Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT UMUM LIUNG PADULI

CATATAN PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien : …………………………… Masuk Tanggal :………………………………………..


Tgl Lahir/Umur : ………………………….. BB/TB :……… Keluar Tanggal :………………………………………..
No. RM : …………………………..
Ruangan : …………………………..
Riwayat Alergi : …………………………..
…………………………..

RUTE
No NAMA OBAT ATURAN PAKAI Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
PEMBERIAN
P S SO M P S SO M P S SO M P S

Apoteker/Tenaga Farmasi yang


menyerahkan
Tanda Terima Pasien

Mengetahui Dokter Jaga

Mengetahui Perawat Jaga

Catatan :
P : Pagi PASIEN KELUAR KARENA : SEMBUH
S : Siang : RUJUK
SO : Sore : PULANG PAKSA
M : Malam : MENINGGAL
BB/TB : Berat Badan /Tinggi Badan
ADULI
OBAT

Diagnosa : ……………………………….
Dokter : 1.…………………………….
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..

Tgl. Tgl. Tgl. JUMLAH OBAT KET


SO M P S SO M M P SO M

Kepala Intalasi Farmasi

…………………………………………………………………..
………………………………………..
RUMAH SAKIT UMUM LIUNG PADULI
CATATAN PEMBERIAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)

Nama Pasien : …………………………… Masuk Tanggal :………………………………………..


Tgl Lahir/Umur : ………………………….. BB/TB :……… Keluar Tanggal :………………………………………..
No. RM : …………………………..
Ruangan : …………………………..
Riwayat Alergi : …………………………..
…………………………..

No NAMA BMHP ATURAN PAKAI Tgl Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.


P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P

Apoteker/Tenaga Farmasi yang


menyerahkan
Tanda Terima Pasien

Mengetahui Dokter Jaga

Mengetahui Perawat Jaga

Catatan :
P : Pagi PASIEN KELUAR KARENA : SEMBUH
S : Siang : RUJUK
SO : Sore : PULANG PAKSA
M : Malam : MENINGGAL
BB/TB : Berat Badan /Tinggi Badan
PADULI
HABIS PAKAI (BMHP)

Diagnosa : ……………………………….
Dokter : 1.…………………………….
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..

Tgl. Tgl. Tgl. JUMLAH BMHP KET


S SO M P S SO M M P SO M

Kepala Intalasi Farmasi

…………………………………………………………………..
………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai