PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONDOK AREN

Jl. Raya Pondok Betung Kecamatan. Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan – 15221

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama Pasien : No. RM. :
Tgl. Lahir/Umur : No. Rontgen :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Dokter Pengirim :
Asal Rujukan : ☐ Poliklinik ☐ IGD ☐ Rawat Inap/Lain-lain : .................
Diagnosis :

BERI TANDA () PADA PEMERIKSAAN YANG DIMINTA

X-RAY CONVENTIONAL
THORAX EKTREMITAS ATAS EKTREMITAS BAWAH
☐ Thorax AP/PA ☐ Humerus (AP/Lat) ☐ Pelvis (AP/Lat)
☐ Thorax AP/PA + Lateral ☐ Elbow Joint (AP/Lat) ☐ Femur (AP/Lat)
☐ Thorax RLD ☐ Antebrachi (AP/Lat) ☐ Genu (AP/Lat)
☐ Thorax Top lordotik
☐ Wrist Joint (AP/Lat) ☐ Cruris (AP/Lat)
☐ Costae
☐ Babygram ☐ Digiti Manus (AP/Lat) ☐ Ankle Joint (AP/Lat)
CRANIUM ☐ Manus (AP/Oblique) ☐ Calcaneus (AP/Lat)
☐ Cranium ☐ Clavicula ☐ Pedis (AP/Oblique)
☐ Sinus Paranasal/SPN ☐ Scapula ☐ Hip Joint
☐ Os Nasal ☐ Shoulder Joint ☐ Ankle Mortis View
☐ Temporomandibula Joint/TMJ ☐ Bone Age ☐ Lain- lain : ........................................
☐ Mastoid ABDOMEN
☐ Mandibula ☐ Abdomen Polos/BNO
☐ Abdomen 2 Posisi
COLUMNA VERTEBRAE
☐ Abdomen 3 Posisi
☐ Cervical (AP/Lat/Oblique)
☐ Thoracal (AP/Lat)
☐ Thoracolumbal (AP/Lat)
☐ Lumbal (AP/Lat)
☐ Lumbasacral (AP/Lat)
☐ Sacrum (AP/Lat)
☐ Coccygeus (AP/Lat)

Catatan : 1. Pemeriksaan radiologi sebelumnya harap dibawa saat kontrol.

2. Diisi oleh pasien wanita usia produktif (18-45 Tahun)
Dengan ini saya menyatakan :
☐ Saya tidak hamil.
☐ Saya hamil dan saya telah memperoleh penjelasan dari dokter atas resiko atau efek samping radiasi.

Tangerang Selatan, ...... / ......... / ..........

Pasien, Dokter Pengirim,

(...............................) (.......................................)