Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Jumlah Kunjungan
Jenis Puskesmas Titik Koordinat Wilayah Kerja Letak Administrasi Kriteria
Pasien/ Tahun
Nomor Kode No. Telp
No. Nama Puskesmas Kecamatan Alamat Jumlah Ibukota Ibukota Kota
Puskesmas Puskesmas Luas Jumlah Ibukota Sangat Dasar No. SK
Perawatan Non Perawatan Garis Lintang Garis Bujur Keca Kabu Metro Biasa Terpencil Rawat Jalan Rawat Inap
Wilayah Desa Kelurahan Penduduk Provinsi Terpencil Bupati/Walikota
matan paten politan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21 21 21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
 Formulir II
SARANA

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Luas Bangunan Kondisi Bangunan Puskesmas Kondisi Rumah Dinas Medis (Dokter) Kondisi Rumah Dinas Non Medis

No. Nama Puskesmas

Rawat Jalan Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Rawat Inap Luas Tanah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah
(Poli + Kantor) Ringan Sedang Ringan Sedang Ringan Sedang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir III
PRASARANA PUSKESMAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

KONDISI JALAN MENUJU

SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AMBULANS SEPEDA MOTOR
Jumlah PUSKESMAS
No. Nama Puskesmas Tempat
Tidur Tenaga Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
PAM Sumur Mata Air PAH Lainnya PLN Generator Lainnya Baik Jumlah Baik Jumlah Aspal Tanah Lainnya
Surya Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
dst 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir IX
AKSESIBILITAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

AKSES KE PUSKESMAS AKSES KE RUJUKAN

No. Nama Puskesmas
Jarak ke desa Waktu tempuh ke desa Transportasi yang digunakan Jarak ke tempat Waktu tempuh ke tempat Transportasi yang digunakan Jenis tempat rujukan
terjauh (KM2) terjauh (Menit R4 R2 Perahu Lainnya rujukan (KM2) rujukan (Menit) R4 R2 Perahu Lainnya Puskesmas RSUD RS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS I DENTIM

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Puskesmas : I Dentim

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR

NO URAIAN KEGIATAN
L P TOTAL
I DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
1 Jumlah Dokter Gigi PNS
2 Jumlah Dokter Gigi PTT
1 Jumlah Perawat Gigi PNS
2 Jumlah Perawat Gigi Honorer
II DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

III PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

Karies Dini/ Karies Email tanpa

1 K.02.0 kavitas
K.02.1, Karies email/karies dentin/karies
2 sementum/akar
K.02.2

3 K.02.3 Karies terhenti/arrested caries

Demineralisasi permukaan
4 K.02.0 halus/aproksimal
S.02.51, Fraktur mahkota gigi yang tidak
5
S.02.52 merusak pulpa

6 K.03.80 Dentin hipersensitif

K.03.
K.03.1, Atrisi, abrasi, erosi
7
K.03.2,
K.02.3
Karies mncapai pulpa vital gigi
8 K.02.8 sulung
IV PENYAKIT PERIODONTAL

Periodontitis Kronis dengan

1 K.05.3 kehilangan Jaringan periodontal
ringan-sedang

2 K.05.1 Gingivitis akibat Plak Mikrobial

3 K.03.66 Oral Hygiene Buruk

4 K.12.0 Stomatitis Aftosa

5 K.13.01 Angular Cheilitis

V PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K.04.00 Pulpitis reversible

2 K.04.1 Nekrosis pulpa/Gangren pulpa

3 K.04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi
tinggal akar
4 K.044.01 Pulpitis irreversible

5 K.04.0 Iritasi Pulpa Gigi tetap muda

6 K.04.0 Hyperemi Pulpa gigi tetap muda

VI KEGAWATDARURATAN

1 K.04.7 Abses periapikal

2 K.05.2 Abses Periodontal

VII LAIN-LAIN

1 K.049 Nyeri Orofasial

2 K.00.63 Persistensi Gigi Sulung

Akar Gigi tertinggal/facial

3 K.08.3 fenetrasi/ulcus dekubitus
K.03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim
K.00.83
S.02.51, Fraktur korona
5
S.02.52

6 K.07.5 Kelainan Fungsi Dentofasial

Anomali letak gigi karena

7 K.07.3 kehilangan prematur gigi sulung

8 K.07.3 Maloklusi Klas I

9 K.07.4 Anomali letak gigi

10 K.07.22 Jarak gigi berlebih

11 K.07.22 Deviasi Garis Tengah

12 K.07.27 Oklusi lingual gigi posterior

13 K.07.25 Gigitan bersilang depan/belakang

14 K.07.23 Tumpang gigi berlebih

K.08.1, Gangguan fungsi sistem

15 stomatognatik
K.08.0

K.08.1, kelainan fungsi sistem

16 K.08.0X, stomatognatik akibat kehilangan
K.08.0 satu atau lebih gigi asli

K.002, Mahkota rusak dan tidak kuat

17 K.02, diperbaiki secara konservasi gigi
K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis

18 K.07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

19 B.00.1 Recurrent Herpes Labialis

20 K.12.04, K Lesi Traumatik

Kandidiasis Mulut tanpa faktor
21 B.37.0 predisposisi

22 ANUG

23 D.70 Mukositis

24 K.12.0 Recurrent Aftous Ulser

25 K. 03. 3 Goyang Fisiologis

VIII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan (Resep)
3 Premedikasi
4 Kegawatdaruratan oro-dental
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7 Obat pasca ekstraksi
8 tumpatan komposit/gic
9 Pembersihan Karang Gigi
10 Perawatan Saluran Akar
11 Odontectomy
 12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi

