No.

RM
INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH Nama: Umur: Sex:L/P
Berilah tanda centang (√)pada tindakan yang dilakukan Tanggal
shift P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Jam
RT Resiko Jatuh Tinggi
1. Sarankan untuk meminta bantuan
2. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
3. Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
5. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
6. Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan lambang
resiko jatuh terpasang di atas tempat tidur pasien
7. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,ruangan
9. Beritahu efek dari obat/anastesi kepada keluarga
10. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dangan persetujuan keluarga
RS Resiko Jatuh Sedang
1. Sarankan untuk meminta bantuan
2. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
3. Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
5. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
6. Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan lambang
resiko jatuh terpasang di atas tempat tidur pasien
7. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,ruangan
RR Resiko Jatuh Rendah
1. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
2. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
3. Monitorkondisi umum pasien dan tanda vital tiap 8jam
4. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,ruangan
 No.RM
INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH Nama: Umur: Sex:L/P
Berilah tanda centang (√)pada tindakan yang dilakukan Tanggal
shift P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Jam
RT Resiko Jatuh Tinggi
11. Sarankan untuk meminta bantuan
12. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
13. Bantu pasien saat transfer/ambulasi
14. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
15. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
16. Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan lambang
resiko jatuh terpasang di atas tempat tidur pasien
17. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
18. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,ruangan
19. Beritahu efek dari obat/anastesi kepada keluarga
20. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dangan persetujuan keluarga
RS Resiko Jatuh Sedang
9. Sarankan untuk meminta bantuan
10. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
11. Bantu pasien saat transfer/ambulasi
12. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
13. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
14. Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan lambang
resiko jatuh terpasang di atas tempat tidur pasien
15. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
16. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,ruangan
RR Resiko Jatuh Rendah
5. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
6. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
7. Monitorkondisi umum pasien dan tanda vital tiap 8jam
8. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,ruangan