PERSYARATAN KLAIM NON KAPITASI

NO ANC INC PNC PRA RUJUKAN

1 Kartu BPJS Kartu BPJS Kartu BPJS Kartu BPJS
2 KTP KTP KTP KTP
3 KK KK KK KK
4 Halaman depan Buku KIA Halaman depan Buku KIA Halaman depan Buku KIA Halaman depan Buku KIA
5 Lembar Pelayanan ANC Buku KIA Lembar Pelayanan ANC Buku KIA Surat Keterangan Kelahiran Lembar Pelayanan ANC Buku KIA
Pernyataan Persetujuan mengikuti
6
Pelayanan ANC
Partograf Lembar Pelayanan PNC Partograf
7 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Laporan Persalinan Lembar Pelayanan Neonatus Catatan Tindakan Pra Rujukan
Surat Pernyataan Pasien Tentang
8 Penggunaan Rekam Medis Surat Keterangan Kelahiran MTBM Surat Rujukan

Pernyataan Persetujuan menerima

9 Rekap Pelayanan Kebidanan Lembar Pelayanan PNC Pelayanan INC Surat Tugas Rujukan

Pernyataan Persetujuan menerima

10 Lembar Pelayanan Neonatus Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
Pelayanan INC

11 MTBM Surat Pernyataan Pasien Tentang Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Penggunaan Rekam Medis
Pernyataan Persetujuan menerima Surat Pernyataan Pasien Tentang
12 Rekap Pelayanan Kebidanan
Pelayanan INC Penggunaan Rekam Medis
13 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Rekap Pelayanan Kebidanan

14 Surat Pernyataan Pasien Tentang

Penggunaan Rekam Medis
15 Rekap Pelayanan Kebidanan

NO KB IVA AMBULANCE
1Kartu BPJS Kartu BPJS Kartu BPJS
2KTP KTP KTP
3KK KK KK
4Kartu KB Bukti Pelayanan IVA Resume Medis
5Register Pelayanan KB Register Pelayanan IVA Inform Concent
Persetujuan Tindakan Medis (Implan,
6 Persetujuan Tindakan Medis IVA Surat Rujukan
IUD, MOW/MOP)

Surat Tugas dilengkapi jam berangkat

7 Sertifikat Pelatihan (Implan, IUD) Sertifikat Pelatihan IVA dan sampai di fasilitas rujukan

Pernyataan Persetujuan menerima Pernyataan Persetujuan menerima

8 Pelayanan KB Pelayanan IVA Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Surat Pernyataan Pasien Tentang

9 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Penggunaan Rekam Medis
Surat Pernyataan Pasien Tentang Surat Pernyataan Pasien Tentang
10 Rekap Pelayanan Rujukan Ambulance
Penggunaan Rekam Medis Penggunaan Rekam Medis
11 Rekap Pelayanan Kebidanan Rekap Pelayanan Kebidanan