13 Rujukan

Internal

Eksternal
Keterangan
*) = Data per 6 bln
Mengetahui Denpasar,
Plt/Kepala Puskesmas I Denpasar Timur Pemegang Program

dr.I G A herawati Ni Nyoman Mertawati

Nip.1959060918510200 Nip.196112311982122009
J
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : JANUARI 2019
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
JML L P
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I 946 518 428

3 b. Tahap II
4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

5 946 518 428
Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal 946 518 428

7 Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 97 49 48

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 79 39 40

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11 1 1 1
Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk 286 154 132

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM

43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan
Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 2 PEBUARI 2019

Kepala UPTD Puskesmas ! Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Pebruari 2019
Kabupaten/Kota
Propinsi : Bali

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
JML L P
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I 261 128 133

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi

5 261 128 133
dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal 261 128 133

7 Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 105 52 53

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 92 43 49

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 71 35 36

11 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi 1 1

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk 154 47 107

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 17
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

506 256 250
5 Jml. Rujukan 10 3 7

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 11 Maret 2029

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga Kontrak
11 Maret 2029
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Maret 2019
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
JML L P
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I 303 138 165

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut 303 138 165

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal 303 138 165

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 105 45 60

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 48 16 32

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 43 23 20

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11 1 1
Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk 105 45 60

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 34
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi 92 41 51

5 Jml. Rujukan
Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 2 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : April 2019
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
JML L P
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS
2 a. Tahap I 433 255 178
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut 433 255 178

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal 433 255 178
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining
7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 71 35 36

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 58 28 30

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 51 23 28

11 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

Karang gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk 110 52 58
13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 170 84 86
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
4 Jml. Balita dengan Karies Gigi 66 37 29
5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 4 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Mei 2019
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
JML L P
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1
Jml. SD/MI UKGS
2 a. Tahap I 422 219 203
3 b. Tahap II
4
c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan 422 219 203
Kesehatan Gigi dan Mulut

6 422 219 203

Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

7 Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

Kesehatan Gigi

8 62 30 32
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan

9 51 20 31
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan

10 41 20 21
Jml. Pencabutan Gigi Sulung

11 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan 0 0 0

Karang gigi

12 166 88 78
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
13 Nilai DMF-T rata - rata
14
Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

Jml. Kel./desa Binaan UKGM
1 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 34
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
Jml. Balita dengan Karies Gigi
4

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar, 10 juni 2019
Plt.kepala Puskesmas 1 Denpasar Timur Pemegang Program

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : JUNI 2019
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
JML L P
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS 5

2 a. Tahap I 258 138 120

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan

Gigi dan Mulut 258 138 120

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal 258 138 120

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan

7
Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 91 47 44

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 48 20 28

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 59 32 27

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang

11 gigi 1 1

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)
1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM

3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Denpasar, 5 juli 2019
Kecamatan Denpasar Timur Pemegang Program

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip.195906091985102001 Tenaga kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : juli 2019
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
JML L P
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan

5
Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan

7
Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 79 43 36

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 67 33 34

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 62 32 30

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang

11
gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 34
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Denpasar, Agustus2019
Kecamatan Denpasar Timur Pemegang Program

dr.I G A Mirah Herawati NI Ketut Irmiayuning

Nip.195906091985102001 Tenaga kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data
Waktu Pelaporan Agustus
Kabupaten/Kota
Propinsi

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
JML L P
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan

Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 59 25 34

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 42 21 21

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 58 27 31

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11
Karang gigi 1 1
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

107 57 50
5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar,
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati Ni Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data
Waktu Pelaporan : SEPTEMBER 2019
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III 832 673 1505

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 832 673 1505
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 36 34 70

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 28 28 56

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 30 28 58

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11
Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk 90 85 175

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 12

3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
4 Jml. Balita dengan Karies Gigi 101 128 229

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln
 Mengetahui, Denpasar, 11 September 2019
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur

dr.I G A Mirah Herawati Ni Ketut Irmiayuning

Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan :
Kabupaten/Kota : Oktober
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan
5
Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 33 28 62

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 22 27 49

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 32 32 64

11 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

Karang gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 121 119 240
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi 40 38 78

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 8 Nopember 2019

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur
 dr.I G A Mirah Herawati Ni Ketut Irmiayuning
Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Nopember 2019
Kabupaten/Kota ;
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS
2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan

5 Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan

7
Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 26 22 48

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 18 19 37
10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 28 19 47
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang
11
gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar,10 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur
 dr.I G A Mirah Herawati Ni Ketut Irmiayuning
Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data :
Waktu Pelaporan : Desember 2019
Kabupaten/Kota
Propinsi :

PUSKESMAS 1
NO URAIAN KEGIATAN
L P JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)
1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II
4 c. Tahap III

5 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 21 23 44

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 24 25 49

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 28 29 57

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan
11
Karang gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 6
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 43
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

Keterangan
*) = Data per bln

Mengetahui, Denpasar, 7 januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Pemegang Program
Kecamatan Denpasar Timur
 dr.I G A Mirah Herawati Ni Ketut Irmiayuning
Nip:195906091985102001 Tenaga kontrak
 JUMLAH UPAY
SD/MI
PUSKESMAS JUMLAH DGN
SD/MI JUMLAH MURID SD/MI
% MENDAP %
SD/MI SIKAT L P L+P
AT YAN.
GIGI
3 4 5 6 GIGI
7 8 9 10 11
0
0
0
DENPASAR UTARA
0
0
DENPASAR TIMUR 25 25 25
0
0
0
0
25 25 100 25 ### - - -
 UPAYA KESEHATAN GIGI SEKOLAH
MURID SD/MI DIPERIKSA PERLU PERAWATAN MENDAPAT PERAWAT
L % P % L+P % L P L+P L %
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

- ### - ### - ### - - - - ###

MENDAPAT PERAWATAN
P % L+P %
23 24 25 26

- ### - ###