IUGR : diagnostic and management

based on ultrasound examination

Judi Januadi Endjun

Intensive Ultrasound Course

DIVISION OF MATERNAL AND FETAL MEDICINE

Department of Obstetrics and Gynecology
Gatot Soebroto Army Central Hospital
School of Medicine Veteran University

2009
 MATERI AJAR INI HANYA
UNTUK DIPERGUNAKAN
DALAM KEGIATAN
PENDIDIKAN DAN
KESEHATAN

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 RSPAD GATOT SOEBROTO
DITKESAD

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 • Jalani hidup ini dengan sabar, jujur
dan ikhlas,
• Mau mengerti dan melaksanakan
tatacara (adab) yang benar, dan
• Mempunyai kemauan untuk selalu
berbuat baik memperbaiki diri dan
lingkungan, serta membuat orang lain
lebih Hanya
baik untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Barang siapa mengamalkan apa-apa yang ia ketahui, maka Allah SWT akan mewariskan
kepadanya ilmu yang belum diketahuinya, dan Allah SWT akan menolong dia dalam amalannya
sehingga ia mendapatkan surga. Dan barang siapa yang tidak mengamalkan ilmunya, maka ia
tersesat oleh ilmunya itu, dan Allah SWT tidak menolong dia dalam amalannya sehingga ia akan
mendapatkan neraka (sabda Rasulullah Muhammad SAW)

Ilmu lebih utama dari harta, ilmu adalah pusaka para Nabi, sedangkan harta adalah pusaka
Karun atau Fir’aun.

Ilmu lebih utama dari harta, karena ilmu akan menjagamu sementara harta malah engkau yang
harus menjaganya.

Ilmu lebih utama dari harta karena di akherat nanti pemilik harta akan dihisab, sedangkan
orang berilmu akan memperoleh syafaat.

Ilmu lebih utama dari harta karena pemilik harta bisa mengaku menjadi Tuhan akibat harta
yang dimilikinya, sedangkan orang berilmu justru mengaku sebagai hamba Tuhan karena
ilmunya.
Harta itu jika engkau berikan menjadi berkurang, sebaliknya ilmu jika engkau berikan malahan
semakin bertambah.

Pemilik harta disebut dengan nama kikir dan buruk, tetapi pemilik ilmu disebut dengan nama
keagungan dan kemuliaan.

Pemilik harta itu musuhnya banyak, sedangkan pemilik ilmu temannya banyak.
Harta akan hancur berantakan karena lama ditimbun zaman, tetapi ilmu tidak akan rusak dan
musnah walau ditimbun zaman.

Harta membuat hati seseorang menjadi keras, sedangkan ilmu malah membuat hati menjadi
bercahaya.
(hamba Allah)
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
  MOTTO HIDUP :

 Jalani hidup ini dengan

sabar, jujur dan ikhlas,
 Mau mengerti dan
melaksanakan tatacara
(adab) yang benar, dan
 Mempunyai kemauan untuk
selalu berbuat baik
memperbaiki diri dan
membuat orang lain lebih
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
INTRODUCTION
• < 2500 grams for term fetus or < 3rd or < 10th
percentile or > 2 SD below the mean for GA
• 3 – 10% of all pregnancies (depending on the definition
used)
• Predisposing factors
• Diagnostic challenges : preterm vs IUGR, fetal anomalies ?
• When the best time to delivery ?
• Perinatal morbidity and mortality
• Long-term sequele

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Normal intra-uterine
growth
• Genetic control : replication or
proliferation (hyperplasia), migration (to
form tissue and organ rudiments) , and
hypertrophy (definitive functional
structures)

• Nutrient supply

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 EMBRYOLOGY
• Subnormal fetal growth
• Chronic utero-placental insufficiency
• Exposure to drugs or environmental
agents
• Congenital infections
• Intrinsic genetic limitations of growth
potential

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Embryology :
• Nutritional compromise → sparing of head
growth (asymmetrical IUGR)

• Chromosomal abnormalities (trisomy 18 or

triploidy, maternal uniparental disomy for
chromosomes 7 or 14, or a lethal skeletal
dysplasia) → early or symmetric IUGR

• Microcephaly may indicate either in utero

infection or CNS malformations

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 INHERITANCE
• Recurrent IUGR most commonly
represents an underlying maternal
medical conditions
• There is no genetic basis for true
IUGR
• Healthy but SGA infants maybe
the results of as yet unknown
genetic factors

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 SCREENING
• Biochemical
• Clinical
• Ultrasound biometry
• Ultrasound Doppler
recordings

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Biochemical Screening

• AFP : if raised and no fetal

abnormality, risk of IUGR increased 5
– 10 fold (EBM : III/B, Aickin et al, 1983, Br J Obstet
Gynecol)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Clinical Screening
• Fundal-symphysial height : relatively
poor sensitivity and specificity, also
insufficient data to assess value at
improving outcome (EBM : Ib/A,
Neilson,Cochrane,2001)

