BUKU PANDUAN KERJA MAHASISWA (BPKM)

PRAKTIK PENDIDIKAN PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
REGULER A

Koordinator:
Lukman Handoyo, Ns., M.Kep., Sp.Kep.K.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
2023
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji serta syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmad dan izin-Nya lah
akhirnya Buku Pedoman Kerja Mahasiswa (BPKM) Praktik Profesi Ners
Keperawatan Keluarga dan Komunitas ini dapat terselesaikan. Penulisan BPKM ini
adalah untuk memberikan pedoman bagi mahasiswa dalam melaksanakan Praktik
Profesi Ners Stase Keperawatan Keluarga dan Komunitas. Besar harapan kami bahwa
BPKM ini dapat membantu mahasiswa untuk memandu mengimplementasikan
ilmunya sehingga praktik dapat terselesaikan dengan baik. Akhir kata tiada gading
yang tak retak, kritik dan saran membangun sangat diharapkan demi kesempurnaan
BPKM ini di masa yang akan datang. Semoga BPKM ini bermanfaat bagi yang
membaca.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tangerang Selatan, Januari 2023

Ttd.

Koordinator

2
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul..........................................................................................................1
Kata Pengantar .............................................................................................................2
Daftar Isi ......................................................................................................................3
Deskripsi Mata Ajar.....................................................................................................4
Tujuan Instruksional Umum ........................................................................................4
Tujuan Instruksional Khusus .......................................................................................5
Tempat dan Waktu Pelaksanaan ..................................................................................6
Peraturan Praktik Bagi Mahasiswa ..............................................................................6
Mekanisme Praktik ......................................................................................................7
Daftar Penugasan .......................................................................................................10
Daftar Rujukan ..........................................................................................................14
Lampiran 1. Daftar Nama Kelompok dan Pembimbing ............................................15
Lampiran 2. Format Kehadiran .................................................................................19
Lampiran Praktik Keperawatan Keluarga .................................................................20
Lampiran Praktik Keperawatan Komunitas ..............................................................37

3
1. DESKRIPSI MATA AJAR
1.1. Praktik Keperawatan Keluarga
Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Keluarga merupakan praktik yang
dilakukan oleh mahasiswa ilmu keperawatan tahap profesi yang berfokus pada
pemberian asuhan keperawatan pada keluarga rawan atau risiko di setting
komunitas. Sasaran keluarga rawan atau risiko disesuaikan dengan masalah
kesehatan yang dominan terjadi di komunitas atau sesuai dengan tahap
perkembangan keluarga. Praktik Keperawatan Keluarga memiliki bobot 3 SKS.
1.2. Praktik Keperawatan Komunitas
Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Komunitas merupakan praktik yang
dilakukan oleh mahasiswa ilmu keperawatan tahap profesi yang berfokus pada
pemberian asuhan keperawatan pada masyarakat secara umum dan kelompok
khusus dengan pendekatan pada tiga level pencegahan. Pencegahan tersebut
terdiri dari pencegahan primer, sekunder, dan tersier dengan sasaran agregat di
masyarakat yang bersifat aktual, risiko atau sejahtera. Mahasiswa praktik secara
berkelompok yang ditempatkan di wilayah setingkat Rukun Warga (RW).
Praktik Keperawatan Komunitas memiliki bobot 6 SKS.

2. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

2.1. Praktik Keperawatan Keluarga
Dengan adanya program praktik profesi keperawatan keluarga, diharapkan
mahasiswa mampu mencapai kompetensi dalam penerapan asuhan keperawatan
keluarga dari mulai pengkajian hingga evaluasi pada sasaran keluarga dengan
masalah kesehatan atau keluarga sesuai masalah tahap perkembangan.
2.2. Praktik Keperawatan Komunitas
Dengan adanya program praktik profesi keperawatan komunitas, diharapkan
mahasiswa mampu mencapai kompetensi dalam penerapan asuhan keperawatan
dari mulai pengkajian hingga evaluasi di tatanan komunitas dengan sasaran
kelompok khusus dan kelompok sesuai tumbuh kembang.

