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun 10 Referensi yang digunakan untuk menyusun

berdasarkan acuan yang jelas sop; Dokumen SOP mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi 10 Referensi yang digunakan untuk menyusun ;

acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10 SOP tentang prosedur penyusunan layanan
standar/prosedur layanan klinis klinis;
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur Proses penyusunan standar dan SOP 10 Bukti proses penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur layanan klinis, mengacu pada layanan klinis
prosedur penyusunan
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator Penyusunan indiaktor mutu layanan 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis; Bukti
mutu layanan klinis yang telah klinis dalam forum minilokakarya pertemuan penyusunan indiaktor
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran 10 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
keselamatan pasien sebagaimana pasie
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Pelaksanaan pengukuran mutu 10 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
layanan klinis mencakup aspek layanan klinis, monitoring, dan tindak mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penilaian pasien, pelayanan lanjut penunjang diagnosis, penggunaan obat
penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika, dan pengendalian infeksi
obat antibiotika, dan pengendalian nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
infeksi nosokomial pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap Pelaksanaan pengukuran sasaran 10 Bukti pengukuran sasaran keselamatan
indikator-indikator keselamatan pasien keselamatan pasien, monitoring, dan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam Pokok tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Pikiran
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan 10 SK Penetapan target yang akan dicapai dari
klinis dan keselamatan pasien yang tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Proses penetapan target yang akan 10 SK penentapan indicator mutu dengan target
mempertimbangkan pencapaian mutu dicapai: pertimbangan dalam yang jelas
klinis sebelumnya, pencapaian optimal menetapkan target
pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Pertemuan untuk memilih indicator 10 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
melibatkan tenaga profesi kesehatan dan penetapan target yang dihadiri layanan klinis dalam menetapkan tingkat
yang terkait praktisi klinis pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Proses pengumpulan data 10 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
keselamatan pasien dikumpulkan dan keselamatan pasien secara periodik
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Proses dokumentasi data mutu 10 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
keselamatan pasien layanan klinis klinis
didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan Pelaksanaan analisis, penetapan 10 Bukti analisis, penyusunan strategi dan
keselamatan pasien dianalisis untuk strategi, dan penyusunan rencana rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
menentukan rencana dan langkah- peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
langkah perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang 10 Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
bertanggung jawab untuk peningkatan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian
mutu layanan klinis dan keselamatan tugas
pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu Pembentukan tim, penyusunan 10 SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien program kerja, pelakasanaan program layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
yang berfungsi dengan baik kerja tugas, program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan 10 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
tanggung jawab tim masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Pelaksanaan peningkatan mutu 10 Rencana dan program tim peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan pelayanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien yang pasien yang mengacu pada rencana pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun oleh tim evaluasi; Bukti pelaksanaan program mutu
yang disusun klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis Pengumpulan data indicator mutu 10 Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil Analisis dan pembahsan berkala hasil 10 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi
kesimpulan untuk menetapkan monitoring dan evaluasi program hasil monitoring mutu layanan klinis dan
masalah mutu layanan klinis dan peningkatan mutu pelayanan klinis, keselamatan pasien
masalah keselamatan pasien kesimpulan dan rekomendasi
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab Pelaksanaan analisis penyebab 10 Bukti analisis masalah mutu klinis
masalah masalah dan hambatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 4 4. Ditetapkan program-program Penyusunan program perbaikan mutu 10 Rencana program perbaikan mutu layanan
perbaikan mutu yang dituangkan layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan Pertimbangan dalam menyusun 10 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan
klinis dan keselamatan pasien disusun rencana/program mutu klinis program: pertimbangan apa yang digunakan
dengan mempertimbangkan peluang dalam penyusunan program mutu klinis dan
keberhasilan, dan ketersediaan keselamatan pasien
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab 10 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
untuk melaksanakan kegiatan dengan kejelasan kegiatan dan penanggung
perbaikan yang direncanakan jawab masing-masing kegiatan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab 10 SK tentang petugas yang berkewajiban

untuk memantau pelaksanaan melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut terhadap hasil 10 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
pemantauan upaya peningkatan mutu pemantauan pelaksanaan program analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan pelaksanaan program perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Pendokumentasian pelaksanaan 10 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan perbaikan mutu klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Pelaksanaan evaluasi dengan 10 Bukti evaluasi penilaian dengan
penilaian dengan menggunakan menggunakan indikator mutu layanan menggunakan indikator mutu layanan klinis
indikator-indikator mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Tindak lanjut perbaikan dan 10 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur
untuk perubahan standar/prosedur perubahan SOP jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan upaya 10 Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya

terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10 SK dan SOP penyampai informasi hasil
distribusi informasi dan komunikasi peningkatan mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil 10 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien disosialisasikan keselamatan pasien pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
dan dikomunikasikan kepada semua hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
petugas kesehatan yang memberikan keselamatan pasien; Bukti sosialisasi
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan 10 Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam
komunikasi tersebut pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil Pelaporan ke dinas kesehatan 10 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
peningkatan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien ke Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 5 530
5 425 1010
6 0 290
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.94%
42.08%
0.00%
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Jetis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jetis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 3 Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat

APA YANG HARUS

EP 5 Ada kesesuaian antara Rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan

APA YANG HARUS

EP 2 Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang

EP 2 Pengguna pelayanan mengetahui Bukti-bukti adanya

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

Ep 6 Tersedia akses komunikasi dengan Bukti adanya media komunikasi yang

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 2 Mekanisme kerja, prosedur dan Ketentuan tata naskah dan

EP 9 Ada mekanisme yang mendukung SOP/Kerangka acuan pelaksanaan

Jumlah 0 110 0.00%

APA YANG HARUS

EP 3 Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator-indikator yang

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 2 Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah

EP 3 Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah

EP 4 Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional puskesmas

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 3 Pengaturan ruang mengakomodasi Pengaturan ruang mengakomodasi

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 5 Persyaratan perizinan untuk tenaga Kelengkapan surat izin sesuai yang

APA YANG HARUS

EP 2 Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang

APA YANG HARUS

Sosialisasi uraian tugas, penjelasan Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 2 Ada rencana pengembangan Rencana pengembangan kompetensi;

EP 5 Ada dokumen bukti kompetensi dan Bukti pelaksanaan rencana

APA YANG HARUS

EP 2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program orientasi;

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 4 Ada mekanisme pencatatan dan SOP pencatatan dan pelaporan; Bukti

APA YANG HARUS

EP 2 Ada mekanisme yang jelas untuk SOP pemberdayaan masyarakat. SOP

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 2 Peran dari masing-masing pihak Bukti identifikasi peran masing-masing

EP 2 Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja

EP 3 Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

EP 4 Ada kebijakan, pedoman, dan Kebijakan, Pedoman, dan SOP

EP 5 Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman,

APA YANG HARUS

EP 2 Ada prosedur komunikasi internal. 10 SOP komunikasi internal

EP 4 Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan

APA YANG HARUS

APA YANG HARUS

EP 2 Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung

EP 4 Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran; Bukti