BUKU PANDUAN PRAKTIK

PREKLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Koordinator

Ns. Alfianur, S.Kep., M.Kep

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
2021
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahiim

Alhamdulillahi Rabbill’alamin, puji syukur kami ucapkan kehadirat ALLAH

SWT atas berkat dan rahmat serta karunia-Nya, sehingga kami dapat
menyelasaikan buku panduan pelaksanaan pre klinik keperawatan Komunitas. Buku
panduan ini disusun oleh Tim Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawataan
STIKes PMC dengan tujuan agar mahasiswa memiliki panduan dalam melakukan
kegiatan praktik pre klinik Komunitas sehingga kompetensi yang diharapkan dapat
dicapai secara maksimal.
Buku pedoman ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu kami harapkan
kritik dan saran yang membangun dari pembaca atau pengguna buku ini demi
meningkatkan mutu pendidikan dan profesi yang kita jalani, semoga profesionalisme
sebagai seorang perawat dapat kita raih.
Untuk mahasiswa diharapkan menggunakan buku panduan ini sesuai dengan
ketentuan yang sudah diberlakukan, jangan mudah putus asa dalam menjalankan
tugas mulia, cari ilmu dan gali pengalaman sebanyak – banyaknya, semoga kita
menjadi perawat yang, terampil dan professional.
Akhir kata saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu
kelancaran proses praktek pre klinik ini.

Pekanbaru,
 DAFTAR ISI

1. BAB I PENDAHULUAN
A. Deskripsi mata Ajar
B. Tujuan
2. BAB II KOMPETENSI MATA AJAR
A. Kompetensi
B. Bahan Kajian
3. BAB III PROSES PEMBELAJARAN
A. Metode Pembelajaran
B. Tata tertib
C. Tempat Praktik
4. BAB IV PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK
A. Pelaksanaan Praktik Lapangan
B. Penugasan Lapangan
C. Peralatan yang dibutuhkan
5. BAB V EVALUASI
A. Tujuan Evaluasi
B. Cakupan dan bobot evaluasi
C. Prosedur Evaluasi
D. Kriteria Lulus
E. Format Evaluasi
6. BAB VI PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar ini bertujuan menghasilkan perawat yang mampu
memberikan asuhan keperawatan komunitas dalam memandirikan
masyarakat menyelesaikan masalah kesehatannya dengan menekankan
pada pelayanan kesehatan utama melalui strategi promosi kesehatan, proses
kelompok, pemberdayaan masyarakat, dan kemitraan pada kelompok
masyarakat sehat maupun sakit.
Praktik keperawatan komunitas ini memiliki beban studi (bobot) 0,5
SKS dengan waktu pelaksanaan selama 2 minggu. Tempat pelaksanaan
praktik mahasiswa adalah di kelas (STIKes Pekanbaru Medical Center).
Pengalaman praktik yang didapatkan mahasiswa adalah
melaksanakan pelayanan dan asuhan keperawatan melalui tahapan proses
keperawatan: Pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan,
menetapkan skala prioritas, perencanaan, implementasi dan evaluasi
keperawatan baik bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif sesuai
batas kewenangan keperawatan komunitas. Pelaksanaan praktik ini
diharapkan mahasiswa mampu meningkatkan keterampilan bekerja sebagai
perawat di komunitas dan mampu melibatkan komunitas atau masyarakat
untuk meningkatkan status kesehatannya.

