REGISTER / CATATAN PENDERITA TBC

RSUD KELAS B
KAB. SUBANG
POLI KLINIK DOTS
RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG ………………, TAHUN 20………..
Pemeriksaan Tanggal
Tanggal
No. Jenis Tipe Diagnosa 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 1 BlSebAp AP Berhenti
No. Umu Mulai Kata Klasi
Reg. Nama Kela Alamat Pende No. No. No. No.
Urut r Minum gori fikasi No. No. S/P/L/M/
Kab. min rita Re Hasil Re Hasil Hasil Re Hasil Hasil Re Hasil Tgl
Obat Reg Reg G/DO/P
g g g g

Keterangan: JenisKelamin: Klasifikasi: TipePenderita: TanggalBerhentiBerobat:

Tulis: L = Laki-laki Tulis: P = Paru Tulis: B = Baru Tulis: S = Sembuh
P = Perempuan EP = EkstraParu K = Kambuh PL = PengobatanLengkap
P = Pindaham M = Meninggal
D = Defaulter G = Gagal
L = Lain-lain termasukgagalginjal DO = Drop Out
P = Pindah