USG OBSTETRI DASAR TRIMESTER 1

(normal)

KOLEGIUM OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

2017
 AGENDA BAHASAN

• PENDAHULUAN
• TUJUAN
• STANDAR KOMPETENSI
• PERSIAPAN
• PEMERIKSAAN USG TRIMESTER 1
NORMAL
• PESAN DIBAWA PULANG
• KEPUSTAKAAN
 RENUNGAN
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA
KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI
LAPORAN USG TRIMESTER I
!
Pasien: No. RM : GAMBARAN USG
ANATOMI JANIN:
(N = Normal; Ab = Abnormal*; N Ab* TT
Tgl lahir (hr/bln/thn ) :
TT = tidak dapat ditampakkan;
Perujuk : Abu-abu = optional)
Kepala
Tgl periksa (hr/bln/thn) : Bentuk
Sonografer / Supervisor : Osifikasi cranium
Indikasi USG dan data klinis terkait :
Falx cerebri
Plexus choroideus
Wajah
Orbita
HPHT :
Profil
Kondisi teknis : Baik/Terbatas krn : Leher
Tunggal/Kembar (gunakan 1 lembar/janin) : Thoraks
=> Khorionisitas : Area paru
Diaphragma
ADNEKSA: Jantung
Gambaran USG Normal Abnormal* Aktivitas jantung
Anomali : Ukuran
Axis jantung
PENGUKURAN mm Centile (Reference range) Four-chamber view
Crown-rump length Abdomen
Nuchal
Gaster
transluscency (optional)
Biparietal diameter Usus
Head Ren
circumference Vesica urinaria
Abdominal Insersi umbilicus /
circumference Dinding abdomen
Femoral diaphysis Vaskular umbilicus
length Vertebra
*Temuan abnormal (uraian rinci): Ekstremitas
Tangan kanan (termasuk telapak)
Kaki kanan (termasuk telapak)
Prakiraan usia gestasi berdasarkan USG : Tangan kiri (termasuk telapak)
Kaki kiri (termasuk telapak)
……… minggu + ……… hari
Jenis kelamin : L P
Lain-lain :
KESIMPULAN :
Normal dan pemeriksaan lengkap.
Normal tetapi pemeriksaan tidak lengkap.
Tampak abnormal*
Rencana: Tidak perlu pemeriksaan USG lagi
Periksa ulang ….. minggu.
Rujuk kepada:
Lain-lain: Produced Cetak Simpan
Jumlah gambar
Keterangan tambahan :
Tanda tangan :

Referensi : ISUOG (2013)

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia
kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu http://bird.cac.med.kyoto-u.ac.jp/images/human_development/carnegie_stages.jpg
diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh kelainan bawaan dapat dideteksi
sebelum lahir. Pemeriksaan USG berikutnya akan dilakukan lagi pada kehamilan 18 – 22 minggu dan 28 – 32 minggu terutama untuk penapisan cacat
bawaan dan pertumbuhan janin. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.!
 PENDAHULUAN
• KITA HARUS BERUBAH ! 30 tahun  viabilitas &
usia gestasi  komponen utama evaluasi 
integrasi penapisan anomali & deteksi dini risiko
komplikasi kehamilan  ANC Modern 1,2,3,4
• KENAPA ? dan BUKAN karena seseorang
– Kita ingin lebih baik : pelayanan berbasis pendidikan
dan penelitian
– Kita punya panduan yg dapat dibanggakan
(POGI)
• Masa depan bangsa ini tergantung investasi
pra konsepsi dan tatalaksana kehamilan
trimester 1
 PENDAHULUAN
• Kualitas ANC usia gestasi  CRL 10+0 – 13+6
minggu  penapisan anomali 1,3
• 12 – 15% kehamilan abortus (Regan L, Rai R, 2000)
• Indikasi tersering USG emergensi : perdarahan
per vaginam (Blaas HGK, Carrera JM, 2009)
• UTV  pengamatan lebih rinci  morfologi
janin  deteksi anomali lebih baik
• Embrio : ≤ 10 minggu (HPHT) atau ≤ 8 minggu
(konsepsi). (Blaas HGK, Carrera JM, 2009) 3
• Fetus (janin) : > 10 minggu (HPHT) atau > 8
minggu (konsepsi) 3
 TUJUAN
• UMUM : mampu melakukan pemeriksaan USG dasar trimester pertama

