PEMERINTAH KOTA DENPASAR

KECAMATAN DENPASAR SELATAN

PERBEKEL DESA SIDAKARYA
720164,710243, Deipasar, 80224
LSidalkarya Nomnor : 191 Telepon o3%1)-
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: 21/SKP/II2023
Nama Lengkap AHMAD WDAD!
Jeas Kelania LAKI LAKI
3 Dilahirkaan :KULON PROGO,6 Nopember 1959
4 Kewarganegaraan WNI
Agama Islam
6 Status Perkrwisa Cer Mati
7 Pekejan (urailkan sejclasnya) Pensiunun
8 Pendidikan SLTASederajat
DENPASAR,
9 Alamat Asal JL KERTA WINANGUN Il GG. Teraai no. 3A
Dusun Kera Dalcm, Desa Sidakarya
: 5171O11606070262/S171010611590001
10 No. KK /KTP
11 Pindah ke Alamat RL 49 Rw. 14, Wijilan

Desa / Kclurahan Wjimulyo

Keemtn Nangztan
Kab/Kota Kulon Progo
Provinsi Dacrah Istimewa Yogyakarta
Pada Tagai 28 Maret 2023

12 Alasan Piadah Pidah Rumah /Dumisili

13 Pengit
IKelanin Pendidikan No. KTP
Narna Lengkap Umur Status
N LP
2 JRACTnANWAERNAae The S1710:5s101

Deipasar, 28 Maret 2023

WerbekelDDSidalarya
RESOESA
PERE
KARYA
WAYASIADRAYASA, SH