(o) BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 0t Nil-10/0119 Mojokerto, 3 Januari 2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018
Tentang Administrasi Klaim

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan se-Wilayah BPJS Kesehatan KC Mojokerto
Pimpinan FKTP se-Wilayah BPJS Kesehatan KC Mojokerto
di
tern pat

Perkenankan kami menyampaikan terima kasih atas kerjasama dan dukungan dalam
penyelenggaraan program JKN — KIS. Semoga kerjasama yang terjalin baik selama ini
kedepan bisa lebih ditingkatkan lagi.

Menindaklanjuti pelaksanaan Perpres 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan,

dalam rangka kepastian dan ketepatan proses administrasi klaim dari Faskes, telah
ditetapkan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
Berkaitan dengan hal tersebut bersama ini kami sampaikan kembali pembayaran
manfaat dan kelengkapan administrasi pengajuan klaim non kapitasi sebagai berikut :
A. Klaim pembayaran manfaat di FKTP terdiri atas :
a. RJTP, meliputi;
Ambulans rujukan
Pelayanan kebidanan dan neonatal berupa, ANC, PNC, pra rujukan
Prothesa gigi
Pelayanan KB
b. RITP, meliputi;
Rawat inap
Pelayanan kebidanan dan neonatal berupa, persalinan pervaginam normal,
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas
PONED, tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED
B. Kelengkapan administrasi umum, meliputi:
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang;
Kuitansi ashi bermaterai cukup; dan

Kantor Cabang Mojokerto

Emptiejt0911.011509ota Mojokerto
Telp. (0321) 330 505 Fax. (0321) 330 891
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang.
Berkas administrasi tersebut dibuat per bulan pelayanan, masing — masing rangkap 3
(tiga), kecuali pain nomor 3, telah ditandatangani pimpinan FKTP dan disertai stempel
FKTP (format terlampir).
Pemyataan tidak ada klaim susulan pada akhir tahun berjalan
Hanya dilampirkan 1 (satu) kali setahun bersama pengajuan klaim pelayanan
bulan Desember.

C. Kelengkapan administrasi khusus, meliputi :

Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;
Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim
(terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Tembusan Kepada Yth :

Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Jombang

KW/gic/PK.00.01
 Larnoiran Surat No 07N11-10/0119 :
1. Kelengkapan Administrasi Klaim Rawat 3. Kelengkapan Administrasi Klaim ANC dan
!nap PNC
AdalTidak Ada/Tidak
No Uraian Bennis No Uraian Berkas
(4) (4 )
1 Surat perintah rawat imp 1 FC buku KR
2 Resume medis 2 Bukti pelayanan
3 Bukti pelayanan 3 Form pemyataan peserta
4 Form pemyataan peserta 4 FC Kartu JKN KIS
5 FC Kartu JKN KIS 5 FC Identitas Did (KTP/ KIK/
Akta lahir/ Surat
6 FC Identitas Dini (KTP/ KK/ Keterangan)
Akta lahir/ Surat
Keterangan) 4. Kelengkapan Administrasi Klaim KB
Ada/Tidak
2. Kelengkapan Administrasi Klaim No Uraian Berkas
I4 )
Persalinan Pervaginam Normal / 1 FC kartu KB
Persalinan dengan Penyulit / Tindakan
Pasca Persalinan / Pm Rujukan 2 Bukti pelayanan