• KHUSUS
– Lokasi kehamilan : intrauteri, ekstrauteri, atau lokasi tidak
diketahui (PUL: pregnancy unknown location)
– Tanda kehidupan : frekuensi dan regularitas DJJ, lokasi jantung
– Usia gestasi : diameter rerata kantong gestasi (MSD), CRL, HC
dan BPD
– Cairan amnion (volume), lokasi bakal plasenta dan letak
embrio atau janin
– Morfologi normal : embrio, janin, yolk sac (YS), rhombensefalon
– Penapisan anomali : nasal bone (NB), nuchal transluscency (NT)
– Korpus uteri, serviks uteri, adneksa, dan rongga pelvik
– Laporan Trimester 1 : standar POGI (ISUOG)
 STANDAR KOMPETENSI TEORI
(ISUOG 2014) 3,4
1. Normal : GS, YS dan embrio intrauterin
2. Kriteria viabilitas janin : viabel & abortus
3. KE : tuba, non tuba, PUL
4. Hormon : HCG, Progesteron dan kaitan dengan PUL
5. Kehamilan mola
6. Biometri : CRL, MSD
7. Gemelli : Khorionisitas, amnionisitas
8. Anomali mayor pada Trimester 1 : acrania,
anensefalus
9. Hubungan penebalan NT dengan anomali
kromosom (10+0 – 13+6 minggu)
 STANDAR KOMPETENSI PRAKTIK
(ISUOG 2014) 3,4
1. Menentukan kehamilan intrauterin : GS, YS,
embrio
2. Tanda-tanda kehidupan janin (viability)
3. Biometri : MSD, CRL, BPD (bila mungkin)
4. Gemelli : khorionisitas, T-sign, Lambda-sign 
ANC
5. Usia gestasi yang paling tepat berdasarkan
CRL
6. Kehamilan ektopik : diagnostik
7. Paham konsep PUL dan interpretasi analisa
hormonal terkait diagnostik & manajemen
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA
KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI
LAPORAN USG TRIMESTER I
!
Pasien: No. RM : GAMBARAN USG
ANATOMI JANIN:
(N = Normal; Ab = Abnormal*; N Ab* TT
Tgl lahir (hr/bln/thn ) :
TT = tidak dapat ditampakkan;
Perujuk : Abu-abu = optional)
Kepala
Tgl periksa (hr/bln/thn) : Bentuk
Sonografer / Supervisor : Osifikasi cranium
Indikasi USG dan data klinis terkait :
Falx cerebri
Plexus choroideus
Wajah
Orbita
HPHT :
Profil
Kondisi teknis : Baik/Terbatas krn : Leher
Tunggal/Kembar (gunakan 1 lembar/janin) : Thoraks
=> Khorionisitas : Area paru
Diaphragma
ADNEKSA: Jantung
Gambaran USG Normal Abnormal* Aktivitas jantung
Anomali : Ukuran
Axis jantung
PENGUKURAN mm Centile (Reference range) Four-chamber view
Crown-rump length Abdomen
Nuchal
Gaster
transluscency (optional)
Biparietal diameter Usus
Head Ren
circumference Vesica urinaria
Abdominal Insersi umbilicus /
circumference Dinding abdomen
Femoral diaphysis Vaskular umbilicus
length Vertebra
*Temuan abnormal (uraian rinci): Ekstremitas
Tangan kanan (termasuk telapak)
Kaki kanan (termasuk telapak)
Prakiraan usia gestasi berdasarkan USG : Tangan kiri (termasuk telapak)
Kaki kiri (termasuk telapak)
……… minggu + ……… hari
Jenis kelamin : L P
Lain-lain :
KESIMPULAN :
Normal dan pemeriksaan lengkap.
Normal tetapi pemeriksaan tidak lengkap.
Tampak abnormal*
Rencana: Tidak perlu pemeriksaan USG lagi
Periksa ulang ….. minggu.
Rujuk kepada:
Lain-lain: Produced Cetak Simpan
Jumlah gambar
Keterangan tambahan :
Tanda tangan :

