FORMULIR B

A. Persyaratan Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Spesialis Anggota IDI Cabang
Jakarta Selatan:
1. Pas Foto 4x6 1 Lembar
2. FotoCopy KTP
3. FotoCopy KTA / Surat Keterangan KTA Dalam Proses
4. FotoCopy Ijazah Dokter Umum
5. FotoCopy Ijazah Dokter Spesialis
6. FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 1/2/3)
7. Surat Keterangan / Rekomendasi dari Perhimpunan (Menyatakan Tempat Praktek)
8. Surat dari Atasan Tempat Bekerja
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat
a. Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi, Mata dan THT
10. Bukti Pembayaran Melunasi Iuran
11. Bukti Pembayaran Biaya Rekomendasi
12. FotoCopy Sertifikat KRIP
13. Rekomendasi 2 Teman Sejawat (ada di Formulir)
14. Pernyataan tidak sedang berurusan dengan MKEK (ada di Formulir)
15. Pernyataan Tentang tempat praktek (ada di Formulir)
B. Persyaratan Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Spesialis Anggota IDI Cabang
Jakarta Selatan Praktek 2/3:
1. Rekomendasi yang masih berlaku
2. FotoCopy SIP
3. FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 2/3)
4. Surat Keterangan / Rekomendasi dari Perhimpunan (Menyatakan Tempat Praktek)
5. Surat dari Atasan Tempat Bekerja
6. Surat Keterangan Beradan Sehat
a. Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi, Mata dan THT
7. FotoCopy Sertifikat KRIP
8. Bukti Pembayaran Biaya Rekomendasi
C. Persyaratan Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Spesialis Anggota Wilayah DKI
Jakarta :
1. Rekomendasi ASLI dari IDI Cabang Masing-masing
2. Pas Foto 4x6 1 Lembar
3. FotoCopy KTP
4. FotoCopy KTA / Surat Keterangan KTA Dalam Proses
5. FotoCopy Ijazah Dokter Umum
6. FotoCopy Ijazah Dokter Spesialis
7. FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 1/2/3)
8. Surat Keterangan / Rekomendasi dari Perhimpunan (Menyatakan Tempat Praktek)
9. Surat dari Atasan Tempat Bekerja
10. Surat Keterangan Berbadan Sehat
a. Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi, Mata dan THT
11. FotoCopy Sertifikat KRIP
12. Bukti Pembayaran Biaya Rekoendasi
D. Persyaratan Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Spesialis Anggota Lintas
Wilayah DKI Jakarta :
1. Pengantar dari IDI Cabang
2. Pas Foto 4x6 1 Lembar
3. FotoCopy KTP
4. FotoCopy KTA / Surat Keterangan KTA Dalam Proses
5. FotoCopy Ijazah Dokter Umum
6. FotoCopy Ijazah Dokter Spesialis
7. FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 1/2/3)
8. Surat Keterangan / Rekomendasi dari Perhimpunan (Menyatakan Tempat Praktek)
9. Surat dari Atasan Tempat Bekerja
10. Surat Keterangan Berbadan Sehat
a. Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi, Mata dan THT
11. FotoCopy Sertifikat KRIP
12. Bukti Pembayaran Biaya Rekomendasi
13. Rekomendasi 2 Teman Sejawat (ada di Formulir)
14. Pernyataan tidak sedang berurusan dengan MKEK (ada di Formulir)
15. Pernyataan Tentang tempat praktek (ada di Formulir)

7|IDI C abang Jakar ta Sela ta n