DOKUMENTASI DAN PELAPORAN HASIL USG

(Induksi USG OBGIN FKUI, 29 Mei 2012 jam 09.30 10.00)

Judi Januadi Endjun

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD / FKUI 2012

AGENDA
INTRODUKSI PERSIAPAN DOKUMENTASI LAPORAN USG PESAN DIBAWA PULANG KEPUSTAKAAN

INTRODUKSI
KERJAKAN APA YANG DITULIS, TULIS APA YANG
DIKERJAKAN

Dokumentasi dan Pelaporan USG merupakan

bagian yang sangat penting . Tetapi sering terabaikan (terutama standarisasi pelaporan Pengadilan

Rekam medik aspek medikolegal alat bukti di Buku Log dan Portofolio harus jujur dan benar Bersama kita bisa lebih baik
mari !!

PERSIAPAN
PASIEN
Informed consent & of choice Harapan versus kenyataan : !! Akurasi diagnostik

PERALATAN
Siap pakai dan dikalibrasi berkala Printer, media penyimpanan data, formulir laporan

PEMERIKSA
Kompeten, sehat, dan profesional

KHUSUS : edukasi, penelitian, dan medikolegal

DOKUMENTASI
INDIKASI
Medis : harus Permintaan pasien : hati-hati

SYARAT FAKTOR PENYULIT CARA MELAKUKAN MASALAH MEDIKOLEGAL

DOKUMENTASI : SYARAT
JUJUR Hasil USG menggambarkan hal yang benar, jelas
gambarnya, dan komunikatif

Pemeriksa mengetahui apa yang akan dilakukan

pada siapa ? Identitas pasien & indikasi pemeriksaan Keadaan pasien (dan janin) memungkinkan untuk dapat
dilakukan pemeriksaan dgn hasil optimal

Peralatan dokumentasi terpelihara baik

DOKUMENTASI : FAKTOR
PENYULIT
IBU : obesitas, bekas operasi, tidak kooperatif, dan pasien
bermasalah

JANIN : presentasi, posisi, usia gestasi, oligohidramnion-

anhidramnion, anomali minor, anomali jarang, dan aktivitas

PERALATAN : tidak sesuai peruntukan, resolusi, kerusakan LINGKUNGAN DAN SISTEM PENDUKUNG : keamanan,
kenyamanan, AC, tidak ergonomis, media penyimpanan data tidak sesuai sakit, stres, dan tidak mau berubah menjadi lebih baik

PEMERIKSA : tidak paham operasionalisasi peralatan,

DOKUMENTASI : CARA
MELAKUKAN
KENALI SISTEM PENDOKUMENTASIAN PADA
PERALATAN USG & PENDUKUNGNYA

CARA SIMPAN : simpan dalam hard disc USG setiap

selesai pengambilan gambar selanjutnya simpan sesuai diperlukan baik, back-up data di tempat lain yg aman, privacy dunia maya (internet), DICOM

KEAMANAN DATA : media penyimpanan terpelihara BILA DATA HILANG : sistem komputerisasi andal,

DOKUMENTASI : ASPEK
MEDIKOLEGAL
RAHASIA JABATAN : rahasia pasien, media edukasi
dan penelitian

Tulis apa yang dilakukan, lakukan apa yang ditulis Isi dengan jujur dan benar : REKAM MEDIK DICOM : internet penyebaran data
penyalahgunaan data

MINTA IJIN PASIEN : sebaiknya tertulis

LAPORAN USG
INDIKASI
Medis : harus Permintaan pasien : harus

SYARAT STANDARISASI FAKTOR PENYULIT CARA MEMBUAT MASALAH MEDIKOLEGAL

INDIKASI LAPORAN USG

INDIKASI MEDIS !! REKAM MEDIK : BARANG BUKTI Edukasi Penelitian Pelayanan berkelas dunia : terstandarisasi
bisa dievaluasi perbaikan kualitas pelayanan

SYARAT LAPORAN USG

JUJUR, BENAR, MUDAH DIBACA DAN
DIMENGERTI (KOMUNIKATIF)

Sistematis Data pendidikan dan penelitian Aman dan terjaga kerahasiaannya : Diarsipkan minimal 5 tahun
medikolegal, simpan dalam rekam medik

STANDARISASI LAPORAN USG

INDIKASI MEDIS INSTITUSI : Nama dan alamat lengkap DATA PASIEN PERUJUK DIAGNOSIS KLINIS ISI LAPORAN KESIMPULAN/KESAN/DIAGNOSIS SONOGRAFIS SARAN (BILA DIMINTA PERUJUK)

