RSUD. dr.

PALEMMAI TANDI
Jl. Samiun No. 02 Kota Palopo Kode Pos : 91921
Telp : 0853-4577-4070 Fax : (0471) 3312144-3208738
Email : Palemmai.palopo@gmail.com
Website : rsudpalemmaitandi.blogspot.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

Status :  Normal  Cito Palopo, ………/…… /………………

Nama : …………………………………………………………
No. R.M. : ………………………………………………………… DokterPengirim
Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………………………

Informasi Tambahan Permintaan Foto : ………………………………………………………… (…………………………………………….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Klinis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan yang diminta (Beritanda) &keterangan seperlunya
RADIOLOGI KONVENSIONAL TANPA KONTRAS
1.1.  Thorax :  AP/PA  Lateral  RLD/LLD  Anak 1.13  Pelvis / Coxae :  AP  Lateral
1.2.  Thorax Top Lordotik 1.14  Scoliosis series
1.3.  Abdomen : Polos  2 Posisi  3 Posisi 1.15  Bone survey
1.4.  Kepala :  AP  Lateral  Water’s Position 1.16  Extremitas : .........................  Kanan  Kiri
1.5.  Mastoid Proyeksi :  AP  Lateral
1.6.  Nasal 1.17  Lain-lain
1.7.  Mandibula ……………………………………………………………
1.8.  Vert. Cervical :  AP  Lateral  Oblique ……………………………………………………………
1.9.  Vert. Thoracal :  AP  Lateral  Oblique ……………………………………………………………
1.10.  Vert. Thoracolumbal :  AP  Lateral  Oblique ……………………………................................
1.11.  Vert. Lumbosacral :  AP  Lateral  Oblique ………………………………………………………………..
1.12.  Sacrum dan Coccygeus ………………………………………………………………..
USG
3.1  Upper Abdomen (Hati/KandungEmpedu/Pankreas/Limpa (*) 3.9  Mammae
3.2  Lower Abdomen (Ginjal, Buli-buli, Prostat, Uterus, Adnexa) (***) 3.10  Thyroid
3.3  Whole Abdomen (***) 3.11  Scrotum
3.4  Ginekologi (***) 3.12  Guided pleural effusion
3.5  Obstetri (**) 3.13  Kepala (bayi)
3.6  Muskuloskeletal : …………………………………………………………………….. 3.14  Lain-lain : ………………………………..
3.7  Karotis ……………………………………………………………………………………...
3.8  Doppler : …………………………………………………………………………………..
Ket : (*) Puasa 4-5 jam sebelum pemeriksaan (Diizinkanminum)
(**) Minum 3-4 gelas air, setengah jam sebelum pemeriksaan untuk kehamilan semester pertama (jangan buang air kecil dahulu)
(***) Minum 3-4 gelas air, setengah jam sebelum pemeriksaan dan jangan buang air kecil dahulu
CT SCAN
4.1  Kepala
4.2  Thorax
4.3  Abdomen
4.4  Sinus Paranasalis
4.5  Mastoid
4.6  Orbita
4.7  Lain-lain …………………………………….
RADIOLOGI KONTRAS
2.1  BNO-IVU 2.5  Esofagografi 2.9  Colon Inloop
2.2  BNO- Sistografi 2.6  Maagduodenografi 2.10  Appendikografi
2.3  Uretrosistografi 2.7  OMD 2.11  Lain-lain ………………………………………..
2.4  HSG 2.8  Follow Through (Usus halus)

DIISI OLEH PASIEN

(Catatan :WanitaUsia 15-50 tahun)
Dengan ini saya menyatakan bahwa :  Saya dalam keadaan tidak hamil  Saya dalam keadaan hamil
Saya sudah mendapatkan penjelasan mengena iresiko dan efek samping tindakan radiologi

FPPR diterima tanggal :  Dijadwalkan Tgl : Daftar Ulang Tgl : No. Antrian :
No. Ro :
Jam : Jam : Jam :
Petugas  Tidak Dijadwalkan Petugas Selesai Expertise Jam :

(NamaJelas) (NamaJelas)
Foto Dikerjakan Jam : Selesaikan Foto Jam :
Catatan Radiologi : Film : kV : mA : ms :