PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA KECAMATAN TANJUNG

DESA JENGGALA
Jln. Raya Tanjung – Bayan, Tanak SongKode Pos : 83352
Web: http://jenggala-lombokutra.desa.idemail: desajenggala96@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : PEM. 472/ / JG/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAKHRUDDIN S.Pd
NIK : 5208011012830008
Umur : 40
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Langgem Sari, Desa Sama Guna, Kec. Tanjung, Kab.
Lombok Utara

Selaku Kepala Desa Jenggala Kecamatan Tanjung Kabupaten Lombok Utara Menerangkan bahwa :

TAHUN
NO NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JK DUSUN
MENINGGAL
1 5208017112610063 ARNEP TANAK SONG LAUK 31/12/1961 P TANAK SONG TIMUK 16/02/2023

2 5208017112620058 ARNIM TANAK SONG 31/12/1962 P TANAK SONG TIMUK 15/02/2023

3 5208014107500189 SELAMAH TANAK SONG 01/07/1950 P TANAK SONG TIMUK 20/02/2023

4 5208010107420058 ALI TANAK SONG DAYA 01/07/1942 L MONTONGGEDENG 18/02/2023

Bahwa orang yang terlampir diatas benar benar sudah meninggal dunia.

Demikian surat keteranga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggala, 05 April 2023

Kepala Desa Jenggala

( FAKHRUDDIN S.Pd )