4
3. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
3.1. Praktik Keperawatan Keluarga
1) Mahasiswa mampu menerapkan proses asuhan keperawatan keluarga dengan
menjalankan peran sebagai care provider dengan capaian:
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan keluarga
dengan pendekatan Family Centered Nursing (FCN) dari Friedman
dan pendekatan lima tugas kesehatan keluarga dari Maglaya.
b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosis keperawatan individu
dalam keluarga sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
(SDKI/NANDA).
c. Mahasiswa mampu melakukan analisis pemrioritasan diagnosa
keperawatan sesuai dengan sistem skoring dari Maglaya.
d. Mahasiswa mampu merancang rencana intervensi keperawatan dalam
keluarga berdasarkan pedoman SLKI/NOC, SIKI/NIC, dan/atau
dipadupadankan dengan artikel ilmiah (evidence-based practice).
e. Mahasiswa mampu mengimplementasikan intervensi keperawatan
keluarga secara individu.
f. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terstruktur paska
implementasi keperawatan keluarga.
2) Mahasiswa mampu menjalankan peran sebagai communicator yang baik
dengan klien, rekan sejawat, tokoh masyarakat, kader, dan lintas sektor.
3) Mahasiswa mampu menerapkan proses asuhan keperawatan keluarga dengan
menjalankan peran sebagai care provider, health educator, dan promotor.
4) Mahasiswa mampu menjalankan peran sebagai manager dan leader dalam
mengelola masalah kesehatan di tingkat keluarga.
3.2. Praktik Keperawatan Komunitas
1) Mahasiswa mampu menerapkan proses asuhan keperawatan komunitas
dengan menjalankan peran sebagai care provider dengan capaian:
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan komunitas
dengan metode windshield survey.

5
 b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan komunitas
dengan metode wawancara/FGD dengan kader kesehatan dan/atau
tokoh masyarakat.
c. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosis keperawatan komunitas
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan (SDKI/NANDA).
d. Mahasiswa mampu merancang rencana intervensi keperawatan
komunitas berdasarkan pedoman SLKI/NOC, SIKI/NIC, dan/atau
dipadupadankan dengan artikel ilmiah (evidence-based practice).
e. Mahasiswa mampu mengimplementasikan intervensi keperawatan
komunitas secara berkelompok.
f. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terstruktur paska
implementasi keperawatan komunitas.
2) Mahasiswa mampu menjalankan peran sebagai communicator yang baik
dengan klien, rekan sejawat, tokoh masyarakat, kader, dan lintas sektor.
3) Mahasiswa mampu menerapkan proses asuhan keperawatan komunitas
dengan menjalankan peran sebagai care provider, health educator, dan
promotor.
4) Mahasiswa mampu menjalankan peran sebagai manager dan leader dalam
mengelola masalah kesehatan di tatanan komunitas.

4. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN

Praktik dilaksanakan secara langsung di wilayah RW di Kelurahan Pamulang
Barat/Benda Baru/Pondok Benda, Kecamatan Pamulang, Kota Tangerang Selatan
dari tanggal 13 Maret hingga 17 April 2023.

5. PERATURAN PRAKTIK BAGI MAHASISWA

Mahasiswa yang praktik wajib mematuhi aturan-aturan berikut:
1) Kegiatan praktik dilakukan di lokasi masing-masing dan akan dimonitor
secara ketat oleh koordinator dan pembimbing secara langsung ataupun
daring.
2) Setiap hari praktik (minimal 6 hari), seluruh anggota kelompok melaporkan
rencana kegiatan/progressnya kepada pembimbing secara daring.

6
3) Jam dinas disesuaikan dengan target yang telah ditentukan oleh koordinator.
Mahasiswa bisa saja datang ke lapangan pagi, sore, atau malam sesuai dengan
kondisi masyarakat/keluarga binaan.
4) Aktivitas praktik meliputi: pelaksanaan proses keperawatan, pre/post
conference, bimbingan, diskusi kelompok mandiri, analisis data, dan/atau
pengerjaan tugas lainnya yang relevan.
5) Mahasiswa jika diperlukan dapat menggunakan hari Minggu untuk
melaksanakan kegiatan keluarga dan komunitas (mohon koordinasikan
dengan pembimbing).
6) Selama kegiatan di komunitas, maka mahasiswa harus memenuhi ketentuan
pakaian praktik berikut:
• Laki-Laki
Seragam putih kampus/kemeja putih, celana panjang berbahan kain
berwarna hitam (dilarang memakai jeans dan dilarang memakai celana
ketat).
• Perempuan
Seragam putih kampus/kemeja putih, mengenakan rok/celana panjang
berbahan kain berwarna hitam (dilarang memakai jeans dan dilarang
memakai celana ketat). Bagi perempuan muslim memakai kerudung
putih.
• Sepatu boleh menggunakan sepatu kets yang nyaman digunakan saat
kunjungan ke lapangan.
7) Pada kegiatan komunitas, dapat diperkenankan ditambah memakai
almamater.
8) Memerhatikan dan mematuhi protokol kesehatan pencegahan penularan
COVID-19.
9) Membawa nursing kit dan memakai APD (masker medis).
10) Mahasiswa dilarang menggunakan make-up berlebihan.
11) Memerhatikan nilai-nilai dan norma yang berlaku di wilayah setempat.
12) Menjaga nama baik almamater.