B. Tujuan
Tujuan penyusunan buku panduan praktik ini adalah untuk
memberikan panduan bagi mahasiswa dan pembimbing dalam memahami
dan mengaplikasikan praktik pre klinik keperawatan komunitas, dan menjadi
acuan pembimbing dalam membimbing dan mengarahkan mahasiswa dalam
menyelesaikan praktik pre klinik.
 BAB II
KOMPETENSI MATA AJAR

A. KOMPETENSI
Kompetensi yang diharapkan dapat tercapai oleh mahasiswa dalam praktik
pre klinik keperawatan komunitas adalah sebagai berikut:
1. Mahasiswa mampu membina hubungan personal dan interpersonal serta
komunikasi terapeutik dengan target komunitas melalui proses sosialisasi,
dengan kriteria sebagai berikut:
- Mampu bekerja sama dengan tokoh masyarakat setempat
- Mampu mengajak masyarakat dalam melaksanakan semua kegiatan di
masyarakat
2. Mahasiswa mampu mengidentifikasi masalah keperawatan yang di
temukan di wilayah binaan praktik mahasiswa, dengan criteria sebagai
berikut:
- Mampu menyusun instrument pengkajian kesehatan sesuai dengan
kondisi yang dibutuhkan
- Mampu mengumpulkan data kesehatan komunitas dengan berbagai
cara metoda pengumpulan data kesehatan komunitas
- Mampu merumuskan diagnosa keperawatan komunitas berdasarkan
hasil pengumpulan data
3. Mahasiswa mampu menyusun intervensi keperawatan komunitas, dengan
kriteria sebagai berikut:
- Mahasiswa mampu menetapkan masalah kesehatan yang ada dengan
masyarakat di LKMM I (di kelas)
- Mampu merancang rencana tindakan keperawatan komunitas dan
Planning Of Action (POA) berdasarkan masalah keperawatan yang
ditemukan kegiatan melalui kegiatan LKMM I (di kelas)
4. Mahasiswa mampu melaksanakan kegiatan keperawatan komunitas
dengan melibatkan peran serta aktif masyarakat setempat
- Mampu melakukan kegiatan askep komunitas dengan menggunakan
berbagai pendekatan/strategi keperawatan komunitas
 - Mampu menyusun pre-planning dari setiap kegitan yang dilakukan
dan menyusun laporan hasil dari setiap kegiatan
- Mampu mempersiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan selama
melakukan kegiatan
- Mampu melakukan pengorganisasian dengan target kelompok selama
tahapan tumbuh kembang keluarga resiko tinggi dan bekerjasama
dengan kelompok masyarakat yang ada di wilayah binaan

B. BAHAN KAJIAN
1. Konsep keperawatan komunitas
2. Konsep asuhan keperawatan komunitas
3. Pengorganisasian masyarakat melalui pembentukan RW Siaga dan
Musyawarah Masyarakat Desa
4. Pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan komunitas
 BAB III
PROSES PEMBELAJARAN

