I

Lampiran
SURAT PERNYATAAN
Yang betlandatangan di bawah ini, saya
Nama dr. Taufik Ali Zaen
NIPINRPTT 19861009 201502 1002
Status Kepegawaian PNS
Unit Kerja Asal I Instansi Pengusul •UPT Puskesmas Gandusari I Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Peminatan Peserla Program POS Program Studi Obstetri Ginekologi Fakuttas Kedokteran
Brawijaya Universitas Brawijaya
Alamal Duşun WonodadiRT 03 RW 01 Deşa WonodadiKec WonodadiKab Blitar
No. Teıp & HP 081233737202
Alamat Keluarga Duşun WonodadiRT 03 RW Ol Deşa WonodadiKec WonodadiKab Blitar

Sesuai dengan permohonankami unluk mendapatkan bantuanbiaya pendidikanPPDS/PPDGS Kemenkes dengan

ini memberikan pemyataan sebagai benkul
1. Bersedia menyerahkan STR dokter Spesialis/ dokter gigi spesialis setelah menyelesaikan PPDS/PPDGS
melalu Konsil Kedokteran Indonesia kepada KementenanKesehatan C.q Badan PPSDM Kesehatan dan akan
diserahkan kepada saya selelah dilerbilkan Surat Pemyalaan MelaksanakanTugas (SPMT) pada satuan
kerjüinstansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan strukturaVfungsionaIselama menjalankan Program Pendidıkan Dokter
SpesiaIis/PendidikanDokler Gigi Spesialis
3. T'dak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepeseflaan program ini baik sebelum SK penelapan dilerbitkanataupun setelah SK
penetapan diterbitkan.
5. Tidak akan pindah program studi/peminatandan instilusi pendidikanlain sesuai dengan pengajuan seleksi
administrasi/berdasarüan usulan satuan keöa/instansi pengusul dan Dinas Kesehatan Provinsi masing masing
cajon peserla
6. Selama menjadi peserla PPDS/PPDGS Kemenkes saya tidak tenkat pemberian bantuan biaya pendidikan
dokter spesialis/ dokter gigi spesialis l dokter sub spesialts dengan Institusi atau lembaga lain.
7. Saya akan melaporkansecara terlulis kepada MenteriKesehatan melalui Kepala Badan PPSDMK dan unit
pengusuj paling lambal 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan Program Pendidikan, dengan melampirkan
berkas pengembalian.
8. Setelah selesai mengikutjpendidikanspesialis saya bersedia ditempatkandi RSUD Srengat Kab. Blitar
Provinsi Jawa Timur.
9. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 8 temyata telah penuh
atau karena şebab lain sehingga tidak memungkinkanunluk melaksanakan masa pengabdian di Provinsi
tersebut, maka saya bersedia ditempatkanoleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter
spesialis dan doktergigi spesialis di seluruh Indonesia
10. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 8 dan 9, saya bersedia
mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 14 Tahun
2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-
Subspesialis,
II. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan Kementerian Kesehatan.
12, Saya mengakui bahwa saat saya membuat pernyataan ini, hal ini tidak melanggar Hak Asasi Manusia (HAM)
tetapi apabila saya tidak menjalankan isi pernyataanini maka saya telah melanggar Hak Asasi Masyarakat
(HAM)
13. Apabila saya melanggar segala ketentuandi ataş, maka saya bersedia mendapatkansanksi dari kementerian
Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan DokterGigi Spesialis-Subspesialis.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermateraitanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.
Blitar , 12 Oktober 2020
AF'.mhuatPemyataan
TER.DJ
rv1PEL
B9DAHF6

( di.naufik Ali Zaen )

Catatan :
Bagi calon peserta Residen wajib diisi
Bagi Calon Peserta PNS
Coret yang tidak perlu