OPTIMALISASI KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS

MENJELANG AKREDITASI INTERNASIONAL (JCI) DI RSUP SANGLAH DENPASAR

PENDAHULUAN

RSUP Sanglah merupakan salah satu dari 10 rumah sakit vertical yang ditargetkan untuk
diakreditasi Internasional sebagai upaya Kementrian Kesehatan dalam meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan di Indonesia. Ini merupakan langkah awal yang dicanangkan oleh KemKes
untuk menstimuli semua fasilitas kesehatan di Indonesia dari tingkat dasar, sekunder sampai
tersier berupaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatannya sehingga senantiasa berfokus
kepada pelayanan kepada pasien dan keselamatan pasien.

Langkah berani dari KemKes ini direspons dengan berbagai tanggapan dari semua
personil di fasilitas kesehatan di Indonesia. Sebagian besar merasa apriori untuk melakukan
perubahan besar melalui akreditasi ini akan menuai kesuksesan, namun tidak sedikit pula yang
mempunyai harapan akan adanya perubahan managemen di fasilitas kesehatan menjadi lebih
terarah dan transparan.

Rekam medis merupakan salah satu dokumen yang akan dilihat dan dinilai dalam
akreditasi Internasional rumah sakit, karena merupakan satu-satunya dokumen yang menjadi
bukti pelayanan yang diberikan di fasilitas kesehatan. Sampai saat ini rekam medis masih
dianggap sesuatu hal yang membebani staf medis yang memberikan pelayanan, sehingga atensi
mereka dalam melakukan pencatatan rekam medis sangat kurang. Ini menjadi tantangan yang
sangat berat bagi fasilitas kesehatan dalam mempersiapkan diri dalam proses akreditasi
Internasional ini.

Beruntung bagi RSUP Sanglah Denpasar, bahwa kelengkapan pencatatan rekam medis
sudah dilakukan monitoring dan evaluasi serta feedback kepada petugas medis dan paramedic
sejak tahun 2006. Perubahan cover dan form rekam medis juga sudah diperbaharui disesuaikan
dengan kebutuhan informasi masing-masing spesialisasi, sehingga semua kebutuhan informasi
sudah tersedia dan pencatatan rekam medis sudah dilakukan dengan baik.

1
 Namun masih ada beberapa informasi yang diamanatkan dalam standard akreditasi
Internasional yang mengharuskan adanya perubahan isi form yang harus dilaksanakan,
sehingga jumlah form yang harus diisi oleh petugas medis dan paramedic menjadi lebih banyak.
Perubahan ini tentunya membuat semua pihak terkait harus mendisain form rekam medis baru
dan mensosialisasikan kepada petugas medis dan paramedic bagaimana cara melakukan
pencatatan rekam medis yang benar dan tepat.

Proses optimalisasi kelengkapan pencatatan rekam medis ini tentunya tidak menjadi
lebih mudah dengan perubahan-perubahan informasi yang dating dari berbagai pihak yang
memberikan bimbingan kepada masing-masinig Pokja akreditasi Internasional ini. Berikut ini
adalah upaya-upaya yang dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis dalam kontribusinya
mensukseskan program akreditasi Internasional JCI.

TUJUAN

Tujuan dari tulisan ini adalah sebagai ulasan dari persiapan Instalasi Rekam Medis RSUP
Sanglah Denpasar menjelang pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit berskala Internasional JCI.
Sehingga bias menjadi acuan bagi rumah sakit yang akan mempersiapkan diri untuk melakukan
akreditasi rumah sakit bertaraf Internasional.

KONDISI SEBELUM AKREDITASI RUMAH SAKIT BERTARAF INTERNASIONAL

Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah telah melakukan persiapan untuk menyongsong
perubahan dalam pencatatan rekam medis sejak tahun 2006. Dimulai dengan melakukan
survey ke unit pelayanan medis, baik rawat inap dan rawat jalan, menanyakan kepada semua
staf yang terlibat dalam pencatatan rekam medis permasalahan yang mereka hadapi selama ini.
Saat awal, sangat sulit mendapatkan jawaban yang sebenarnya dari staf keperawatan tentang
masalah kelengkapan pencatatan rekam medis ini, karena menyangkut petugas medis yang
menjadi partner kerja mereka sehari-hari. Mengungkapkan ketidaklengkapan pencatatan
rekam medis berarti mengungkap aib dari mereka yang melakukan pencatatan terutama dari

2
kalangan medis. Sehingga banyak dari mereka yang tidak mau berterus terang tentang
fenomena ketidaklengkapan pencatatan rekam medis yang masih menjadi masalah besar yang
mereka hadapi di unit pelayanan namun enggan untuk menunjukkannya kepada kami.

