RUMAH

SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

. Gelatik No.1 Kebumen 54312
FORM JlPERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Telp/ Fax : (0287) 381954

NAMA
NO. RM
TGL LAHIR

Informasi tambahan permintaan foto : ………………………………………

Indikasi Pemeriksaan / diagnosis klinis :

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA ( Beri Tanda ) & keterangan seperlunya

NON KONTRAS NON KONTRAS KONTRAS IMEJING LAIN

Extreamitas Atas/ Bawah USG
 Cranium 3 posisi  Clavicula R/L Appendicog rafi  Abdomen
 Cranium 2 posisi  Shoulder Joint R/L Colon in Loop  Kepala Bayi
 Water’s  Humeri R/L  ……………  Mammae
…..
 SPN  Elbow Joint R/L  Gynaecologis
 Thorax AP /Lat  Antebrachi R/L  Testis
 Thorax AP/ PA  Wrist Joint R/L  ………………
 Thorax RLD  Manus R/L
 Vertebra…………..  ………………………..
 ………………  Hip Joint R/L
 Pelvis  Femur R/L
 B.N.O  Art. Genu R/L
 Abdomen 3 posisi  Cruris R/L
 Babygram  Ankle Joint R/L
 Pedis R/L
 Calcaneus R/L
 …………………………

Dokter Pengirim

(………………………….)
FPPR diterima tgl. Dijadwalkan untuk tgl. Daftar Ulang tgl.
Jam Jam Jam
Paraf Petugas Tidak dijadwalkan Paraf Petugas
Dikerjakan Foto Selesai Foto Paraf Petugas Selesai Expertisi
Catatan Radiologi: Film: KV : mA/ s :

No. RO :