• Increasing surveillance in at-risk groups

(EBM: IV/C, Bernstein et al, 1997, Clin Obstet Gynecol)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Fundal-symphiseal Height

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Fundal-symphiseal Height

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Fundal-symphiseal Height

http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/Pregnancy/FundalHeight3.jpg

http://www.moondragon.org/images/fundalheight.jpg
http://www.pamf.org/pregnancy/second/
JJE-13/07/2009
http://findlaw.doereport.com/imagescooked/1274W.jpg
http://www.pregnancyetc.com/bringingupbaby/Icons/bir_a.jpg
Hanya untuk Pendidikan dan
Kesehatan
 http://www.gestation.net/fetal_growth/examples.htm
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Ultrasound Biometry Screening
• Insufficient evidence to show value of
routine biometric screening on outcome
(EBM : Ia/A, Bucher et al, 1993, Br Med J)

• Problem of studies being of insufficient

power and largely looking at one
ultrasound in late pregnancy

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 SONOGRAPHY
• Fetus
• Measurement data
• Blood flow study
• Amniotic fluid
• Placenta
Sumber : Shinozuka

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 SONOGRAPHY : Fetus
• Diminished soft tissue mass
• Decreased liver size
• There may be echogenic bowel

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
SONOGRAPHY : Measurement Data
• EFW is based on ultrasonic
measurement : AC, BPD and HC,
and FL
• Three different growth pattern are
seen :
1. Symmetrical
2. Asymmetrical
3. Femur sparing

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Symmetrical IUGR
• All measurement data are small
compared with known dates either
established by early sonogram, known
conception date, or early clinical
examination

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Asymmetrical IUGR
• Head measurements are consistent with
dates or not far behind

• Abdomen measurements are at least 2

weeks less and below the 10th percentile

• Asscociated with more anomalies and a

greater risk of neonatal complications

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Femur Sparing IUGR
• Head and abdomen measurements are
small

• Femur and cerebellar measurements are

consistent with dates

• If dates are unclear and all other

measurements are 3 to 4 weeks less than
the femur, IUGR is likely

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
JJE-20071027

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 SONOGRAPHY : Doppler
Recordings Screening

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan ISUOG, 2002
 SONOGRAPHY : Doppler
Recordings Screening
• Uterine artery : conflicting data over value
in screening (EBM : III/B, Coleman et al, Ultrasound Obstet
Gynecol, 2000)

Sumber : ISUOG, 2002

Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 SONOGRAPHY : Doppler
Recordings Screening
• Umbilical artery : insufficient data to
show value; but studies of
insufficient power and largely
looking at one Doppler
measurement in late pregnancy (EBM :
Ia/A, Bricker, Cochrane, 2001)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Ductus Venosus

Sumber : ISUOG, 2002

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 SONOGRAPHY : Amniotic Fluid
• Usually diminished
• If the fluid is increased, consider the
possibility of a chromosomal anomaly

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 SONOGRAPHY : Placenta
• Usually thin and small

• If enlarged and thickened or “molar” in

appearance, consider triploidy

• Grade 3 placenta occurring prior to 34 –

36 weeks gestation often heralds or
accompanies IUGR of vascular origin, as
with maternal hypertension or placental
infarcts
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
JJE-20071027
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 DIAGNOSIS AND
EVALUATION
• Diagnosis is by ultrasound (EBM : Good practice point,
James et al, Evidence-based Obstetrics, 2003)
• Exlude abnormality by ultrasound and
karyotype (especially in early pregnancy and/or
with hydramnios) (EBM : Good practice point, James et
al, Evidence-based Obstetrics, 2003)
• Very early, such as 15 weeks gestation in
association with karyotype abnormalities or at
28 – 32 weeks with preeclampsia and
hypertension (Sanders et al, 2002)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 DIAGNOSIS AND
EVALUATION
Doppler velocimetry :
2. Umbilical artery and MCA : The clinical
action guided by Doppler
ultrasonography reduced the odds of
perinatal death by 38% (EBM : Ia/A, Alvirevic
et al, Am J Obstet Gynecol, 1995)

4. Ductus venosus : IUGR fetus with

abnormal venous flow have worse
perinatal outcome (EBM : III/B, Baschat et al,
Ultrasound Obstet Gynecol, 2000)
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PITFALLS
1. Distinction from wrong dates is difficult
when a patient presents late with
uncertain menstrual dates.
Oligohydramnios and an abnormal
umbilical artery Doppler finding and
biophysical profile favor true IUGR