Referensi : ISUOG (2013)

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia
kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu
diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh kelainan bawaan dapat dideteksi
sebelum lahir. Pemeriksaan USG berikutnya akan dilakukan lagi pada kehamilan 18 – 22 minggu dan 28 – 32 minggu terutama untuk penapisan cacat
bawaan dan pertumbuhan janin. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.!
 PERSIAPAN
• PASIEN
– Edukasi  Persetujuan tindak medik 3 (informed
of consent & choice)
• PERALATAN 3

– Siap pakai : setting obstetri trimester 1, UTA, UTV,

printer, electronic calipers dll
– Pemeliharaan : kalibrasi setiap tahun
– Formulir laporan USG trimester 1 : POGI
– Keamanan : prinsip ALARA B-mode & M-mode
aman untuk semua usia gestasi, Doppler atas
indikasi medis kuat 3
• PEMERIKSA 3
– Kompeten 3 (GPP)
 PEMERIKSAAN
• Indikasi : medis
• Indikasi Kontra : tidak kompeten, pasien/suami
menolak pemeriksaan yang disarankan
• Syarat : VU kosong atau penuh, kondom, sarung
tangan, kompeten
• Cara : transabdominal (UTA), transvaginal (UTV) atau
transrektal (UTR), USG 2D, M-mode, teknik
pemeriksaan : lihat buku acuan dan penuntun belajar
• Penyulit & Penanganannya : tidak nyaman, jeli
mengotori pakaian atau sumber infeksi, alergi terhadap
kondom, masalah akurasi diagnostik
 PEMBAHASAN
• TEORI 3,4
• PRAKTEK 3,4

• PENCAPAIAN KOMPETENSI3,4

• P2KB
 INDIKASI
• Perdarahan per vaginam
• Lainnya :
– Nyeri perut
– Riwayat obstetri buruk
– Abortus berulang
– Riwayat anomali kongenital
– Hamil dg teknologi reproduksi berbantu (ART)
– Paparan zat teratogenik
– Usia gestasi tidak jelas
– Kecemasan (Blaas HGK, Carrera JM, 2009)
 PEMERIKSAAN USG
• DIAGNOSIS USG TIDAK BISA BERDIRI
SENDIRI
– Persetujuan tindak medik 3 (GPP)
– Ilmu dasar kedokteran
– KLINIS : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan Diagnosis
– Diagnosis sonografis
• Bukan standar baku emas
• Kenali struktur normal
• Dasar : curiga anomali  rujuk
 KEHAMILAN NORMAL
TRIMESTER 1
• HAL PENTING !!
– Tanda kehidupan ?
– Letak : Intrauterin atau ekstrauterin ?
– Jumlah : Tunggal / kembar ?  Khorionisitas &
amnionisitas
– Usia gestasi ? HPHT vs CRL
– Tanda kegagalan kehamilan : IUFD, abortus spontan, KE,
Mola, tanda awal anomali kongenital

