Laporan Jaga Bangsal

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

PPDS Jaga: dr. dini & dr. Yulianto

Koas Jaga: Vivi Silfia
Handelia

Rekapitulasi Pasien
Ny Er 60 thn, diare akut dengan dehidrasi
ringan
Ny
SS,
54
thn
kolik
ureter
ec
urethorolitiaisis
Tn As, 38 thn, ganggren pedis dextra +
DM tipe 2
Tn. AB, 49 thn diare kronis ec susp ca
rectum

Identitas Pasien

Nama:
Ny. Er
No. RM:
8226xx
Usia:
60 thn
Agama:
Islam
Status:
Sudah Menikah
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat:
Komp. Perumahan
kalibata

Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis &
alloanamnesis pada tanggal 4
Februari 2016
Keluhan Utama:
Diare Sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan bab cair
sejak 1 hari SMRS sebanyak > 5x,
volume 100ml- 200ml berwarna
kuning, bau busuk (-) dan terdapat
sedikit ampas, lendir (-), darah (-).
Sebelumnya
pasien
mengaku
memakan soto yang di beli di sekitar
rumahnya, lalu mulai muncul keluhan
bab cair. Mual (+) muntah (+) 1x
cairan berwarna bening, nyeri ulu hati
(+), pasien juga merasa sangat haus
dan lemas, demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang sama disangkal
- Hipertensi (-)
- DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada diantara keluarga yang
mengeluhkan gejala yang sama
Riwayat penyakit jantung (-)
Hipertensi (-)
DM (-)

Pemeriksaan Fisik
KU: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran:Compos Mentis
TTV: TD 100/70 mmHg, N 78 x/m, S
36,2C, RR 18 x/m.
BB: 50 kg
TB: 157 cm
IMT: 20,28

Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephal
Rambut: Distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata: Pupil bulat isokor, Konjungtiva anemis
(+/+),
Sklera ikterik (-/-)
THT: Normotia, normosepta, otorea (-), rhinorea
(-)
JVP: JVP 5 2 cmH2O, Pembesaran KGB (-),
Mulut: Mukosa mulut kering

Pemeriksaan Fisik
Thoraks:
Jantung:
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V
Perkusi: Batas pinggang jantung, kanan jantung, & kiri
jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)

Paru:
Inspeksi: pergerakan kedua dada simetris saat statis &
dinamis, spider naevi (-)
Palpasi: fremitus taktil dan vokal kanan & kiri simetris
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi: vesikuler pada seluruh lapang paru.

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi: datar
Auskultasi: Bising usus (+) meningkat
Palpasi: Nyeri tekan (+) regio
epigastrium
Perkusi: timpani semua regio, shifting
dullnes (-)

Ekstremitas: akral hangat, edema

(-/-), CRT 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan

hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,5

12-16 g/dL

Hematokrit

34

34 47 %

Eritrosit

3,7

4,3 6,0 juta/L

Leukosit

4000

4800 10800

Trombosit

133000

150000 400000

MCV

87

80 96 fL

MCH

30

27 32 pg

MCHC

34

32 36 g/dL

HEMATOLOGI
RUTIN

Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan

hasil

Nilai rujukan

Ureum

22

20 50 mg/dL

Kreatinin

0,7

0,5 1,5 mg/dL

GDS

90

<140 mg/dL

Natrium

141

135 147 mmol/L

Kalium

3,6

3,5 5,0 mmol/L

Klorida

104

95 105 mmol/L

KIMIA KLINIK

RESUME
Pasien seorang perempuan usia 60thn
mengeluh bab cair sebanyak >5x sejak
1 hari SMRS sebanyak 100ml-200ml,
berwarna kuning, mual (+), muntah (+)
1 kali. Pasien mengaku memakan soto
yang dibeli disekitar rumah, haus (+),
lemas (+).
Mata: CA +/+, mulut: mukosa kering,
Abdomen: BU (+) meningkat, anemia,
leukopeni, dan trombositopeni

Daftar masalah
Diare akut dengan dehidrasi ringan

Diare
Buang air besar
(defekasi) dengan tinja
berbentuk cair atau
setengah cair
(setengah padat),
kandungan air tinja
lebih banyak dari
biasanya lebih dari 200
gram atau 200 ml/24
jam

Buang air besar

encer > 3x/hari

Sumber: buku ajar ilmu penyakit dalam edisi V jilid I

klasifikasi

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Etiologi

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

 World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Terapi
IVFD RL loading
200 cc
Obat antidiare:
atalpugite 2 tablet

Injeksi ranitidine 1
ampul

World Gastroenterology Organisation

Global Guidelines

World Gastroenterology
Organisation Global
Guidelines

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

Follow up
S: diare (-), mual (-), muntah (-), nyeri
ulu hati (-)
O: kes: CM, TD 110/70 mmHg, N 81
x/m, S 36,2C, RR 21 x/m.
mata: CA +/+, SI -/abdomen: datar, supel, NT (-)