IV.

KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

(khusus
Jenis
Hubunga wanita usia ART Usia ≥ 5 ART Usia ≥ 15
Kelamin Status
n Tanggal, bulan, tahun 10-54 th) thn thn
No NAMA & NIK UMUR Perkawin Agama
KELUARGA SEHAT anggota lahir 1. Pria an
sedang
KS RT hamil? 1.Ya
DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA 2. Wanita 2.Tidak Pendidikan Pekerjaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
I. PENGENALAN TEMPAT 1 tgl bln
1 Propinsi : bln th
2 Kabupaten/kota*) : th
3 Kecamatan : 2 tgl
4 Nama Puskesmas : bln
5 Desa/Kelurahan*) : th
6 RT/RW : RT RW 3 tgl bln
bln th
7 No Urut bangunan/rumah
th
8 No urut rumah tangga
9 Alamat Rumah 4
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
1 Nama Kepala Rumah Tangga
2 a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara 5
c. Jumlah ART dewasa (≥ 15 thn) d. Jumlah ART Usia 10-54 tahun
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan f. Jumlah ART usia 0-11 bulan
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah 6
1. Ya 2. Tidak ----> P.5
4 Bila ya, apa jenis sumur airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindungi, mata air terlindung)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll) 7
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya 2. Tidak ----> P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset / leher angsa / plengsengan) 8
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak ----> P.9 Kode Kolom 3 Kode kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 kolom 11
8 Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? Hubungan dg Kepala RT Status Perkawinan Agama Pendidikan tertinggi
1. Ya 2. Tidak ----> BLOK III 1. Kepala RT 8. Mertua 1. Kawin 1. Islam 1. Tdk/belum sekolah

9 Apakah ada ART yang dipasung? 2. Suami 9. Famili lain 2. Belum Kawin 2. Kristen 2. Blm tamat SD/sederajat
1. Ya 2. Tidak 3. Istri 10. Pembantu 3. Cerai Hidup 3. Katolik 3. Tamat SD/sederajat diisi sesuai dg
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 4. Anak 11.Lainnya 4. Cerai Mati 4. Hindu 4. SLTP/sederajat 8. DIV/Strata 1 pekerjaan
1 Nama Pengumpul data 5. Menantu 5. Budha 5. SLT/sederajat 9. Strata 2 sebenarnya
2 Nama Supervisor 6. Cucu 6. Konghucu 6. Diploma I/II 10.strata 3

3 Tanggal pengumpul data ………(tgl/bln/tahun) - - 7. Orang Tua 7. Kepercayaan Thdp Tuhan YME 7. Akademi/DIII/Sarjan Muda

halaman 1