Scribd
Unggah
91 tayangan1 halaman

Formulir Permintaan Radiologi RSUD Pondok Aren

Formulir ini digunakan untuk meminta pemeriksaan radiologi di Rumah Sakit Umum Daerah Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan. Formulir ini berisi data pasien, jenis pemeriksaan yang diminta, dan persetujuan pasien untuk pemeriksaan jika wanita usia subur.

Diunggah oleh

RSUD Pondok Aren
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
91 tayangan1 halaman

Formulir Permintaan Radiologi RSUD Pondok Aren

Formulir ini digunakan untuk meminta pemeriksaan radiologi di Rumah Sakit Umum Daerah Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan. Formulir ini berisi data pasien, jenis pemeriksaan yang diminta, dan persetujuan pasien untuk pemeriksaan jika wanita usia subur.

Diunggah oleh

RSUD Pondok Aren
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONDOK AREN


Jl. Raya Pondok Betung Kecamatan. Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan – 15221

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI


Nama Pasien : No. RM. :
Tgl. Lahir/Umur : No. Rontgen :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Dokter Pengirim :
Asal Rujukan : ☐ Poliklinik ☐ IGD ☐ Rawat Inap/Lain-lain : .................
Diagnosis :

BERI TANDA () PADA PEMERIKSAAN YANG DIMINTA


X-RAY CONVENTIONAL
THORAX EKTREMITAS ATAS EKTREMITAS BAWAH
☐ Thorax AP/PA ☐ Humerus (AP/Lat) ☐ Pelvis (AP/Lat)
☐ Thorax AP/PA + Lateral ☐ Elbow Joint (AP/Lat) ☐ Femur (AP/Lat)
☐ Thorax RLD ☐ Antebrachi (AP/Lat) ☐ Genu (AP/Lat)
☐ Thorax Top lordotik
☐ Wrist Joint (AP/Lat) ☐ Cruris (AP/Lat)
☐ Costae
☐ Babygram ☐ Digiti Manus (AP/Lat) ☐ Ankle Joint (AP/Lat)
CRANIUM ☐ Manus (AP/Oblique) ☐ Calcaneus (AP/Lat)
☐ Cranium ☐ Clavicula ☐ Pedis (AP/Oblique)
☐ Sinus Paranasal/SPN ☐ Scapula ☐ Hip Joint
☐ Os Nasal ☐ Shoulder Joint ☐ Ankle Mortis View
☐ Temporomandibula Joint/TMJ ☐ Bone Age ☐ Lain- lain : ........................................
☐ Mastoid ABDOMEN
☐ Mandibula ☐ Abdomen Polos/BNO
☐ Abdomen 2 Posisi
COLUMNA VERTEBRAE
☐ Abdomen 3 Posisi
☐ Cervical (AP/Lat/Oblique)
☐ Thoracal (AP/Lat)
☐ Thoracolumbal (AP/Lat)
☐ Lumbal (AP/Lat)
☐ Lumbasacral (AP/Lat)
☐ Sacrum (AP/Lat)
☐ Coccygeus (AP/Lat)

Catatan : 1. Pemeriksaan radiologi sebelumnya harap dibawa saat kontrol.


2. Diisi oleh pasien wanita usia produktif (18-45 Tahun)
Dengan ini saya menyatakan :
☐ Saya tidak hamil.
☐ Saya hamil dan saya telah memperoleh penjelasan dari dokter atas resiko atau efek samping radiasi.

Tangerang Selatan, ...... / ......... / ..........


Pasien, Dokter Pengirim,

(...............................) (.......................................)

Anda mungkin juga menyukai