Ada/Tidak 3 Form pernyataan peserta

No Uraian Berkas
11 4 FC Kartu JKN KIS
1 Lembar partograf yang
ditandatangani oleh 5 FC Identitas Did (KTP/ KK/
penolong persalinan Akta lahir/ Surat
FC Buku KIA Keterangan)
3 FC surat keterangan lahir
bayi 5. Kelengkapan Administrasi Klaim
4 Bukti pelayanan Ambulan
5 Form pernyataan peserta Ada/Tidak
No Uraian Berkas
6 FC Kartu JKN KIS Iq1
1 Bukti pelayanan
7 FC Identitas Did (KTP/ KK/
Akta Whir/ Surat 2 Surat keterangan medis
Keterangan) (kondisi pasien)
8 Keterangan tindakan yang 3 Tanda tangan dan stempel
diberikan dalam dad fasilitas kesehatan
persalinan dengan perujuk dan fasilitas
penyulit/ tindakan pasca kesehatan penerima
persalinan rujukan
4 FC Kartu JKN KIS
5 FC Identitas Did (KTP/ KIV
Akta lahir/ Surat
Keterangan)
6. Kelengkapan Administrasi Klaim Protesa 7. Kelengkapan Administrasi Klaim
Gigi Pemeriksaan Gula Darah
*Hanya untuk Peserta Prolanis dan
Ada/Tidak Peserta Program Rujuk Baur
No Uraian Berkas
( 41
1 Resep Protesa Gigi Ada/Tidak
No Uraian Berkas
2 Surat keterangan medis I4)
1
Hash! pemeriksaan Lab
3 Form pemyataan peserta
2
FC Kartu JKN KIS
4 FC Kartu JKN KIS
3 FC Identitas Did (KTP/ KK/
5 FC Identitas Did (KTP/ KK/ Akta lahir/ Surat
Akta lahir/ Surat Keterangan)
Keterangan)
8. Kelengkapan Administrasi Klaim IVA
Ada/Tidak
No Uraian Berkas
(4)
Formulir permohonan
Pelayanan Deteksi Kanker
1 Leher Rahim
2 Hasil pemeriksaan IVA
3 Hasil pemeriksaan CBE
4 Bukti pelayanan IVA
5 Form pemyataan peserta
6 FC Kartu JKN KIS
FC Identitas Did (KTP/ KK/
Akta lahir/ Surat
7 Keterangan)

9. Kelengkapan Administrasi Klaim

Krioterapi
AdalTidak
No Uraian Berkas
IV 1
Hasil pemeriksaan
1 Krioterapi
Hasil pemeriksaan IVA
2 (Hasil pemeriksaan positif)
3 Bukti pelayanan
4 Form pemyataan peserta
5 FC Kartu JKN KIS
FC Identitas Did (KTP/ KK/
Akta lahir/ Surat
6 Keterangan)
 1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

t7,5 BPJS Kesehatan FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

Badan Penyelenggara Jaminan Sopa!

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO

TGL TERIMA TGL TERIMA

TANGGAL MASUK YANKES KEU

NO.REG MASUK NO REG KLAIM NO REG KEU

JENIS PENAGIHAN : Kolektif / Dokter keluarga *) NAMA PPK

JENIS PELAYANAN KODE PPK

NAMA PENGAJU BLN/THN PELAYANAN

ALAMAT

TELPON

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DRS! BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLA
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN
TINDAKAN AKUN
KASUS BIAYA KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

JUMLAH JUMLAH

Mojokerto, Mojokerto,

(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui)

isi dan coret yang tidak perlu

2. Kwitansi Bermaterai Cukup

KWITANSI

Sudah Terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto

Terbilang

Untuk pembayaran

Keterangan

Jumlah Rp.
3. Surat Tanggung Jawab Mutlak
KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEN GAJUAN 1CLAIM BIAYA PELAYANAN 10ESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/Nomor :
Pegawai
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1 Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JICN( 1CLaim pelayanan Bulan ) dengan
lengkap dan benar, dan siap diaudit sewalctu-waktu.

2. Apabila dikemudian hail terbukti penayataan ini tidak benar clan menimbulkan
kerugian negara, karat bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang bertanda tangan

Materai
6000

NIP/ NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
Diisi dengan nomor Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak.
Dli si nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak.
Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
Dfisi dengan tempat clan tanggal.
Diisi sama dengan nomor (3).
DÜSi sama dengan nomor (4).
4. Pernyataan Tidak Ada Klaim Susulan pada Akhir Tahun Berjalan

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KLAIM SUSUIAN

PADA AKHIR TAHUN BERJALAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP/NRP/Nomor
Pegawai
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa telah memastikan kesesuaian pengajuan klaim

non kapitasi kepada BPJS Kesehatan. Dan menyatakan tidak ada klaim susulan/
klaim yang belum diajukan periode tahun 2018.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang bertanda tangan

Materai
6000