“KELENGKAPAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIM

PESERTA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS OLUMOKUNDE”

I. KLAIM AMBULANCE
1. Surat Tanda Bukti Penggunaan Ambulance
2. Surat Keterangan Medis dari Dokter yang Merawat
3. FC Kartu BPJS
4. FC KTP
5. FC Kartu Keluarga
6. Surat Rujukan Online (dibuat oleh petugas P_Care)

II. KLAIM PERSALINAN

1. Surat Pelayanan Medis yang di Berikan
2. Surat Keterangan Kelahiran
3. FC Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil pada Buku Kesehatan Ibu
Anak Peserta
4. Patograf Timbal-Balik yang telah di tandatangani Bidan penolong dan
distempel
5. Bukti Perawatan, Tindakan dan keterangan kegawatdaruratan yang
ditangani
6. FC Medical Record (catatan status pasien)
7. FC Kartu BPJS
8. FC Kartu Keluarga

III. Klaim ANC

1.Surat Pernyataan Peserta
2.Surat Pelayanan Medis yang di Berikan
3.FC Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil pada Buku Kesehatan Ibu
Anak Peserta
4. FC Kartu BPJS
5. FC Kartu Keluarga

IV. Klaim PNC

1. Surat pelayanan pemeriksaan PNC
2. Catatan Kunjungan Ibu Nifas (KF)
3. Catatan Kunjungan Neonatus (KN)
4. Surat Keterangan Kelahiran
5. FC Kartu BPJS
6. FC Kartu Keluarga

NB :
 Untuk kelengkapan berkas Klaim Ambulance di mohon agar para
petugas kesehatan yang merujuk pasien yang bertanggungjawab.
 Untuk kelengkapan berkas Klaim Persalinan, PNC dan ANC
yang bertanggungjawab adalah masing-masing Bidan yang menangani
pasiennya.
 Di mohon agar setiap data pasien di isi dengan selengkap-lengkapnya.
 Kelengkapan berkas klaim paling lambat disetor 3 hari setelah
pelayanan.

Olumokunde, 10 Januari 2020

Penanggungjawab Klaim BPJS

Efriyanto Peoni, SKM

NIP.198909272019031009