7
6. MEKANISME PRAKTIK
6.1. Praktik Keperawatan Keluarga
1) Setiap mahasiswa wajib mengelola 1 keluarga dengan masalah kesehatan atau
masalah tugas perkembangan keluarga. Contoh masalah kesehatan keluarga:
1) keluarga dengan hipertensi; 2) keluarga dengan DM; 3) keluarga dengan
TB Paru; 4) keluarga dengan obesitas; 5) keluarga dengan anak gizi kurang;
6) keluarga dengan post-stroke. Contoh keluarga dengan masalah
perkembangan: 1) keluarga dengan remaja (komunikasi orangtua-remaja tidak
adekuat); 2) keluarga dengan anak kelahiran pertama (ketidaksiapan
pengasuhan); 3) keluarga dengan anak usia sekolah (pengasuhan anak di era
pandemi).
2) Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan keluarga sesuai dengan
format yang disediakan (bersamaan dengan pengkajian keperawatan
komunitas). Mahasiswa dapat diperkenankan menambah variabel pengkajian
jika diperlukan.
3) Mahasiswa melakukan analisis data dan pemrioritasan diagnosa.
4) Mahasiswa menyusun perencanaan intervensi keperawatan keluarga.
5) Mahasiswa menyusun laporan pendahuluan sebelum melakukan
implementasi kepada keluarga yang disupervisi.
6) Laporan pendahuluan wajib dikonsulkan kepada pembimbing sebelum
implementasi mandiri dilakukan.
7) Mahasiswa melakukan implementasi keperawatan keluarga minimal 2 kali
kunjungan (1 kali mandiri, 1 kali saat ujian/supervisi)
8) Mahasiwa melakukan evaluasi secara terstruktur dari implementasi yang
dilakukan.
6.2. Praktik Keperawatan Komunitas
1) Mahasiswa membuat struktur organisasi untuk memudahkan pengkajian,
pemetaan masalah, dan implementasi kegiatan. Struktur organisasi minimal
terdiri dari unsur-unsur berikut:
a. Ketua
b. Sekretaris
c. PJ Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

8
 d. PJ Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
e. PJ Kesehatan Lingkungan
f. PJ Kesehatan Ibu dan Anak
g. PJ Kesehatan Remaja
h. PJ Usaha Kesehatan Sekolah/Kesehatan Anak Usia Sekolah
i. PJ Upaya Kesehatan Kerja
2) Ketua dan Sekretaris bertugas untuk mengkoordinasikan kegiatan. merangkap
sebagai anggota di PJ program lain.
3) Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan komunitas sesuai dengan
format yang disediakan (pelaksanaan pengkajian bersamaan dengan
pengkajian keperawatan keluarga). Mahasiswa sangat dianjurkan untuk
menambah instrumen pengkajian sesuai kebutuhan.
4) Satu orang mahasiswa mengkaji 6 keluarga (termasuk 1 keluarga yang
dikelola dalam asuhan keperawatan keluarga dan 1 keluarga dengan lansia
yang dikelola dalam asuhan keperawatan gerontik)
a. Mengkaji dengan instrument yang tersedia
b. Mengkaji dengan metode wawancara dengan kader kesehatan/tokoh
masyarakat/perwakilan masyarakat terkait.
c. Selain mengkaji secara general, PJ dan anggota program juga harus
mengkaji di wilayah masing-masing terkait masalah dari bidang
tersebut.
5) Mahasiswa menganalisis data dan merumuskan diagnosis keperawatan:
a. Seluruh mahasiswa menyatukan data keluarga menjadi data
komunitas. Contoh: apabila dalam satu kelompok ada 15 mahasiswa,
maka akan ada 90 data keluarga yang terkumpul → jadikan data
komunitas.
b. Analisis secara kuantitatif (distribusi frekuensi berdasarkan variabel
pengkajian).
c. Analisis secara kualitatif berdasarkan hasil wawancara/observasi.
6) Mahasiswa memprioritaskan diagnosis keperawatan.
7) Mahasiswa membuat rencana keperawatan komunitas.

