FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK

NAMA LENGKAP PASIEN : NO. REKAM MEDIS :

TGL/BLN/THN LAHIR : NAMA DOKTER PENGIRIM :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN NOMOR TELP/HP :
ALAMAT LENGKAP : TANGGAL :
CARA BAYAR : UMUM BPJS LAIN-LAIN…………………………………
JENIS PASIEN : POLIKLINIK IRD/EMERGENCY
RAWAT INAP : KAMAR………………………KELAS………………………………….
STATUS : NORMAL CITO
DIAGNOSA / KETERANGAN KLINIK :

NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS RADIOLOGI NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER PENGIRIM

(……………………………………………………….) (………………………………………………………..)
PEMERIKSAAN YANG DIMINTA HARAP DIBERI TANDA 

PEMERIKSAAN RADIOLOGI KONVENSIONAL
Lat Mandibula Vert. Lumbosakral AP + Lat + O
Kepala AP + Lateral Vert. Lumbosakral Lateral Dynam
Panggul / Pelvis Vert. Cervical AP + Lateral
Sinus Paranasal ( Water’s + Caldwell + Lateral ) Vert. Cervical AP + Lateral + Ob
Mammografi Vert. Thoracal AP + Lateral
Panoramic Vert. Scoliosis Series
Ekstremitas Kanan Kiri Pemeriksaan………………………
Vert. Lumbosakral AP + Lateral Lain – Lain…………………………
PEMERIKSAAN RADIOLOGI KONVENSIONAL DENGAN KONTRAS
BNO - IVP OMD Arteriografi
Cystografi T-Tube Cholangiografi Lopografi
Uretrocystografi Maag Duodenum Sialografi
Histerosalpingografi ( HSG ) Oesofagografi Retrograde Pyelography ( RPG )
Fistulografi Colon In Loop Lain – Lain……………………………………
PEMERIKSAAN RADIOLOGI MSCT-SCAN/CT-SCAN
Tanpa Kontras Dengan Kontras
Kepala ( Axial ) Mastoid ( Axial ) CTA Thoracalis CTA Cerebralis
Kepala ( Axial + Coronal ) Urografi CTA Thoracalis+Abdominalis CTA Abdominal
Orbital ( Axial + Coronal ) Whole Abdomen Perfusion CTA Cardiac
Orbital ( Axial ) Abdomen Bawah (Pelvis) CT Calsium Score Ekstremitas
Nasopharing ( Coronal ) Thorax Vertebra Thyroid ( Axial )
Nasopharing (Axial + Coronal) Virtual Colonoscopy Abdomen Atas Lain - Lain………
Sinus ( Axial + Coronal ) CTA Carotis + Vertebralis Mastoid ( Axial + Coronal ) ……………………
PEMERIKSAAN RADIOLOGI MRI
Tanpa Kontras Dengan Kontras
Kepala Vertebra Lumbosakral MR Breast
Vertebra Cervical MR Ekstremitas MRCP
Vertebra Thoracal Abdomen MRA
PEMERIKSAAN RADIOLOGI USG
USG Whole Abdomen USG Obstetris USG Tyroid
USG Upper Abdomen USG Ginekologi USG Dopper
USG Lower Abdomen USG Mammae L Lain-Lain…………………………

RUMAH SAKIT HASANAH HUSADA GOWA

Jl. Poros Palangga – Bontorea, Gowa 92161
Telp : 0411 – 533 753 (Hunting). Fax : 0411 – 433 753

Ket : Pemeriksaan MSCT/CT-SCAN kontras sertakan hasil serum ureum kreatinin

Minum air 300-600 ml+tahan kencing sebelum pemeriksaan USG Lower Abdomen /USG Ginekologi/USG Obstetris smt