Dengan bekerja sama dengan pihak Vendor IT, system monitoring ketidaklengkapan
pencatatan rekam medis perlahan bias dibangun dan system feedback bias dilakukan melalui
Komite Medis, sehingga informasi SMF atau dokter yang muncul sebagai penyumbang
ketidaklengkapan pencatatan rekam medis menjadi hal yang memalukan bila ditayangkan.
Dengan komitement dan kontinuitas monitoring dan evaluasi serta feedback yang disampaikan
kepada SMF, maka terjadi perubahan budaya malu untuk tidak melengkapi rekam medis di unit
pelayanan.

Dengan bertambahnya informasi yang harus ada dalam form rekam medis, maka
bertambah pula form rekam medis yang harus diisi oleh staf medis dan paramedic.
Penambahan form rekam medis misalnya harus ada form pengkajian awal rawat jalan, gawat
darurat, pengkajian rawat inap, pengkajian resiko jatuh, nyeri, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, care of plan, pengkajian pasien pulang, rekonsiliasi pengobatan dan lain-lainnya.
Semua itu merupakan masukan dari masing-masing Pokja medis, dan managemen yang
semuanya berjumlah 16 pokja.

Isi form-form ini terus berganti sesuai dengan masukan dari pembimbing akreditasi
rumah sakit bertaraf Internasional, baik dari Kemkes maupun dari Rumah Sakit Internasional
Siloam. Proses penggantian form rekam medis ini tentunya sangat membuat staf medis dan staf
paramedic menjadi tidak nyaman dan harus melakukan kegiatan ekstra untuk melengkapi form
rekam medis ini. Namun dengan sosialiasi dan support dari pihak Direksi dan Pokja, akhirnya
semua bias diatasi.

MASALAH YANG MASIH ADA

Masalah yang masih perlu diperbaiki adalah kesinambungan melakukan pencatatan

rekam medis yang lengkap setelah penilaian akrediatasi rumah sakit bertaraf Internasional itu

3
sendiri. Penulisan singkatan yang boleh dan tidak boleh ditulis di rekam medis, keterbacaan
tulisan dokter dan petugas medis lainnya, serta kebenaran cara pengisian form rekam medis.

Mengajak para klinisi untuk melakukan open review rekam medis untuk pasien yang
masih dirawat sangat sulit sehingga akhirnya open review dilakukan oleh petugas billing di unit
pelayanan rawat inap yang nota bene bukan orang yang memahami hal-hal medis. Disamping
itu pelaksanaan peer review tentang isi dari rekam medis tidak bias dilaksanakan pula karena
belum ada PPK (Panduan Praktek Klinis) sebagai acuan yang menyatakan asuhan yang diberikan
oleh para klinisi sudah benar atau belum.

Berbagai upaya telah dilakukan untuk terlaksananya pertemuan para klinisi dan petugas
medis lainnya yang merawat pasien dalam melakukan review terhadap rekam medis pasien
yang masih dirawat, namun semuanya kurang berhasil. Pergantian PPDS di satu klinik yang
sangat cepat sehingga harus melakukan sosialisasi secara terus menerus agar kualitas
pencatatan rekam medis menjadi stabil.

Pengadaan form rekam medis yang terus menerus berubah-ubah juga menjadi kendala
dalam memastikan ketersediaan form baru yang menghabiskan sangat banyak biaya.
Diskontinuitas form rekam medis di unit pelayanan berdampak sangat buruk terhadap
kelengkapan pencatatan rekam medis. Jenis form rekam medis yang harus difoto copy karena
tidak tersedia menjadi masalah juga di unit pelayanan.