9
8) Mahasiswa membuat plan of action dengan bahasa awam untuk disajikan
dalam Lokakarya Mini Awal/MMRW 1.
9) Mahasiswa melakukan Lokakarya Mini Awal dengan mengundang: Dosen
Pembimbing dan Koordinator Mata Ajar, Ketua RW, Ketua RT, Kader, dan
Tokoh Masyarakat. Tujuan utama dari Lokakarya Mini Awal adalah: 1)
mahasiswa mampu menyajikan data-data ilmiah untuk dikomunikasikan
secara efektif kepada awam; 2) mahasiswa mampu meningkatkan kesadaran
masyarakat tentang kondisi kesehatan yang dialami berdasarkan data-data
yang disajikan; 3) mahasiswa mampu melibatkan masyarakat dalam proses
persetujuan program.
10) Mahasiswa melakukan implementasi keperawatan komunitas (minimal 3
kegiatan dari 3 kelompok kerja berbeda yang paling prioritas) dengan
membuat laporan pendahuluan terlebih dahulu yang dapat dikonsulkan ke
pembimbing masing-masing.
11) Melakukan evaluasi kegiatan secara terstruktur.
12) Melakukan Lokakarya Mini Akhir/MMRW
13) Mahasiswa wajib mengirimkan list kegiatan/dokumentasi kegiatan setiap hari
pada pembimbing via WhatsApp.
14) Mahasiswa dapat menggunakan kampus sebagai tempat diskusi.

10
 7. DAFTAR PENUGASAN
WAKTU Bobot
Penugasan Keterangan Penugasan Luaran
Penilaian
13 – 19 Maret 2023 1) Melakukan pengkajian Hasil pengkajian, penetapan masalah 1) Terkajinya 5%
keperawatan keluarga, dan diagnosis, serta pembuatan masalah
komunitas, dan gerontik perencanaan harus konsultasi ke kesehatan
2) Menganalisis, menetapkan, pembimbing (dalam bentuk word). keluarga
dan memprioritaskan 2) Tersusunya
diagnosa keperawatan masalah
keluarga dan komunitas prioritas dan
3) Menyusun perencanaan perencanaan
keperawatan keluarga dan keluarga
komunitas 3) PPT Plan of
Action masing-
masing
kelompok kecil
dan angkatan
(kelompok
besar)
17 – 20 Maret 2023 Konsultasi Persiapan Lokakarya Mini
21-23 Maret 2023 Pelaksanaan Lokakarya Mini - Pelaksanaan kegiatan 15%
lokakarya mini awal.
24 Maret – 10 April 2023 1) Melakukan implementasi 1) Mahasiswa membuat laporan 1) Laporan
keperawatan keluarga pendahuluan sebelum pendahuluan
2) Melakukan implementasi melakukan implementasi dan 2) Terlaksananya
keperawatan komunitas implementasi 30%

11
 WAKTU Bobot
Penugasan Keterangan Penugasan Luaran
Penilaian
(prioritas saja / yang paling dikonsulkan kepada keperawatan
memungkinkan dikunjungi) pembimbing. keluarga dan
3) Melakukan implementasi 2) Mahasiswa mempersiapkan komunitas
keperawatan gerontik materi dan media yang sesuai
untuk implementasi.
3) Mahasiswa disupervisi secara
langsung oleh pembimbing 1
kali
11 – 14 April 2023 Melakukan evaluasi keperawatan - -
keluarga, komunitas, gerontik
15 - 17 April 2023 1) Melakukan Lokakarya Mini 1) Mahasiswa mempelajari 1) Terlaksananya 30%
Akhir dengan baik terkait dengan responsi
2) Menyusun laporan proses asuhan keperawatan 2) Laporan akhir 20%
3) Responsi (masing-masing yang telah dilaksanakannya.
mahasiswa) Mahasiswa harus bisa
mempertanggungjawabkan
apa yang dituliskan dan
dikerjakannya sesuai kaidah
ilmiah proses asuhan
keperawatan keluarga.
2) Mahasiswa menyusun
laporan akhir (format
terlampir).

12
8. DAFTAR RUJUKAN WAJIB
Allender, J. A., Rector, C., & Warner, K. D. (2014). Community & Public Health
Nursing: Promoting the Public’s Health (8th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
Anderson, E. T., & McFarlane, J. (2011). Community as partner: Theory and practice in
nursing. Lippincott Williams & Wilkins.
Efendi, F., & Makhfudli, M. (2009). Keperawatan Kesehatan Komunitas: teori dan
praktik dalam keperawatan. Salemba Medika.
https://books.google.com.tw/books?isbn=9793027940
Friedman, M. M., Bowden, V. R., & Jones, E. G. (2010). Buku Ajar Keperawatan
Keluarga: Riset, Teori, & Praktik (5th ed.). Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Kaakinen, J. R., Coehlo, D. P., Steele, R., & Robinson, M. (2018). Family Health Care
Nursing: Theory, Practice, and Research (6th ed.). F.A Davis Company.
Maglaya, A. S. (2009). Nursing Practice in The Community (5th ed.). Argonauta
Corporation.
Nies, M. A., & McEwen, M. (2019). Keperawatan Kesehatan Komunitas dan Keluarga
(J. Sahar, A. Setiawan, & N. M. Riasmini (eds.)). Elsevier (Singapore) Pte Ltd.
Stanhope, M., & Lancaster, J. (2016). Public Health Nursing: Population-Centered
Health Care in the Community (9th ed.). Elsevier.