FAKTOR PENYULIT LAPORAN USG

PASIEN TIDAK KOOPERATIF / KASUS EMERGENSI INDIKASI TIDAK JELAS TIDAK SISTEMATIS DAN TIDAK TERSTANDARISASI DATA TIDAK BENAR (AKURAT) ARSIP HILANG PERLU WAKTU TAMBAHAN

CARA MEMBUAT LAPORAN USG

PASTIKAN DATA BENAR Pilih format dan cara membuat laporan :
konvensional atau terkomputerisasi

Isi data sesuai format laporan : perhatikan

kesesuaian dengan grafik atau tabel yang dipakai Indonesia belum punya data populasi normal

Diagnosis Sonografis Saran : bila diminta Arsip

MASALAH MEDIKOLEGAL LAPORAN USG

RAHASIA JABATAN & RAHASIA PASIEN Laporan diserahkan langsung kepada pasien
(buat dalam amplop tertutup bila pasien rujukan laporan jawaban untuk perujuk)

Masukkan ke dalam rekam medik Barang bukti Edukasi dan Penelitian : ijin dari pasien Buku Log dan Portofolio

CONTOH LAPORAN USG

OBSTETRI GINEKOLOGI

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG TRIMESTER 1

Kepada Yth Ts : Dr. , SpOG

Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada :

Nama : Ny. Umur : tahun CM :

DIAGNOSA KLINIS : HASIL PEMERIKSAAN : Janin Yolk sac Amnion Uterus Adneksa Doppler Lain-lain PENILAIAN SARAN : : : : : : : : :
Kantong gestasi :

Rongga pelvik :

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 23 Oktober Hormat saya, 2007

Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Pemeriksaan USG berikutnya yang dianjurkan adalah pada kehamilan 18 22 minggu untuk penapisan cacat bawaan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu Hanya untuk Pendidikan tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Hal ini penting untuk dipahami oleh JJE-2012/04/26 pemeriksa. diperiksa), maka mungkin saja dan Kesehatan pasien dan dokter

18

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG TRIMESTER 1

Kepada Yth Ts : dr. Caroline T , SpOG

Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada :

Nama : Ny. Dewi Umur : 39 tahun CM : A184885 DIAGNOSA KLINIS : G1P0A0 hamil 8 minggu dengan Blighted ovum HASIL PEMERIKSAAN : Janin Yolk sac Amnion Uterus : tidak tampak : tidak tampak : tidak tampak : membesar, ukuran 135x84x105 mm (vol. 626 cc), berisi struktur kistik multipel kecil (seperti gambaran mola hidatidosa) dan lesi kistik irregular berisi cairan. Batas miometrium dan kavum uteri masih tampak utuh. Tidak tampak massa mioma uteri atau adenomiosis. Adneksa Doppler Lain-lain PENILAIAN SARAN : ovarium normal : RI jaringan kavum uteri = 0,52 : tampak penonjolan jaringan di mukosa vesika urinaria bagian posterior, ukuran 10 x 8 mm, suspek polip. Urine : tes hamil positif : 1. Suspek mola hidatidosa 2. Suspek polip vesika urinaria. DD : divertikulum : konsul ke ginekologi onkologi, periksa titer HCG darah, dan konsul urologi Rongga pelvik : tidak ada cairan bebas
Kantong gestasi : berisi struktur kistik kecil-kecil dan multiple, mengisi kavum uteri

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 14 Maret 2007 Hormat saya,

Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Pemeriksaan USG berikutnya yang dianjurkan adalah pada kehamilan 18 22 minggu untuk penapisan cacat bawaan. KesehatanUSG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat Hanya untuk Pendidikan dan Oleh karena JJE-2012/04/26 dideteksi. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

19

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG TRIMESTER KEDUA

Kepada Yth Ts : Dr., SpOG Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama Diagnosis : Ny. : Umur : tahun CM : A.