UPAYA YANG DILAKUKAN UNTUK MENGATASI MASALAH

Sebenarnya RSUP Sanglah Denpasar sangat beruntung karena ketika kebijakan

pemerintah mengharuskan 10 Rumah Sakit Vertikal untuk melakukan akreditasi rumah sakit
bertaraf Internasional, system pengelolaan rekam medis sudah tertata dengan baik, kepatuhan
dokter dan staf medis lainnya terhadap kelengkapan pencatatan rekam medis sudah tinggi,
namun oleh karena perubahan form rekam medis cukup banyak, maka perlu dilakukan
sosialisasi secara konsisten bagaimana cara mengisi rekam medis yang baru tersebut.

4
 Resistensi dari para dokter dan staf medis lainnya cukup terasa ketika mereka diminta
untuk melengkapi form-form rekam medis yang cukup banyak dan mereka dengan enggan
menerima kembali rekam medis yang harus mereka lengkapi karena tidak dilengkapi saat
pasien masih di ruang rawat inap. Namun dengan sikap konsisten dari tim akreditasi, pokja-
pokja standard akreditasi dan didukung oleh direksi yang sangat komit untuk keberhasilan
survey akreditasi rumah sakit bertaraf internasional ini, maka akhirnya mereka terpaksa harus
mengikuti system yang sudah diciptakan

Sosialisasi dilakukan ke masing-masing SMF dan ruang perawatan disertai dengan

penayangan form-form rekam medis yang belum lengkap, sehingga mereka mengerti
bagaimana cara mengisinya. Selain sosialisasi ke unit pelayanan medis, dilakukan juga system
pameran, dimana masing-masing stand membuat cara sosialisasi yang menarik, bias melalui
kuis, melalui tayangan di TVmedia, melakukan self assessment dan lain sebagainya. Cara ini
cukup menarik, sehingga lebih mudah bagi mereka untuk memahami kesalahan yang selama ini
dilakukannya. Disamping itu adanya reward yang menarik berupa hadiah-hadiah, makanan kecil
seperti kue, nasi kuning dan kacang hijau membuat mereka tertarik untuk dating. Disamping itu
karena ini adalah keharusan bagi mereka untuk mendapatkan stiker dari semua stand untuk
dilaporkan kepada kepala SMF masing-masing, maka mau tidak mau, mereka berusaha untuk
menghadiri pameran tersebut.

Agar pelaksanaan open review bias berjalan, maka pada saat dilakukan rapat tim medis,
staf rekam medis diikutsertakan dalam rapat untuk menyampaikan kelengkapan pencatatan
rekam medis yang dilakukan oleh semua staf medis yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Penyampaian hasil open review di dalam rapat memberikan informasi tentang apa yang masih
harus diperbaiki dalam mengisi rekam medis yang lengkap. Seringkali mereka memang belum
mengerti cara pengisiannya, sehingga perlu diberi informasi yang lengkap.

Hal yang paling menentukan suksesnya kelengkapan pencatatan rekam medis ini adalah
dengan mengetatkan system screening rekam medis ketika dikembalikan dari ruang rawat inap.
Apabila ada yang tidak lengkap satu form saja, kita kembalikan ke ruangan yang bersangkutan,
sehingga semuanya berupaya agar rekam medis lengkap ketika dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis. Pengembalian rekam medis yang sangat banyak ke ruang rawat inap menjadi shock
5
terapi bagi dokter dan pengelola ruangan rawat inap. Apalagi hasil monitoring dan evaluasi
terus menerus ditayangkan disetiap pertemuan baik formal maupun non formal. Tidak ada
ruang untuk menghindar bagi dokter dan staf medis yang terkait pencatatan rekam medis
untuk tidak melengkapi rekam medis. Semua

HASIL

Kelengkapan pencatatan rekam medis bukan tugas dan tanggung jawab INstalasi Rekam
Medis semata, melainkan tugas dan tanggung jawab kita bersama yang sudah disepakati dalam
tim work mensukseskan akreditasi rumah sakit bertaraf internasional JCI ini, sehingga
perubahan yang signifikan tampak dalam kepatuhan dokter dan petugas medis lainnya dalam
melengkapi semua form rekam medis di ruang rawat inap.