• UTV + peralatan yang baik  evaluasi

embrio & struktur yg berkaitan
(Blaas HGK, Carrera JM, 2009)
 PENENTUAN USIA GESTASI
• Rutin dilakukan pada setiap ibu hamil 3
• CRL pada kehamilan 10+0 – 13+6 minggu (EBM :
A)  paling akurat  dalam 5 hari pada 95%
pasien 3
• Struktur yang diperiksa : normal 3
• Usia gestasi = saat konsepsi + 14 hari 3
• Peralatan USG dikalibrasi rutin 3
• Manfaat utama :
– Usia gestasi  pertumbuhan janin, preterm,
posterm
– Gemelli
 KEHAMILAN NORMAL
TRIMESTER 1
• KANTONG GESTASI
– Letak : intrauterin
– Tampilan : kantong, agak oval, double decidual sac
sign, terletak eksentrik mendekati stratum basalis
endometrium
– Ukuran : 3 bidang (L, AP, T)  volume, rerata (MSD)3
 usia gestasi  (kesalahan 1 – 2 minggu), tidak dipakai
bl sudah tampak CRL 3
– Isi : YS, embrio (janin), bakal plasenta, cairan khorion
dan amnion
Kantong Gestasi (KG)

Uterus normal Uterus bikornis

KG pada kehamilan 4 minggu

 KEHAMILAN NORMAL
TRIMESTER 1
• YOLK SAC
– Letak : intra uterin, ekstra amnion
– Tampilan : bundar seperti cincin, dinding
hiperekhoik (tebal < 0,3 mm), dihubungkan
dengan embrio/janin melalui duktus vitellinus
– Ukuran : mid to mid, normal 3 – 6 mm
– Isi : cairan nutrisi
– Fungsi : nutrisi dan oksigenasi embrio/janin
– 9 – 11 minggu : fungsi YS  bentuk YS
berubah
– 12 minggu : tidak terlihat lagi
 Yolk Sac

http://howmed.net/wp-content/uploads/2011/07/endoderm.png

https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/images/thumb/3/36/Placental_membranes.jpg/400px-Placental_membranes.jpg
 Yolk Sac

http://image.slidesharecdn.com/chapter23-pregnancygrowthanddevelopment-110728075954-phpapp02/95/chapter-23-pregnancy-growth-and-development-25-728.jpg?cb=1311840178
 KEHAMILAN NORMAL
TRIMESTER 1
• EMBRIO
– Letak : dalam GS intra uterin 3
– Tampilan : struktur lebih ekhogenik dibanding cairan
amnion/khorion, struktur memanjang, DJJ, gerak,
rhombensefalon 3, hernia umbilikalis normal
– 11-12 minggu : tampak VU dan gaster !!

– Ukuran : CRL  10+0 – 13+6 minggu : kesalahan 5

hari)  penentuan usia gestasi  kecepatan tumbuh
1 mm/hari 3
– Skrining : 11+0 – 13+6 minggu 3 (GPP)
 KEHAMILAN 5 - 10 MINGGU
(Early First Trimester Scan)1

• KLINIS
– Fase embriologi
– Indikasi : perdarahan, nyeri
– Kombinasi dengan HCG dan atau Progesteron
• USG : UTV
– Tidak rutin dilakukan
– Lokasi dan jumlah janin
– Penentuan khorionisitas : sekat, tanda T dan Lambda
– Penentuan viabilitas dan usia gestasi
– Morfologi : normal (hernia umbilikalis fisiologis), anomali
berat (sindrom pita amnion berat, body-stalk anomalies,
dan kembar Siam)
– Uterus, Adneksa, dan Kavum Douglas/Retzii
 KEHAMILAN 5 - 10 MINGGU
(Early First Trimester Scan)1

• USG : UTV
– 5 minggu : GS  MSD (tiga bidang ukur)
– 6 minggu : YS, MSD 10 mm
– 7 minggu : DJJ (+), MSD 18 mm, YS, CRL
– 8 minggu : bagian kepala dan punggung janin
dapat diidentifikasi, YS, CRL (kesalahan
perhitungan usia gestasi 4 hari : 7 – 11 minggu)
EMBRIO 5 – 10 MINGGU
4 MINGGU

http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/histology/histo%20D%20human%20development.htm
EMBRIO 5 – 10 MINGGU

5 MINGGU 5 MINGGU

http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/histology/histo%20D%20human%20development.htm
 EMBRIO 5 – 10 MINGGU