13
LAMPIRAN 1
DAFTAR NAMA MAHASISWA: STASE KEPERAWATAN KELUARGA,
KOMUNITAS, DAN GERONTIK (REGULER A)

TERLAMPIR DALAM FILE TERPISAH

14
LAMPIRAN 2
FORMAT KEHADIRAN

Tangerang Selatan,__________________2023

Ketua Program Studi Koordinator Mata Kuliah

(Ns. Uswatun Hasanah, M.Epid.) (Ns. Lukman Handoyo, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.K.)

15
 LAMPIRAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

16
LAMPIRAN 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Yankes terdekat, Jarak

Pekerjaan Alat transportasi

Agama & Suku Status Kelas Sosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

17
DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak*
sebutkan..... ..........................................................................................
Kualitas air: ………………………..  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
 Jamban Memenuhi Syarat : ........................................................................................... (observasi
Kepemilikan jamban : ya/tidak* dan validasi)
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* ...........................................................................................
Jenis : Tertutup/Terbuka *  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
………………………………………………… Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * ........................................................
…………………………………………………  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
.....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
..............................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

18
  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan
.................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

19
 Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 ROM kurang
Nyeri spesifik: Gangg.Keseimb
Lokasi Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Tipe Intake cairan kurang
Durasi Mual/muntah
Intensitas Nyeri perut
Status mental: 1 2 3 4 5 Muntah darah
Bingung Flatus
Cemas Distensi abdomen
Disorientasi Colostomy
Depresi Diare
Menarik diri Konstipasi
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Bising usus
Cianosis Terpasang Sonde
Akral Dingin Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Diaporesis Nyeri kepala
Jaundice Pusing
Luka Tremor
Mukosa mulut kering Reflek pupil anisokor
Kapiler refil time Paralisis : Lengan
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 kiri/ Lengan kanan/

Stridor Kaki kiri/

Wheezing Kaki kanan

Ronchi Anestesi daerah

Akumulasi sputum perifer

Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5 Riwayat 1 2 3 4 5

pengobatan
Disuria Alergi Obat
Hematuria Jenis obat yang
Frekuensi dikonsumsi
Retensi
Inkontinensia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Paralisis Laboratorium
GDP/2JPP/acak
Hemiparesis
Asam Urat
Cholesterol
Hb

20
LAMPIRAN 2
FORMAT ANALISIS DATA, PEMRIORITASAN, PERENCANAAN,
IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI

FORMAT ANALISIS DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :

Tanggal Analisa :

Diagnosa
No. Tanggal Data
keperawatan

21
 FORMAT SCORING/PRIORITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : …...............................................................................................

No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah

1. Aktual 3
2. Resiko Tinggi 1
3. Potensial 2

2. Kemungkinan Masalah untuk

diubah

1. Tinggi
2. Sedang 2 2
3. Rendah
1

3. Potensial untuk dicegah

1. Mudah 3
2. Cukup 1
3. Tidak Dapat 2

4. Menonjolnya masalah

1. Masalah dirasakan, dan 2

perlu penanganan segera
2. Masalah dirasakan, tidak 1
perlu ditangani segera
3. Masalah tidak dirasakan 0 1

TOTAL

Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan Prioritas :

1. …............................................................................
2. …............................................................................
3. …............................................................................
4. …............................................................................

22
 FORMAT INTERVENSI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :

Tanggal :

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Keperawatan Intervensi
TUM TUK Kriteria Standar

23
 FORMAT

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :

Tanggal :

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan

24
 FORMAT EVALUASI SUMATIF

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :

Tanggal :

Diagnosa Kep. Klg : …...................................................................