Walaupun surveyor yang melakukan survey ketika akreditasi rumah sakit bertaraf
Internasional adalah orang asing (Amerika, Germany dan Bangladesh), mereka sama sekali tidak
mengerti bahasa lisan maupun tulisan dalam bahasa Indonesia, namun ketika pengecekan
rekam medis, mereka bias mengerti bila dokter atau petugas medis lainnya tidak melakukan
pencatatan sebagaimana mestinya di rekam medis. Hal ini menjadi menarik ketika
mendampaingi surveyor ketika melakukan wawancara kepada dokter yang merawat pasien,
mengapa mereka tidak melengkapi rekam medisnya. Oleh karena ini merupakan akreditasi
rumah sakit yang pertama kali dilaksanakan dan langsung yang bertaraf Internasional, maka
banyak petugas yang merasa takut juga ketika berhadapan dengan surveyor. Saat itu para
Surveyor juga sangat tidak bersahabat, dan kelihatan seperti tidak sabar menunggu dokter dan
staf medis lainnya menjawab pertanyaan surveyor, sehingga membuat staf yang disurvey
semakin tidak bias menjawab dengan benar. Akhirnya pada hari kedua setelah para Direksi
melakukan pendekatan kepada surveyor mengenai budaya yang berbeda di Amerika dan di
Asia, agar dokter dan staf medis lainnya bias menjawab pertanyaan surveyor tanpa rasa takut,
maka para direksi meminta agar surveyor merubah caranya dengan cara membimbing staf
rumah sakit dan menggunakan pendekatan yang lebih bersahabat agar tidak bloking ketika
harus menjawab pertanyaan surveyor.

6
 Akreditasi rumah sakit bertaraf Internasional yang pertama kali dilakukan di RSUP
Sanglah ini menjadi momen yang sangat berharga, karena dari proses akreditasi ini kita semua
bias belajar bagaimana sebenarnya rumah sakit dikelola agar pelayanan yang diberikan benar-
benar berfokus kepada pasien dan aman. Baik direksi, dokter dan petugas medis lainnya bahkan
semua staf non medis yang terkait dengan keamanan pasien juga memahami bahwa semua
pihak mempunyai peran dalam menciptakan pelayanan kesehatan yang ramah dan aman.

Kelengkapan pencatatan rekam medis akhirnya melebihi target yang ditetapkan yaitu
98% (target 95%). Hal ini mengakibatkan keberhasilan RSUP Sanglah dalam mencapai
kesuksesan dalam proses survey akreditasi rumah sakit bertaraf Internasional. Hampir semua
penilaian standar-standar akreditasi menggunakan rekam medis. Kelengkapan pencatatan
rekam medis menyumbang keberhasilan dari hampir semua pokja akreditasi rumah sakit
bertaraf internasional ini.

Akreditasi rumah sakit benar-benar merubah budaya pelayanan di rumah sakit terutama
dalam pencatatan rekam medis, dokter dan petugas medis lainnya memahami betapa
pentingnya kelengkapan pencatatan rekam medis dalam menunjang pelayanan yang berfokus
kepada pasien dan keamanan pasien. Dengan akreditasi ini kita semua bias belajar bagaimana
mengelola rumah sakit dengan aman namun tetap profit. Semua bersemangat dalam
menciptakan budaya aman dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Point yang sangat
penting yang ingin dicapai melalui akreditasi rumah sakit ini.

KESIMPULAN

Kelengkapan pencatatan rekam medis harus menjadi budaya bagi dokter dan petugas
medis lainnya. Kelengkapan pencatatan rekam medis merupakan perlindungan yang kokoh bagi
dokter dan petugas medis lainnya yang melakukan perawatan kepada pasien, karena apa yang
dilakukan akan tercatat di rekam medis dan apa yang dicatat di rekam medis dilaksanakan oleh
petugas. Rekam medis yang lengkap, benar dan tepat waktu akan membantu petugas medis
ketika terjadi masalah yang melibatkan penegak hukum. Terciptanya budaya mutu yang baik di
RSUP Sanglah mendorong semua pihak untuk senantiasa melaksanakan tugasnya dengan

7
sebaik-baiknya guna memberikan pelayanan yang paripurna kepada pasien. Rekam medis yang
lengkap, pasien aman, petugas aman dan RSUP Sanglah Denpasar juga aman.