HASIL PEMERIKSAAN : Janin Plasenta Amnion Biometri Jantung Anomali Doppler Aktivitas Lain lain PENILAIAN SARAN : : : : : : : : : : : tunggal, hidup, presentasi normal, berimplantasi di volume amnion cukup BPD DJJ mm, HC mm, AC mm, HL mm, FL mm, EFW gr. dpm, regular. dengan derajat maturasi

saat ini tidak tampak anomali mayor. SDAU = baik

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 23 Oktober Hormat Saya 2007

Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja Pendidikan dan Kesehatan Hanya untuk tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa. JJE-2012/04/26

20

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG TRIMESTER KEDUA

Kepada Yth Ts : Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama Diagnosis : Ny. Yuliana Yenny Manga Umur : 27 tahun CM : A.201662

: G2P1 hamil 19 minggu ? HTA lupa

HASIL PEMERIKSAAN : Janin Plasenta Amnion Biometri Jantung Anomali Aktivitas Lain lain PENILAIAN : : : : : : : : : tunggal, hidup, presentasi kepala normal, berimplantasi di volume amnion cukup BPD 45 mm, HC 161 mm, DJJ 146 dpm, regular. saat ini tidak tampak anomali mayor. baik jenis kelamin kemungkinan wanita janin hidup, tunggal, sesuai biometri rata-rata 19 minggu, dengan aktivitas dan pertumbuhan saat ini baik. Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 20 Februari Hormat Saya 2008 AC 141 mm, serebellum 19 mm, FL 31 mm, EFW 289 gram, sesuai gestasi rata-rata 19 minggu korpus kanan depan dengan derajat maturasi satu

dr. Judi Januadi Endjun, SpOG

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja Pendidikan dan Kesehatan Hanya untuk tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa. JJE-2012/04/26

21

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG TRIMESTER KETIGA

Kepada Yth Ts : Dr. SpOG

Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama Diagnosis : Ny. : Umur : tahun CM :

HASIL PEMERIKSAAN : Janin Plasenta Amnion Biometri Jantung Anomali Doppler Aktivitas Lain lain PENILAIAN SARAN : : : : : : : : : : : tunggal, hidup, presentasi normal, berimplantasi di volume amnion cukup BPD mm, HC mm, DJJ dpm, regular. AC mm, HL mm, FL mm, EFW gr. dengan derajat maturasi

saat ini tidak tampak anomali mayor. SDAU = baik

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 25 Oktober Hormat Saya 2007

Dr. Judi Januadi Endjun, SpOG

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-2012/04/26

22

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG TRIMESTER KETIGA

Kepada Yth Ts : Dr. Husen S, SpOG Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada : Nama Diagnosis : Ny. Rahmah Umur : 31 tahun CM : A.134765

: G2P1 hamil 36 minggu, bekas SC, PPM, tanda akreta ?

HASIL PEMERIKSAAN : Janin Plasenta Amnion Biometri Jantung Anomali Doppler Aktivitas Lain lain : : : : : : : : : tunggal, hidup, presentasi kepala normal, berimplantasi di fundus meluas ke korpus depan dengan derajat maturasi dua, tepi plasenta terletak jauh dari OUI ( > 4 cm ) volume amnion cukup BPD 94 mm, HC 332 mm, DJJ 143 dpm, regular. saat ini tidak jelas adanya anomali mayor . SDAU = 1,84. Tampak segmen tali pusat di leher baik jenis kelamin kemungkinan wanita. Tebal SBI 4,6 mm & tidak ada nyeri tekan supra simfisis. NST : reaktif PENILAIAN : 1. Janin presentasi kepala, sesuai biometri 2. Suspek lilitan tali pusat 3. Saat ini tidak tampak PPM 4. NST reaktif Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 21 Januari Hormat Saya 2008 37 minggu (cenderung besar) AC 312 mm, FL 72 mm, EFW 3032 gr.

dr. Judi Januadi Endjun, SpOG

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan JJE-2012/04/26 maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

23

KLINIK FETOMATERNAL RSIA HERMINA JATINEGARA Jl. Raya Jatinegara Barat No.126 Jakarta Timur 13320 Telp : 8191223 Fax : 8190111 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG GINEKOLOGI
Kepada Yth Ts : dr. , SpOG

Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada :

Nama

Ny.

Umur

tahun

CM :

DIAGNOSA KLINIS : HASIL PEMERIKSAAN : Uterus Endometrium Adneksa kiri Rongga pelvik PENILAIAN SARAN : : : : : :

Adneksa kanan :

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 22 Agustus Hormat saya, 2010

dr. Judi Januadi Endjun, SpOG, Sonologist

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

PERHATIAN : PERHATIAN : USG merupakan alat bantu diagnostik yang bekerja dan menilai secara tidak langsung melalui pencitraan suara frekuensi ultra yang diubah menjadi gambar. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Konfirmasi adanya kelainan organ kandungan ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi jaringan yang diambil. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