No Penilaian Ya Tidak Keterangan

25
LAMPIRAN 3
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KELUARGA

1. Cover (Judul Implementasi)

2. Latar Belakang Singkat
3. Justifikasi Diagnosis Keperawatan Keluarga (Individu dalam Keluarga)
4. Tujuan Kegiatan
5. Setting Waktu, Tempat, dan Peserta
6. Media/Alat/Bahan
7. Susunan Peran Mahasiswa
8. Rincian Implementasi Kegiatan dan Rincian Waktunya (Fase Orientasi, Kerja,
Terminasi)
9. Kriteria Evaluasi (Kriteria Struktur, Proses, Hasil)

26
LAMPIRAN 4
FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria Skor (√)

1 2 3 4
1 Fase Persiapan
Alat, media, keluarga, lingkungan, laporan pendahuluan, dan
mahasiswa sudah siap. Melakukan pre-test jika diperlukan.
2 Fase Orientasi
Mahasiswa memberi salam, memperkenalkan diri,
menjelaskan tujuan.
3 Fase Kerja
• Melakukan implementasi sesuai prosedur yang
dituliskan dalam laporan pendahuluan.
• Menggunakan bahasa yang mudah dipahami, teknik
komunikasi yang efektif, mempertahankan kontak
mata.
• Melibatkan klien saat intervensi.
4 Fase Terminasi
• Melakukan evaluasi dengan tepat.
• Merencanakan tindak lanjut dari intervensi yang
dilaksanakan
Jumlah
TOTAL

Keterangan:
1 = Jauh dari kriteria
2 = Hampir mendekati kriteria
3 = Mendekati kriteria
4 = Sesuai dengan kriteria

Nilai = (TOTAL SKOR x 6) + 4

27
LAMPIRAN 5
FORMAT PENILAIAN RESPONSI KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria Skor (√)

1 2 3 4
1 Mampu menjelaskan asuhan yang telah dilaksanakan
(kesesuaian dengan video, LP, dan askep yang dibuat).
2 Mampu menjelaskan tugas kesehatan keluarga yang
bermasalah (jika mengelola keluarga dengan masalah
kesehatan) atau tugas perkembangan keluarga yang
bermasalah (jika mengelola keluarga dengan masalah tugas
perkembangan).
3 Mampu menjelaskan rasional tindakan yang telah
dilaksanakan dengan berbasis pada data dan fakta ilmiah.
4 Mampu menjelaskan pengaruh dari tindakan yang diberikan
pada kesehatan dan kemandirian keluarga serta rencana
tindak lanjutnya.
Jumlah
TOTAL

Keterangan:
1 = Jauh dari kriteria
2 = Hampir mendekati kriteria
3 = Mendekati kriteria
4 = Sesuai dengan kriteria

Nilai = (TOTAL SKOR x 6) + 4

28
LAMPIRAN 6
FORMAT LAPORAN AKHIR KEPERAWATAN KELUARGA

1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Bab 1 Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
5. Bab 2 Hasil Pengkajian Keperawatan Keluarga
6. Bab 3 Justifikasi Diagnosis Keperawatan Keluarga dan Perencanaan
7. Bab 4 Implementasi Keperawatan Keluarga dan Evaluasi
8. Bab 5 Penutup
5.1 Simpulan
5.2 Saran
9. Daftar Pustaka
10. Lampiran

29
LAMPIRAN 7
FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR

No Kriteria Skor (√)

1 2 3 4
1 Kejelasan Latar Belakang dan Hasil Pengkajian
2 Ketajaman Analisis Data dalam Perumusan Diagnosis
Keperawatan Keluarga
3 Kesesuaian Penulisan Intervensi Berdasarkan SLKI/SIKI,
NOC/NIC, dan/atau evidence-based practice.
4 Kesesuaian Penulisan Implementasi dengan Apa yang
Dilakukan
5 Kesesuaian antara Evaluasi dengan Saran
Jumlah
TOTAL

Keterangan:
1 = Jauh dari kriteria
2 = Hampir mendekati kriteria
3 = Mendekati kriteria
4 = Sesuai dengan kriteria

Nilai = TOTAL SKOR x 5

30
 LAMPIRAN 8
DAFTAR KOMPETENSI KETERAMPILAN NERS GENERALIS DALAM
PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA (ADAPTASI DARI KURIKULUM
AIPNI)

