Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format PM.1 Log Book Perawat

    Diunggah oleh

    ariska puspita sari
    23 tayangan13 halaman
    Dokumen tersebut merupakan format log book perawat yang berisi identitas diri perawat dan rekaman pelaksanaan tindakan perawat terhadap pasien beserta penilaian pelaksanaannya sesuai standar prosedur operasional. Log book ini digunakan untuk mencatat dan mengevaluasi kinerja perawat.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    9. FORMAT PM.1 LOG BOOK PERAWAT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan format log book perawat yang berisi identitas diri perawat dan rekaman pelaksanaan tindakan perawat terhadap pasien beserta penilaian pelaksanaannya sesuai standar prosedur operasional. Log book ini digunakan untuk mencatat dan mengevaluasi kinerja perawat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan13 halaman

    Format PM.1 Log Book Perawat

    Diunggah oleh

    ariska puspita sari
    Dokumen tersebut merupakan format log book perawat yang berisi identitas diri perawat dan rekaman pelaksanaan tindakan perawat terhadap pasien beserta penilaian pelaksanaannya sesuai standar prosedur operasional. Log book ini digunakan untuk mencatat dan mengevaluasi kinerja perawat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 13

    RSUD MUNYANG KUTE REDELONG FORM PM.

    LOG BOOK PERAWAT

    Pas Photo

    Baju Putih &


    Latar Merah

    3x4

    A. Identitas Diri
    Nama : ……………………………………………………………………
    Jabatan : ……………………………………………………………………
    Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………
    Pengalaman Kerja : a. Tahun …… s.d …… di ………………………………………
    b. Tahun …… s.d …… di ………………………………………
    c. Tahun …… s.d …… di ………………………………………
    d. Tahun …… s.d …… di ………………………………………
    Kualifikasi : PK 0 / I / II / III / IV / V ( coret yang tidak perlu )
    Penugasan Klinik : (daftar dilampirkan)

    Redelong, …………………………

    Perawat Klinik

    …………………………………………
    Nip. …………………………..
    B. Identitas Diri
    1. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    2. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    3. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN

    2
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna
    4. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    5. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    6. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN


    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna

    3
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    7. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    8. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    9. Tindakan : ……………………………………………………………………………
    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN

    4
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    10. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    11. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    12. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    5
    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    13. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    14. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    15. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    6
    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    16. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    17. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    18. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    7
    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    19. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    20. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    21. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    8
    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    22. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    23. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    24. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    9
    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    25. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    26. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    27. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    10
    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    28. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    29. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    30. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    11
    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN
    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    31. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    32. Tindakan : ……………………………………………………………………………


    SOP Ruangan : ……………………………………………………………………………
    Nilai Nama Terang
    Tanda
    Nama Pasien & Pelaksanaan Ka.Ru /
    No Tanggal Tangan
    No.RM Sesuai SPO Ka.Tim / PJ
    Penilai
    1 2 3 4 Shift
    1 … / … / ……

    2 … / … / ……

    3 … / … / ……

    4 … / … / ……

    NILAI KETERANGAN NILAI KETERANGAN


    1 Tidak Dilakukan 3 Dilakukan Tapi Kurang Sempurna
    2 Dilakukan Tapi Tidak Sempurna 4 Dilakukan Dengan Sempurna

    Saya yang menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang
    sebenarnya.

    Mengetahui, Yang Membuat,


    Kepala Ruangan IGD

    12
    (…………………………………………) (………………………………………….)

    Tanggal:

    13

    Anda mungkin juga menyukai