6 MINGGU 7 MINGGU 7 MINGGU

http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/histology/histo%20D%20human%20development.htm
 EMBRIO 7 MINGGU
External size (2 cm length) appearance
suggests a Carnegie stage 19 embryo at GA 9
weeks or post ovulation 7 weeks.. Carnegie
Stage 19. Facts: Week 7, 48 - 51 days, 16 - 18
mm, View: Lateral view. Amniotic membrane
removed. Features: eyelid, eye, external
acoustic meatus, auricle of external ear, digital
ray, wrist, liver prominence. Identify:
straightening of trunk, pigmented eye, eyelid,
external acoustic meatus, digital rays, liver
prominance, thigh, ankle, foot plate, umbilical
cord

https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/images/0/0d/Stage19_bf2b.jpg
 EMBRIO 5 – 10 MINGGU

8 – 10 MINGGU 10 – 12 MINGGU

http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/histology/histo%20D%20human%20development.htm
 KEHAMILAN 10+1 – 13+6 MINGGU
(Late First Trimester Scan) 3,4

• KLINIS
– Bermakna menurunkan insidensi posterm
• USG : skrining
– Marker anomali : NB, IT, EB, TR, DV  aneuploidi,
anomali kromosom, PJT, spina bifida
– 10 minggu : midline third ventricle, interhemispheric
fissure, choroid plexuses terlihat
– 11 minggu : embrio sudah bisa fleksi dan ekstensi, ikuti
syarat pengukuran CRL, YS
– 12 minggu : CRL (kesalahan 7 hari : 12 – 13 minggu),
penapisan anomali (12 – 13 minggu), YS tak tampak
– 13 minggu : thalamus & ventrikel tiga 3
Kehamilan 7 Minggu

CRL Rhombensafalon
 Crown–rump length (CRL) measurement
technique in a fetus with CRL 60 mm
(12 + 3 weeks). Note neutral position of neck.

ISUOG, UOG, 2013: 41:102-113

 Pemeriksaan anatomi yang dianjurkan pada kehamilan 11 – 13+6 minggu
ORGAN / AREA TAMPAK DAN ATAU NORMAL ?
ANATOMI
KEPALA Tampak, kranium, falx cerebri, plexus choroid di dalam rongga ventrikel

LEHER Tampilan normal, NT*

WAJAH Mata dengan lensa*, NB*, Profil normal/mandibula*, bibir utuh*

VERTEBRA Vertebra (longitudinal dan aksial)*, kulit yang melapisi utuh*

THORAKS paru simetris & homogen, tidak tampak efusi/massa, diafragma

JANTUNG Levocardia, DJJ regular, 4CV simetris*

ABDOMEN Gaster tampak di kuadran kiri atas, VU*, Ginjal*
DINDING ABDOMEN Insersi umbilikus normal, tidak tampak kelainan umbilikus

EKSTREMITAS 4 ekstremitas dgn 3 segmen tulang panjang. Orientasi kaki dan tangan normal*

PLASENTA Ukuran dan tekstur

UMBILIKUS 3 pembuluh darah*
* Optional structures
ISUOG, UOG, 2013: 41:102-113
 EVALUASI ANOMALI
KROMOSOM 3
• Dapat disarankan atas indikasi 3
• Dilakukan oleh Dokter yg terlatih
dilengkapi fasilitas memadai dan
Panduan3 pemeriksaan
• Jenis pemeriksaan : 3
– NT
– hCG (free atau total)
– PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein-
A)
– Marker aneuploidi : NB, TR, ductal regurgitation,
dll
 Pemeriksaan NT 3

