PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN TERARA
DESA SUKADANA
Jalan Pariwisata otak kokok joben Kode Pos: 83663

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 400/ /PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa sukadana Kecamatan Terara Kabupaten
Lombok Timur. Menerangakan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut namanya dibawah ini,
sepanjang pengetahuan dan penelitian Kepala Dusun Desa Sukadana , hingga saat dikeluarkannya
surat keterangan Kematian ini, memang benar Orang yang namanya pada daftar di bawah ini
sudah meninggal Dunia/Mati.

Tanggal Status
NIK KK NIK NAMA Tempat Lahir L/P ALAMAT TPS
Lair KTP el
LALU MUHAMAD REBAN TUM-
5203030607100022 5203031310640002 SUKADANA 13|10|1964 S L 25
HAFIZIN BEN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukadana 06 November 2023

Kepala Desa Sukadana

LALU SYAMSUL HIDAYAT