Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN PRINGGABAYA
DESA LABUHAN LOMBOK
Jl. Raya Pelabuhan Khayangan Telp. Kode Pos: 83655
Website: https://labuhanlombok.desa.id Email: mail@labuhanlombok.desa.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 140/203/LB.LBK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SITI ZAENAB
Jabatan : Kepala Desa Labuhan Lombok

dengan ini menerangkan bahwa :


a. Nama Lengkap : JAMALUDIN
b. NIK : 5203083112550326
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Nangka, 31 Desember 1955
e. Kewarganegaraan : WNI
f. Agama : Islam
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Pendidikan : Tamat SD / Sederajat
i. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
j. Alamat : Kp. Saleh Sungkar RT 001 RW 002 Wilayah
Saleh Sungkar Desa Labuhan Lombok
Kecamatan Pringgabaya Kabupaten Lombok
Timur

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian


kami hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga
yang KURANG MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA


JENIS
NO NAMA NIK TEMPAT TANGGAL LAHIR SDHK
KELAMIN
LENDANG NANGKA KEPALA
1 JAMALUDIN 5203083112550326 L
31-12-1955 KELUARGA
SEMBALUN ISTRI
2 NURUL HIKMI 5203087112820495 P
31-12-1982
LABUHAN LOMBOK ANAK
3 AHMAD JEFRI 5203082604130003 L
26-04-2013
LABUHAN LOMBOK ANAK
4 BUNGA KIRANA 5203084106190001 P
01-06-2019
5

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Pendidikan Anaknya


Atas Nama AHMAD JEFRI Ke Sekolah Luar Biasa (SLB)”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Lombok, 04 Agustus 2022


Kepala Desa Labuhan Lombok,

SITI ZAENAB

Anda mungkin juga menyukai