PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

KECAMATAN TANJUNG
DESA JENGGALA
Jln. Raya Tanjung – Bayan, Tanak Song Kode Pos : 83352
Web: http://jenggala-lombokutra.desa.id email: desajenggala96@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : PEM. 472/ / JG/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAKHRUDDIN S.Pd
NIK : 5208011012830008
Umur : 40
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Langgem Sari, Desa Sama Guna, Kec. Tanjung, Kab.
Lombok Utara

Selaku Kepala Desa Jenggala Kecamatan Tanjung Kabupaten Lombok Utara Menerangkan bahwa :

NO NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JK DUSUN

1 5208013112550040 SAHLI LOMBOK TENGAH 31|12|1955 P TANAK SONG LAUK
2 5208014107530117 DARSIP TANAK SONG LAUK 01|07|1953 L TANAK SONG LAUK
3 5208013112710119 RAHMAN TANAK SONG LAUK 31|12|1971 L TANAK SONG LAUK
4 5208010112680001 JAMUHUR TANAK SONG DAYA 01|12|1968 P MUHAJIRIN

Bahwa orang yang terlampir diatas benar benar sudah meninggal dunia.

Demikian surat keteranga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggala, 05 Mei 2023

Kepala Desa Jenggala

( FAKHRUDDIN S.Pd )