Capaian (√)
Tanggal dan Paraf
No Keterampilan TARGET Level Level Level Level
Pembimbing
1 2 3 4
1 Melakukan pengkajian kepada keluarga
Level 3
secara komprehensif
2 Melakukan penetapan diagnosa
individu dalam keluarga serta Level 4
menyusun pemrioritasan masalah
3 Mengimplementasikan tindakan
keperawatan dengan komunikasi yang Level 4
efektif
4 Menyusun media edukasi kesehatan
Level 4
sesuai kebutuhan keluarga
5 Melakukan pemberian intervensi
keperawatan sesuai prosedur
Level 4
keperawatan dan kebutuhan keluarga
berdasarkan masalah keperawatan.
6 Melakukan pemberian intervensi
keperawatan dengan atau tanpa terapi
modalitas/komplementer secara
mandiri sesuai kompetensi Ners
Generalis (minimal satu):
1) Terapi relaksasi
2) Terapi musik
3) Dukungan spiritual
4) Perawatan luka
Level 4
5) Pengajaran: keterampilan
psikomotor, proses penyakit,
perawatan di rumah
6) Imajinasi terbimbing
7) Peningkatan latihan: latihan
kekuatan, peregangan,
pergerakan sendi
8) Pemijatan/Massage
9) Terapi aktivitas

Daftar intervensi yang tidak boleh dilakukan Ners Generalis:

1) Akupresur
2) Terapi kesenian
3) Latihan autogenik
4) Konseling
5) Terapi keluarga
6) Hipnosis

31
7) Relaksasi otot progresif
8) Terapi kenangan/reminiscence
9) Latihan kontrol otot
10) Fasilitasi hypnosis diri
11) Stimulasi kognitif
12) Restrukturisasi kognitif

32
 LAMPIRAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

33
 LAMPIRAN 1
DAFTAR KOMPETENSI KETERAMPILAN NERS GENERALIS DALAM
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS (ADAPTASI DARI KURIKULUM
AIPNI)

Capaian (√)
Tanggal dan Paraf
No Keterampilan TARGET Level Level Level Level
Pembimbing
1 2 3 4
1 Menyusun kisi-kisi instrumen dasar
Level 3
pengkajian keperawatan komunitas
2 Melakukan pengkajian keperawatan
komunitas dengan Windshield Survey Level 4
(surveilans masalah kesehatan)
3 Melakukan pengkajian keperawatan
komunitas dengan wawancara atau
Level 4
FGD dengan kader kesehatan atau tokoh
masyarakat
4 Mengkaji tingkat pengetahuan
Level 4
masyarakat tentang kesehatan.
5 Menentukan skoring diagnosis
Level 4
keperawatan komunitas
6 Melakukan lokakarya mini dengan
Level 4
teknik komunikasi yang tepat.
7 Memberikan edukasi kesehatan terkait
pencegahan masalah kesehatan pada
Level 4
kelompok khusus dan/atau masyarakat
secara luas.
8 Memberikan edukasi tentang program
perawatan pada kelompok khusus Level 4
dan/atau masyarakat secara luas.
9 Memberikan promosi kesehatan dengan
strategi yang sesuai (bina suasana atau Level 4
pemberdayaan).
10 Melakukan evaluasi terstruktur dari
Level 4
pencapaian program komunitas.

Keterangan:
Level 1 Mahasiswa hanya sekadar tahu untuk diri sendiri
Level 2 Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pada orang lain
Level 3 Mahasiswa mampu memahami, menjelaskan, dan melakukan di bawah
supervisi
Level 4 Mahasiswa mampu memahami, menjelaskan, dan melakukan secara mandiri

34
LAMPIRAN 2
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Silahkan download pada link berikut:

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1VeqPXxz00fkyK7LupWSkMLC6bspidueE/edi
t?usp=sharing&ouid=104398113840846749417&rtpof=true&sd=true

PENGKAJIAN DAPAT DIKEMBANGKAN LEBIH LANJUT SESUAI

KEBUTUHAN, TERMASUK SAAT WAWANCARA/FGD DENGAN KADER
ATAU TOKOH MASYARAKAT

35
LAMPIRAN 3
FORMAT PLAN OF ACTION

Sumber Daya
No Masalah/Diagnosis Tujuan Rencana Kegiatan
PJ Waktu Tempat

36
LAMPIRAN 4
FORMAT PENILAIAN PPT PLAN OF ACTION

No Kriteria Skor (√)

1 2 3 4
1 Kalimat mudah dipahami awam
2 Desain menarik dan kontras
3 Font sesuai dan mudah dibaca, tulisan ringkas dan jelas, data
mudah dipahami
4 Tujuan kegiatan jelas, dapat terukur
5 Rencana kegiatan aplikatif, visible untuk dilakukan, dan
menggambarkan keprofesionalitasan dan kompetensi seorang
ners generalis
Jumlah
TOTAL

Keterangan:
1 = Jauh dari kriteria
2 = Hampir mendekati kriteria
3 = Mendekati kriteria
4 = Sesuai dengan kriteria

Nilai = TOTAL SKOR x 5

Tangerang Selatan, _____________2022

Pembimbing/Penilai

(__________________)

