KOMITE KEPERAWATAN

RSUP DR SARDJITO
Telp : 1452

DAFTAR KELENGKAPAN RE- KREDENSIAL TAHUN 2019

Berkas disusun secara berurutan dengan komposisi berkas sebagai berikut :

NO DAFTAR FORMULIR Ada Tidak

1 Form K.01. Aplikasi Kredensialing Tenaga Keperawatan
2 Formulir Self Asesmen Kredensial dan Rekomendasi
3 Form K.03 Proses Kredensialing Tenaga Keperawatan
4 Rekomendasi dari Ka Instalasi
5 Daftar riwayat hidup terbaru
6 Foto kopi STR Perawat
7 Foto copy Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
8 Foto kopi ijazah terakhir
9 SK kenaikan pangkat terbaru (bila ada)
10 Surat kesehatan terbaru dari dokter yang memiliki SIP
11 Sertifikat pelatihan terbaru yang berhubungan dengan peningkatan
kompetensi ( 3 tahun terakhir)
12 Penilaian kinerja klinik semester 1 & 2 tahun 2018
13 Log Book Keperawatan

Catatan :

1. Formulir Self Asesmen Kredensial dan Rekomendasi menyusul (menunggu Finalisasi White
Paper)
2. Formulir Daftar Riwayat Hidup menyusul
KOMITE KEPERAWATAN
RSUP DR SARDJITO
Telp : 1452

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL TAHUN 2019

Berkas disusun secara berurutan dengan komposisi berkas sebagai berikut :

NO DAFTAR FORMULIR Ada Tidak

1. Form K.01. Aplikasi Kredensialing Tenaga Keperawatan
2. Formulir Self Asesmen Kredensial dan Rekomendasi
3. Form K.03 Proses Kredensialing Tenaga Keperawatan
4. Ijazah yang berhubungan dengan profesi keperawatan
5. Surat rekomendasi dari ka Instalasi atau Satuan Kerja (Bidwat)
6. Foto kopi STR Perawat
Foto copy Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
7. SK CPNS/PNS bagi swadana fotokopi SK swadana, THL)
8. Surat Keterangan sehat
9. Daftar riwayat hidup
10. Surat Pengalaman kerja ( bila pindahan)
11. Sertifikat lulus asesmen kompetensi
12 Sertifikat pelatihan dasar wajib: PPI, BHD, K3, KIE, Patient Safety
dan pelatihan yang berhubungan dengan tugasnya.
13 Penilaian kinerja Klinik (IKI) semester 1 & 2 tahun 2018
14 Pas foto 3 x 4= 2 lembar
15 Log Book dan Hasil review Logbook oleh Mitra Bestari (PN/Karu/Ka
KFK)

Catatan :

1. Formulir Self Asesmen Kredensial dan Rekomendasi menyusul (menunggu Finalisasi White
Paper)
2. Formulir Daftar Riwayat Hidup menyusul