PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN PRINGGABAYA
DESA TEKO
Jl. Raya Apitaik-Korleko KM 3 Telp. 087865231996 Kode Pos: 83654
Website: http://desateko.web.id Email: desateko@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/583/Teko/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SYARIFUDDIN, SH
Jabatan : Sekretaris Desa Teko

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lengkap : WIWIN INDRA MAYU
b. NIK : 5203080203080003
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Tempat, Tanggal Lahir : Teko Daya, 02 Maret 2008
e. Kewarganegaraan : WNI
f. Agama : Islam
g. Status Perkawinan : Belum Kawin
h. Pendidikan : Tidak / Belum Sekolah
i. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
j. Alamat : Gelumpang RT 002 RW - Dusun Gelumpang
Desa Teko Kecamatan Pringgabaya Kabupaten
Lombok Timur

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian

kami hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga
yang KURANG MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap dengan ID SEMESTA
DTKS: BCC4BF1-07F2-4GB8-9A79-BCC142-B0B700.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

JENIS
NO NAMA NIK TEMPAT TANGGAL LAHIR SDHK
KELAMIN
TEKO DAYA KEPALA
1 RUSNI 5203083112800341 L
31-12-1980 KELUARGA
APITAIK ISTRI
2 ROHYANTI 5203085210890003 P
12-10-1989
TEKO DAYA ANAK
3 WIWIN INDRA MAYU 5203080203080003 L
02-03-2008
TEKO DAYA ANAK
4 ASSYFA AURA ZASKIA 5203085305170001 P
13-05-2017
5

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “PEMBUATAN KARTU

INDONESIA PINTAR”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teko, 24 Juni 2022

An, Kepala desa teko
Sekretaris Desa Teko,

MUHAMMAD SYARIFUDDIN, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN PRINGGABAYA
DESA TEKO
Jl. Raya Apitaik-Korleko KM 3 Telp. 087865231996 Kode Pos: 83654
Website: http://desateko.web.id Email: desateko@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/583/Teko/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SYARIFUDDIN, SH
Jabatan : Sekretaris Desa Teko

dengan ini menerangkan bahwa :

k. Nama Lengkap : RISNA AUSAR
l. NIK : 52030804109060012
m. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
n. Tempat, Tanggal Lahir : Teko, 01 September 2006
o. Kewarganegaraan : WNI
p. Agama : Islam
q. Status Perkawinan : Belum Kawin
r. Pendidikan : SLTA
s. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
t. Alamat : Teko Daya RT 004 RW - Dusun Teko Daya Desa
Teko Kecamatan Pringgabaya Kabupaten
Lombok Timur

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian

kami hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga
yang KURANG MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap dengan ID SEMESTA
DTKS: BCC4BF1-07F2-4GB8-9A79-BCC142-B0B700.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

JENIS
NO NAMA NIK TEMPAT TANGGAL LAHIR SDHK
KELAMIN
TEKO DAYA KEPALA
1 RUSNI 5203083112800341 L
31-12-1980 KELUARGA
APITAIK ISTRI
2 ROHYANTI 5203085210890003 P
12-10-1989
TEKO DAYA ANAK
3 WIWIN INDRA MAYU 5203080203080003 L
02-03-2008
TEKO DAYA ANAK
4 ASSYFA AURA ZASKIA 5203085305170001 P
13-05-2017
5

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “PEMBUATAN KARTU

INDONESIA PINTAR”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teko, 24 Juni 2022

An, Kepala desa teko
Sekretaris Desa Teko,

MUHAMMAD SYARIFUDDIN, SH