PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS .........

(ALAMAT)

BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : 027/ /405.09……/2021

Pada hari ini ………. tanggal ............ bulan ……….. tahun Dua ribu dua puluh
satu bertempat di Puskesmas ............, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada
Puskesmas ........... yang ditunjuk melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo Nomor : .................. Tanggal ............... telah mengadakan
pembukaan dokumen penawaran pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Audit
Laporan Keuangan Tahun 2020 BLUD Puskesmas …… pada Puskesmas ………
Tahun Anggaran 2021 dengan hasil seperti dibawah ini :

NAMA PENYEDIA : KANTOR AKUNTAN PUBLIK HADIONO DAN REKAN

NO URAIAN ADA / TIDAK ADA KETERANGAN
1 a. Surat penawaran Ada Lengkap
b. Dokumen penawaran teknis Ada Lengkap
c. Dokumen penawaran harga Ada Lengkap
2 Surat kuasa (bila dikuasakan) Tidak Ada Tidak dikuasakan
3 Pakta Integritas Ada

4 Formulir isian Kualifikasi Ada

5. KESIMPULAN : Dokumen penawaran lengkap

Demikian Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran ini dibuat untuk

dipergunakan seperlunya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

KANTOR AKUNTAN PUBLIK Pada Puskesmas ......
HADIONO DAN REKAN

Drs. HADIONO, Ak.,CPA., CA .....................................

Managing Partner NIP. .........................

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS .........
(ALAMAT)
 BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI
Nomor : 027/ /405.09……/2021

Pada hari ini ………. tanggal ............ bulan ……….. tahun Dua ribu dua puluh
satu bertempat di Puskesmas ............, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada
Puskesmas ........... yang ditunjuk melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo Nomor : .................. Tanggal ............... telah melakukan evaluasi
administrasi terhadap penawaran pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Audit
Laporan Keuangan Tahun 2020 BLUD Puskesmas …… pada Puskesmas ………
Tahun Anggaran 2021 dengan hasil seperti dibawah ini :

NAMA PENYEDIA : KANTOR AKUNTAN PUBLIK HADIONO DAN REKAN

NO URAIAN ADA / TIDAK ADA KETERANGAN
1 Surat Penawaran yang Ada Lengkap
ditandatangani pihak yang
berwenang
2 Harga Penawaran Ada Rp. ……….
3 Jangka waktu berlakunya Ada, sesuai LDP ……… hari
penawaran
4 Jangka waktu pelaksanaan Ada, sesuai LDP ………. Hari
pekerjaan
5. KESIMPULAN : Memenuhi persyaratan administrasi

Demikian Berita Acara Evaluasi Administrasi ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

KANTOR AKUNTAN PUBLIK Pada Puskesmas ......
HADIONO DAN REKAN

Drs. HADIONO, Ak.,CPA., CA .....................................

Managing Partner NIP. .........................

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS .........
(ALAMAT)

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : 027/ /405.09……/2021
 Pada hari ini ………. tanggal ............ bulan ……….. tahun Dua ribu dua puluh
satu bertempat di Puskesmas ............, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada
Puskesmas ........... yang ditunjuk melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo Nomor : .................. Tanggal ............... telah mengadakan
evaluasi kualifikasi terhadap dokumen kualifikasi pekerjaan Pengadaan Jasa
Konsultansi Audit Laporan Keuangan Tahun 2020 BLUD Puskesmas …… pada
Puskesmas ……… Tahun Anggaran 2021 dengan hasil seperti dibawah ini :