*PPT Plan of Action didahului oleh tampilan data hasil pengkajian

*PPT Plan of Action digunakan untuk lokakarya mini awal
*Jumlah slide sekitar 10-15 saja

37
LAMPIRAN 5
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KOMUNITAS

1. Cover (Judul Implementasi)

2. Latar Belakang Singkat
3. Justifikasi Diagnosis Keperawatan Komunitas
4. Tujuan Kegiatan
5. Setting Waktu, Tempat, dan Peserta
6. Media/Alat/Bahan
7. Susunan Peran Mahasiswa
8. Rincian Implementasi Kegiatan dan Rincian Waktunya (Fase Orientasi, Kerja,
Terminasi)
9. Kriteria Evaluasi (Kriteria Struktur, Proses, Hasil)

38
LAMPIRAN 6
FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Kriteria Skor (√)

1 2 3 4
1 Fase Persiapan
Alat, media, peserta, lingkungan, laporan pendahuluan, dan
mahasiswa sudah siap. Melakukan pre-test jika diperlukan.
2 Fase Orientasi
Mahasiswa memberi salam, memperkenalkan diri,
menjelaskan tujuan.
3 Fase Kerja
• Melakukan implementasi sesuai prosedur yang
dituliskan dalam laporan pendahuluan.
• Menggunakan bahasa yang mudah dipahami, teknik
komunikasi yang efektif, mempertahankan kontak
mata.
• Melibatkan klien saat intervensi.
4 Fase Terminasi
• Melakukan evaluasi dengan tepat.
• Merencanakan tindak lanjut dari intervensi yang
dilaksanakan
Jumlah
TOTAL

Keterangan:
5 = Jauh dari kriteria
6 = Hampir mendekati kriteria
7 = Mendekati kriteria
8 = Sesuai dengan kriteria

Nilai = (TOTAL SKOR x 6) + 4

39
LAMPIRAN 7
FORMAT PENILAIAN LOKAKARYA MINI AWAL/AKHIR

No Kriteria Skor (√)

1 2 3 4
1 Fase Persiapan
Alat, media, peserta, lingkungan, PPT Plan of Action, dan
mahasiswa sudah siap.
2 Fase Orientasi
Mahasiswa memberi salam, memperkenalkan diri,
menjelaskan tujuan.
3 Fase Kerja
• Menggunakan bahasa yang mudah dipahami, teknik
komunikasi yang efektif, mempertahankan kontak
mata.
• Melibatkan peserta yang hadir saat presentasi.
• Menstimulasi peserta untuk berpikir kritis terkait
kondisi kesehatan di lingkungan komunitasnya.
• Merencanakan kegiatan bersama-sama.
• Menggunakan alat/media dengan tepat.
4 Fase Terminasi
Merencanakan tindak lanjut dari lokakarya yang dilaksanakan
Jumlah
TOTAL

Keterangan:
1 = Jauh dari kriteria
2 = Hampir mendekati kriteria
3 = Mendekati kriteria
4 = Sesuai dengan kriteria

Nilai = (TOTAL SKOR x 6) + 4

40
LAMPIRAN 8
FORMAT LAPORAN AKHIR

1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Bab 1 Pendahuluan
1.3 Latar Belakang
1.4 Tujuan
5. Bab 2 Hasil Pengkajian Keperawatan Komunitas
6. Bab 3 Justifikasi Diagnosis Keperawatan Komunitas dan Perencanaan
7. Bab 4 Implementasi Keperawatan Komunitas dan Evaluasi
8. Bab 5 Penutup
5.1 Simpulan
5.2 Saran
9. Daftar Pustaka
10. Lampiran

41
LAMPIRAN 9
FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR

No Kriteria Skor (√)

1 2 3 4
1 Kejelasan Latar Belakang dan Hasil Pengkajian
2 Ketajaman Analisis Data dalam Perumusan Diagnosis
Keperawatan Komunitas
3 Kesesuaian Penulisan Intervensi Berdasarkan SLKI/SIKI,
NOC/NIC, dan/atau evidence-based practice.
4 Kesesuaian Penulisan Implementasi dengan Apa yang
Dilakukan
5 Kesesuaian antara Evaluasi dengan Saran
Jumlah
TOTAL

Keterangan:
5 = Jauh dari kriteria
6 = Hampir mendekati kriteria
7 = Mendekati kriteria
8 = Sesuai dengan kriteria

Nilai = TOTAL SKOR x 5

42
LAMPIRAN 10
LOGBOOK HARIAN

No Hari, Kegiatan Keterangan Paraf Paraf

Tanggal Mhsw Pembimbing

43