24

JJE-2012/04/26

KLINIK FETOMATERNAL RSIA HERMINA JATINEGARA Jl. Raya Jatinegara Barat No.126 Jakarta Timur 13320 Telp : 8191223 Fax : 8190111 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG GINEKOLOGI
Kepada Yth Ts : dr. Puji Ichtiarti, SpOG

Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada :

Nama

Ny. Susilowati

Umur

38

tahun

CM : A.136880

DIAGNOSA KLINIS : Kista endometriosis dan adenomioma HASIL PEMERIKSAAN : Uterus : retrofleksi, ukuran 72 x 49 x 56 mm; miometrium tidak homogen. Tampak satu lesi hiperekhoik intramural di korpus depan, batas tidak tegas, ukuran 25x16x20 mm, menekan kavum uteri; kemungkinan suatu adenomiosis Endometrium Adneksa kiri Rongga pelvik PENILAIAN : tipis dan iregular : lesi kistik berisi ekhointernal kasar, ukuran 26x24x25 mm : tidak tampak cairan bebas : 1. Suspek adenomiosis uteri dengan kista endometriosis bilateral 2. Perlekatan adneksa kanan dengan uterus 3. Distorsi kavum uteri Adneksa kanan : lesi kistik berisi ekhointernal halus, ukuran 25x21x24 mm, melekat pada uterus

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 9 Maret Hormat saya, 2010

dr. Judi Januadi Endjun, SpOG, Sonologist

PERHATIAN : PERHATIAN : USG merupakan alat bantu diagnostik yang bekerja dan menilai secara tidak langsung melalui pencitraan suara frekuensi ultra yang diubah menjadi gambar. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Konfirmasi adanya kelainan organ kandungan ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi jaringan yang diambil. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-2012/04/26

25

KLINIK FETOMATERNAL RSIA HERMINA JATINEGARA Jl. Raya Jatinegara Barat No.126 Jakarta Timur 13320 Telp : 8191223 Fax : 8190111 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN USG GINEKOLOGI
Kepada Yth Ts : dr. Andon Hestiantoro, SpOG (K)

Telah diterima dengan baik dan dilakukan pemeriksaan USG pada :

Nama

Ny. Venty Novianti

Umur

26

tahun

CM :

A.242289

DIAGNOSA KLINIS : massa di adneksa kiri HASIL PEMERIKSAAN : Uterus : antefleksi, miometrium tidak homogen, tampak dua buah lesi hipoekhoik intra mural di korpus depan, diameter 5 mm dan 8,5 mm, juga tampak suatu daerah di korpus depan yang lebih hipoekhoik dan mendesak kavum uteri, suspek adenomiosis, ukuran 28 x 25 mm Endometrium : hiperekohik, menebal, tampak struktur berupa cincin ekhogenik berdiameter 4 mm, terletak di bagian posterior kavum uteri Adneksa kanan : Adneksa kiri Rongga pelvik PENILAIAN : : ovarium tak dapat diidentifikasi massa padat dengan bagian kistik, ukuran 66 x 39 x 50 mm (vol. 68 ml), dan RI = 0,42 0,44, dikelilingi cairan bebas, bebas perlekatan dengan uterus tampak cairan bebas di kavum Douglas Suspek kehamilan 3 4 minggu, intrauterin Adenomioma uteri Neoplasma ovarium kiri dengan arus darah borderline Ovarium kanan tak tampak suspek ec perlekatan

: 1. 2. 3. 4.

SARAN

: periksa HCG dan Progesteron; evaluasi USG dua minggu

Terima kasih atas konsultasinya Jakarta, 27 April Hormat saya, 2010

dr. Judi Januadi Endjun, SpOG, Sonologist

PERHATIAN : PERHATIAN : USG merupakan alat bantu diagnostik yang bekerja dan menilai secara tidak langsung melalui pencitraan suara frekuensi ultra yang diubah menjadi gambar. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi. Konfirmasi adanya kelainan organ kandungan ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi jaringan yang diambil. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-2012/04/26

26

PESAN DIBAWA PULANG

JANGAN ENGGAN MELAKUKAN ASPEK MEDIKOLEGAL EDUKASI DAN PENELITIAN PELAYANAN BERBASIS PENDIDIKAN DAN
PENELITIAN DOKUMENTASI & PEMBUATAN LAPORAN USG YANG JUJUR, BAIK DAN BENAR

RAHASIA TERJAGA

KEPUSTAKAAN
Endjun JJ. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan
Ginekologi. Edisi ke 1, Cetakan ke 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009

TERIMA KASIH