RMR 01.27.

003
Rev. 1

LABEL IDENTITAS
(LABEL RAWAT INAP)

ASESMEN LANJUTAN RISIKO JATUH PASKA TINDAKAN

Faktor Risiko Tgl
Skor P S M P S M P S M P S M
1. Usia > 70 Tahun 1
2. Lingkungan Asing (Tidak Familiar) 1
3. Gangguan Penilaian Dalam Ambulasi/Transfer 3
4. Mengalami Kejadian Jatuh 2 Minggu Terakhir 3
5. Delirium/Disorientasi 2
6. Gaya Berjalan Tidak Stabil / Keterbatasan Gerak 3
7. Inkontinensia Urin ( Terpasang Kateter / Infus Dll ) 3
8. Adanya Pingsan Atau Hipotensi Ortostatik 2
9. Riwayat Gangguan Pola Tidur 1
10. Gangguan Penglihatan / Pendengaran 1
11. Berjalan Dibantu Orang Lain 3
12. Keterbatasan Aktivitas / Post Operasi 1
13. Pusing 3
14. Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:
2
Beri tanda cek (√), bila ada : skor hanya = 2
Psikotropika √
Diuretic √
Antihipertensi √
Anti-Parkinson √
Opioid ( Golongan Narkotik ) √
Hipnotik √
Berhubungan dengan kardiofaskuler √
Anti-ansietas √
Laksatif √
TOTAL SKOR ( 1 s/d 29 ) 29
15. Kebutuhan alat : (tidak masuk skor)
Beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan
Tongkat penyangga
Kursi roda
Walker / cane
Alas kaki anti licin
Kategori Risiko Jatuh (diisi R, S atau T)
0 – 4 = Rendah (R), 5- 8 = Sedang (S),  9 = Tinggi (T)

Nama Petugas

Catatan : Isi hasil skor dengan angka, apabila tidak ditemukan risiko isi dengan angka 0

Januari 2019 (Revisi 01)

 INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

TANGGAL
No KEGIATAN PENCEGAHAN
P S M P S M P S M P S M
1 Lakukan orientasi kamar kepada pasien
2 Pasangkan gelang risiko jatuh berwarna kuning/
penanda pasien risiko jatuh
3 Berikan tanda pasien jatuh di TT pasien
4 Kunjungi pasien 1-2 jam/ sesuai kondisi pasien
5 Dampingi pasien ke kamar mandi (dengan kondisi
khusus/ pengawasan)

6 Tawarkan bantuan ke kamar mandi / gunakan

pispot
7 Berikan edukasi tindakan pencegahan pasien
jatuh pasien dan keluarga.

8 Edukasi faktor-faktor risiko pada pasien karena

perubahan kondisi, penggunaan obat yang
menimbulkan risiko jatuh, penggunaan alat bantu
untuk aktifitas
9 Gunakan alas kaki anti licin
10 Cek peralatan yang digunakan pasien berfungsi
dengan baik (fungsi roda TT, Relling/ pagar TT,
Tangga TT, jenis TT sesuai)
11 Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang
sesuai.
12 Bel pasien berfungsi dengan baik
13 Pencahayaan terang
14 Libatkan keluarga untuk pasien yang tidak/ belum
mandiri ( pasien anak, geriatri, koma dll )

Nama & Paraf

Januari 2019 (Revisi 01)