NAMA PENYEDIA : KANTOR AKUNTAN PUBLIK HADIONO DAN REKAN

NO URAIAN ADA / TIDAK MEMENUHI
ADA SYARAT/TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
1 Dasar hukum badan usaha
a. Akta pendirian perusahaan dan
perubahannya (bila ada)
b. Surat kuasa (bila dikuasakan)
c. FC KTP
2 Pakta Integritas Ada Memenuhi Syarat
3 Formulir Isian Kualifikasi Ada Memenuhi Syarat
4 Perizinan :
a. ijin dari Menteri Keuangan Ada Memenuhi Syarat
b. Terdaftar sebagai anggota Ikatan Ada Memenuhi Syarat
Akuntan Indonesia Kompartemen
Akuntan Publik.
c. Terdaftar sebagai Profesi Ada Memenuhi Syarat
Penunjang Pasar Modal (Akuntan
Publik) dari Otoritas Jasa
Keuangan.
d. Terdaftar di BPK-RI Ada Memenuhi Syarat
5 Pernyataan :
a. Yang bersangkutan dan Ada Memenuhi Syarat
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak
pailit dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan
b. Yang bersangkutan berikut Ada Memenuhi Syarat
pengurus badan usaha tidak
sedang dikenakan sanksi Daftar
Hitam,
c. Yang bertindak untuk dan atas Ada Memenuhi Syarat
nama badan usaha tidak
sedang menjalani sanksi pidana

NO URAIAN ADA / TIDAK MEMENUHI

ADA SYARAT/TIDAK
MEMENUHI
 SYARAT
d. Pimpinan dan pengurus bukan Ada Memenuhi Syarat
sebagai pegawai Kementerian/
Lembaga/ Perangkat Daerah
6. NPWP Ada Memenuhi Syarat
7 Pengukuhan perusahaan kena Ada Memenuhi Syarat
pajak
8 Telah memenuhi kewajiban Ada Memenuhi Syarat
perpajakan tahun 2020
9 Pengalaman (minimal 5 tahun) Ada Memenuhi Syarat
10 Memperoleh paling sedikit 1 Ada Memenuhi Syarat
pekerjaan audit laporan keuangan
dalam kurun waktu 4 tahun
11 Kualifikasi SDM (tenaga ahli adalah Ada Memenuhi syarat
Sarjana Akuntansi bersertifikat
CPA (Certified Public Accountant) .
Tenaga pendukung adalah Sarjana
Ekonomi /Akuntansi atau sarjana
lain sesuai pekerjaan yang
ditangani)
KESIMPULAN : Memenuhi persyaratan kualifikasi

Demikian Berita Evaluasi Dokumen Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

KANTOR AKUNTAN PUBLIK Pada Puskesmas ......
HADIONO DAN REKAN

Drs. HADIONO, Ak.,CPA., CA .....................................

Managing Partner NIP. .........................

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS .........
(ALAMAT)

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/ /405.09……/2021

Pada hari ini ………. tanggal ............ bulan ……….. tahun Dua ribu dua puluh
satu bertempat di Puskesmas ............, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada
Puskesmas ........... yang ditunjuk melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo Nomor : .................. Tanggal ............... telah mengadakan
klarifikasi dan negosiasi teknis dan pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Audit
Laporan Keuangan Tahun 2020 BLUD Puskesmas …… pada Puskesmas ………
Tahun Anggaran 2021 dengan hasil seperti dibawah ini :
1. Penyedia yaitu Kantor Akuntan Publik Hadiono dan Rekan telah mengajukan
penawaran harga pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Audit Laporan
Keuangan Tahun 2020 BLUD Puskesmas …… pada Puskesmas ……… Tahun
Anggaran 2021 sebesar Rp.............. (...................) harga tersebut sudah
termasuk pajak. Sedangkan HPS sebesar Rp ..................... (................)
2. Dengan membandingkan harga penawaran Kantor Akuntan Publik Hadiono dan
Rekan dengan HPS, maka dilakukan negosiasi terhadap harga penawaran
tersebut dengan hasil sebagai berikut :
N
O URAIAN VOL. SATUAN NILAI TOTAL
1. (disesuaikan dengan
bentuk penawaran
harga dari penyedia)
 Rp …………..  Rp ……………….

 TOTAL Rp ………………..
Terbilang : …………………….  
Harga sudah termasuk pajak-pajak        

3. Setelah melakukan pembahasan bersama, kedua belah pihak menyetujui bahwa

harga untuk Pengadaan Jasa Konsultansi Audit Laporan Keuangan Tahun 2020
BLUD Puskesmas …… pada Puskesmas ……… Tahun Anggaran 2021
ditetapkan sebesar Rp. ................ (....................). Harga tersebut sudah termasuk
pajak.

Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga ini dibuat dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

KANTOR AKUNTAN PUBLIK Pada Puskesmas ......
HADIONO DAN REKAN

Drs. HADIONO, Ak.,CPA., CA .....................................

Managing Partner NIP. .........................

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS .........
(ALAMAT)

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

PENGADAAN JASA KONSULTANSI AUDIT LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2020
BLUD PUSKESMAS …… PADA PUSKESMAS ……… TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : 027/……../405.09…………/2021
 Pada hari ini ……… tanggal .............. bulan …………tahun ……………., Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa pada Puskesmas ........... yang ditunjuk melalui Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : .................. Tanggal ...............
telah melaksanakan proses pengadaan langsung : Pengadaan Jasa Konsultansi Audit
Laporan Keuangan Tahun 2020 BLUD Puskesmas …… pada Puskesmas ………
Tahun Anggaran 2021. Hasil pengadaan langsung tersebut sebagai berikut :

NO URAIAN KETERANGAN
1 Kantor Puskesmas .........
2 Alamat (alamat Puskesmas)
3 Nama Paket Pengadaan Jasa Konsultansi Audit Laporan Keuangan
Pekerjaan Tahun 2020 BLUD Puskesmas …… pada Puskesmas
……… Tahun Anggaran 2021
4 Sumber Dana BLUD Puskesmas ………….
5 Jangka Waktu 30 (tiga puluh) hari kerja
Pelaksanaan
6 Nama Peserta KANTOR AKUNTAN PUBLIK HADIONO DAN REKAN
7 Alamat Jl. Kusbini No. 27 Yogyakarta
8 NPWP ……………………….
9 Harga Rp. ................,- (........................) sudah termasuk pajak
Penawaran
10 Harga Hasil Rp. .................,- (........................) sudah termasuk pajak
Negosiasi
11 Unsur-Unsur Kelengkapan dokumen penawaran, evaluasi administrasi,
yang Dievaluasi evaluasi kualifikasi, dan negosiasi teknis dan harga
12 Hasil Klarifikasi Pejabat pengadaan dan Kantor Akuntan Publik Hadiono dan
dan Negosiasi Rekan menyepakati hal-hal sbb :
- Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan …….
(…………….) hari kalender;
- Harga sebesar Rp. ................,- (............) sudah
termasuk pajak.

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini kami sampaikan untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada Puskesmas .........

.......................................
NIP. .............................

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
Gedung Terpadu Graha Bhakti Praja Lantai 1 Jalan Basuki Rahmat Ponorogo

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada Puskesmas ........ Tahun

Anggaran 2021
Dari : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa ……….Pada Puskesmas …….
 Tanggal : ...............
Nomor : 027/.......... /405.09.............../2021
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

Dengan telah berakhirnya proses pemilihan penyedia barang/jasa untuk

Pengadaan Jasa Konsultansi Audit Laporan Keuangan Tahun 2020 BLUD Puskesmas
…… pada Puskesmas ……… Tahun Anggaran 2021, maka bersama ini kami
sampaikan administrasi proses pemilihan penyedia (non kompetisi) dengan menetapkan
1 (satu) penyedia barang/jasa sebagai berikut :

Nama Penyedia Barang : KANTOR AKUNTAN PUBLIK HADIONO DAN

REKAN
Alamat : Jl. Kusbini No. 27 Yogyakarta
Penanggung jawab : Drs. HADIONO, Ak., CPA, CA
Harga Penawaran Setelah : Rp. ..............,- (......................) sudah termasuk pajak
Negosiasi

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada Puskesmas .........

.......................................
NIP. .............................