3. Distinction from the familially small baby is

difficult. A family history of small children
and normal fluid, biophysical profile, and
umbilical artery Doppler findings suggest
a normal fetus. Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PITFALLS
1. Quality views of the AC are crucial, since
weight estimates are so dependent on
this measurement. Weight estimation
errors are less with small fetuses but are,
in the best of hands, ± 1 to 200 g / 1000 g

3. The long thin fetus is easily overlooked

with ultrasonographic measurements

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Wrong dates and normal fetus

• Normal small fetus

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
In those at risk :
• Serial ultrasound scans for growth (EBM : good
practice point James at al, Evidence-based Obstetrics, 2003,)
and Umbilical artery Doppler recordings (EBM
: Ia/A, Alfirevic et al, Am J Obstet Gynecol, 1995)

• Encourage cessation of smoking (EBM : Ia/A,

Lumley et al, Cochrane, 2000)

• Low dose aspirin in women with history of

preeclampsia (EBM : Ia/A, Duley et al, Br M J, 2001)
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT

2. Early onset

4. Late onset

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Early onset :
2. Detailed scan to exclude fetal anomaly
(EBM : Good practice point, James et al, Evidence-based
obstetrics, 2003)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Early onset :
2. Progressive serial Doppler evaluation
(EBM : Ia/A, Alfirevic et al, Am J Obstet Gynecol, 1995)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Early onset :
2. Consider fetal karyotype especially if
ultrasound markers and/or
hydramnios (EBM : Good practice point, James et
al, Evidence-based Obstetrics, 2003)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Early onset :
2. Serial biophysical assessement : NST,
AFI, BPS – if normal fetus (EBM : III/B,
Manning et al, 1987, Manning et al, 1993, Manning et al,
1998, Am J Obstet Gynecol)

Insufficient Grade A data to support use

(EBM : Ia/A, Alfirevic et al, Cochrane, 2000; Pattison et al,
Cochrane, 2000)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Early onset :
2. Steroids to aid pulmonary maturation if
needed (EBM :Ia/A, Crowley et al, Cochrane, 2001)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Early onset :
2. Hospitalization, bedrest, stop
smoking, etc (EBM : Good practice point, James et
al, Evidence-based Obstetrics, 2003)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Early onset :
2. Value of fetal blood sampling for blood
gases and viral infection is unclear
(EBM : Good practice point, James et al, Evidence-based
Obstetrics, 2003)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Early onset :
2. Maternal oxygenation and
hyperalimentation are experimental
(EBM : Good practice point, James et al, Evidence-based
Obstetrics, 2003)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Late onset :
2. Serial ultrasound growth scans for
growth and Doppler flow (EBM : Ia/A,
Alfirevic et al, Am J Obstet Gynecol, 1995)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Late onset :
2. Serial biophysical assessement : NST
(EBM : III/B, Manning et al, 1987; Manning et al, 1993; Am
J Obstet Gynecol), AFV, BPS (EBM : IIb/B, Manning
et al, Am J Obstet Gynecol, 1998)

Insufficient Grade A data to support use

(EBM : Ia/A, Alfirevic et al, Pattison et al, Cochrane, 2000)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PRENATAL MANAGEMENT
Late onset :
2. Steroids to aid pulmonary maturation if
needed (EBM : Ia/A, Crowley et al, Cochrane, 2001)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 LABOR AND / OR
DELIVERY
• Timing when risks from prematurity
are low (EBM : III/B, James et al, Am J Obstet Gynecol,
1992) or when acute fetal “distress” is
present (EBM : IV/C, The GRIT Study Group, Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996)

• Method determined by gestation, fetal

wellbeing and severity of pathology
(EBM : Good practice point, James et al, Evidence-based
Obstetrics, 2003)

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 NEONATOLOGY
• Resuscitation

• Transport

• Testing and Confirmation

• Nursery Management

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 PROGNOSIS
• Perinatal mortality : ↑ 4 – 8 times

• Morbidity : up to 50%

• AEDF and Reversed flow in the

umbilical artery is associated with
long-term impairment intellectual
development and small stature
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 CASE REPORT

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 JJE-20071027

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 JJE-20071027

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 Hasil PA
• Jaringan plasenta dengan tanda-
tanda gangguan sirkulasi
maternofetal.

Hanya untuk Pendidikan dan

JJE-13/07/2009
Kesehatan
 THE NEXT GENERATION

JJE-20071027 Karya : M. Adesa NP

2007
(Putera dr. Judi JE)

DIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNAL

DEP. OBGIN RSPAD GATOT SOEBROTO /
FK UPN VETERAN - JAKARTA
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009
Kesehatan
 THANK YOU

Pelatihan USG OBGIN Angkatan ke 6, 14 – 17 November 2007, saat

pertama kali pelatihan ini di approved oleh ISUOG dengan pengajar
utama Prof. J. Wladimiroff, MD, PhD, FRCOG

JJE-20090107
JJE-13/07/2009
Hanya untuk Pendidikan dan
Kesehatan