• Gestasi 11 – 13+6 minggu dengan CRL 45 – 84 mm

 waktu yg optimal  anomali mayor 
terminasi ? 3
• Peralatan : memadai (resolusi bagus), UTA dan atau
UTV. Mampu mengukur dg presisi 0,1 mm 3
• Fasilitas konseling (genetika) : penebalan NT rujuk 3
• Panduan tatalaksana : tersedia 3
• Pemeriksa : terlatih dan tersertifikasi
(www.fetalmedicine.com) 3
• Cara : posisi netral, sagital, median (tampak ujung
hidung) diperbesar, kepala dan sepertiga atas thoraks,
terpisah dari selaput amnion, calipers on to on
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/uog.12342/asset/image_m/uog12342-fig-0008-m.png?v=1&t=ig1a8cwi&s=d25cb8d7633e4d75969497dc129c3476f59e5451
 STRUKTUR
EKSTRAEMBRIONIK
• Tiga kantong : rongga amnion, rongga khorion,
dan YS
• Membran amnion : 7 minggu (mudah terlihat)
• Cara ukur rongga amnion & khorion :
tempatkan kaliper pada membran tipis tsb  3 bidang tegak
lurus  nilai rerata 3
• Pertumbuhan rongga amnion & YS 
konstan dan uniform pada kehamilan sehat
 VIABILITAS JANIN : DJJ (+)
• Adanya embrio dengan aktivitas kardiak
pada saat pemeriksaan USG 3
• Pertama bisa dideteksi pada embrio
berumur 37 hari (Jurkovic D et al, 1995) 3
– Panjang embrio ≥ 2 mm 3
– 5 – 10% tidak tampak DJJ pada embrio
dengan panjang 2 – 4 mm (Goldstein SR, 1992;
Brown et al, 1990) 3
 VIABILITAS JANIN : DJJ (+)
• Robinson (1973) : DJJ mencapai maksimum pada
usia gestasi 9 minggu
• Analisa DJJ : memakai M-mode (jangan memakai
Doppler)
• Frekuensi DJJ Normal :
– 5 – 6 minggu : 100 dpm, teratur
– 9 minggu : 175 dpm, teratur
– Trimester 2 : 150 dpm, teratur
 PLASENTA DAN AMNION 3

• PLASENTA
– Echostructure, dan hubungan tepi plasenta
dengan OUI 3
– Temuan abnormal : massa, rongga kistik tunggal
atau multipel, cairan subkhorionik (> 5 cm), defek
bekas SC (kehamilan), risiko plasenta akreta 3
• AMNION
– Volume relatif terhadap ukuran embrio
– VU tampak pada 12 minggu 3
 UTERUS, ADNEKSA, RONGGA
PELVIK 3
• UTERUS
– Uterus normal, ante atau retrofleksi, mioma uteri,
adenomiosis, defek bekas SC, inkompetensia
serviks, IUD, anomali kongenital, lokasi janin
dekat OUI ? 3
• ADNEKSA
– Ovarium dan tuba normal, kista lutein, kista
endometriosis, neoplasma, kehamilan ektopik,
cairan bebas, perlekatan, dll 3
• RONGGA PELVIK
– Kavum Douglas dan Retzii, massa, cairan bebas,
perlekatan, IUD 3
 PESAN DIBAWA PULANG
• KENALI STRUKTUR NORMAL
• Penentuan usia gestasi, struktur normal,
dan anomali yang sering terjadi harus
dipahami dengan baik
• Bila ragu terhadap suatu kelainan,
jangan malu untuk merujuk
• Ikuti Panduan POGI
 KEPUSTAKAAN
1. Sonic JD et al. Normal Fetal Ultrasound Survey. In: Kline-Fath et al.
Fundamental and Advanced Fetal Imaging, Ultrasound and MRI.
Wolters Kluwr, 2015:1-47.
2. Nucci M et al. First Trimester Evaluation. In: Kline-Fath et al.
Fundamental and Advanced Fetal Imaging, Ultrasound and MRI.
Wolters Kluwr, 2015:269-280.
3. ISUOG Practice Guidelines: Performance of first-trimester fetal
ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 101-113.
4. ISUOG Education Committee recommendations for basic training
in obstetric and gynecological ultrasound. Ultrasound Obstet
Gynecol 2014; 43: 113-116
TERIMA KASIH