A. METODE PEMBELAJARAN
Metode pembelajaran/bimbingan yang dilaksanakan adalah Confrence (Pre
dan Post), diskusi kelompok, praktik mandiri, MMD/LKMM, pembahasan
kasus dan studi literature. Dalam pelaksanaan proses bimbingan, dilakukan
beberapa kegiatan, diantaranya adalah:
1. Tahap Persiapan
Pada tahap ini, pembimbing mengarahkan pada mahasiswa untuk
melakukan survey lapangan, mempersiapkan instrument pengkajian
kesehatan komunitas, melakukan sosialisasi dengan masyarakat,
menyusun laporan pendahuluan untuk semua kegiatan yang akan
dilakukan, serta melakukan konfrensi baik pre maupun post untuk
membahas dan mengevaluasi kegiatan mahasiswa. Metode pembelajaran
yang dilakukan adalah: konfrensi, diskusi dan musyawarah bersama
masyarakat, serta studi literature.
2. Tahap Kerja
Pada tahap ini, pembimbing mengarahkan mahasiswa untuk melakukan
praktik keperawatan komunitas berdasarkan pada masalah kesehatan
yang di temukan. Metode pembelajaran yang dilakukan adalah: diskusi
kelompok, musyawarah bersama masyarakat (LKMM I), studi kasus,
praktik lapangan, pemberdayaan masyarakat dan menjalin kemitraan.
3. Tahap Evaluasi
Pada tahap ini, pembimbing mengarahkan mahasiswa untuk melakukan
evaluasi kegiatan dengan menyusun laporan kegiatan untuk semua
kegiatan yang telah dilakukan selama praktik keperawatan komunitas
serta menyusun rencana tindak lanjut yang ditujukan pada pihak
puskesmas, pihak kelurahan, RW, kader posyandu, serta tokoh agama
dan tokoh masyarakat setempat.
B. TATA TERTIB
1. Tata Tertib Umum
Tata tertib umum untuk pelaksanaan praktik pre klinik keperawatan
komunitas berdasarkan pada tata tertib yang dikeluarkan oleh bidang
akademik.
2. Tata Tertib Khusus
a. Mahasiswa diwajibkan untuk tinggal di lokasi praktik selama kegiatan
praktik pre klinik komunitas berlangsung
b. Nilai kehadiran mahasiswa wajib 100% , tidak dibenarkan untuk tidak
masuk selama praktik
c. Jadwal praktik mahasiswa yaitu dari pukul 11.00-16.00 WIB (wajib) di
kelas pada hari rabu dan kamis sedangkan pada hari lain dilakukan
secara daring.
d. Mahasiswa wajib mengisi absensi setiap harinya
e. Bagi mahasiswa yang berhalangan hadir, dikarenakan sakit atau hal
lain yang sangat penting, harus membuat surat keterangan sakit dari
RS PMC atau surat izin yang ditujukan ke bagian akademik prodi dan
diteruskan ke pembimbing lapangan.
f. Mahasiswa tersebut wajib mengganti hari praktik pada hari diluar jam
praktik komunitas, dengan menunjukkan bukti praktik yang diketahui
oleh RW setempat
g. Selama kegiatan praktik komunitas dilaksanakan, mahasiwa wajib
mengikuti aturan pakaian yang telah diatur prodi yaitu tidak dibenarkan
menggunakan celana atau rok berbahan dasar jins, dan tidak
dibenarkan menggunakan pakaian yang ketat dan pendek. Pada saat
berkegiatan dengan masyarakat mahasiswa menggunakan pakaian
hitam-putih, almamater, baju olahraga dan baju dinas klinik.
h. Setiap ada kegiatan yang dilakukan pada saat praktik komunitas,
seluruh mahasiswa wajib mengikuti kegiatan tersebut
i. Mahasiswa dilarang memakai cincin dan aksesoris yang berlebihan,
kecuali jam tangan dan cincin kawin.
 j. Setiap kegiatan yang memerlukan peminjaman fasilitas prodi,
mahasiswa diwajibkan menggunakan surat peminjaman yang diberikan
paling lambat 2 hari sebelum kegiatan dilangsungkan
k. Hal-hal lain yang dianggap perlu yang belum terangkum dalam tata
tertib ini akan disampaikan kemudian

C. TEMPAT PRAKTIK
Kelas (STIKes Pekanbaru Medical Center)
 BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN

Pelaksanaan praktik pre klinik keperawatan komunitas dilakukan, dengan
waktu yang diberikan sebanyak 2 minggu di kelas. Beberapa hal yang harus
dipahami dan dilaksanakan oleh mahasiswa pada saat pelaksanaan praktik di
lapangan adalah:
1. Setiap kegiatan selama proses praktik pre klinik keperawatan berlangsung
akan disupervisi oleh pembimbing, baik secara individu maupun kelompok
2. Setiap kegiatan atau tindakan keperawatan yang dilakukan harus di
dokumentasikan
3. Setiap kegiatan yang akan dilaksanakan didahului dengan laporan
pendahuluan (LP) atau pre planning dan harus dikonsultasikan kepada
pembimbing minimal 2 hari sebelum kegiatan, dan laporan hasil kegiatan
harus sudah diterima pembimbing paling lambat 3 hari setelah kegiatan
dilaksanakan beserta dengan absensi kegiatan serta materi dari kegiatan
yang dilaksanakan
4. Laporan lengkap praktik pre klinik keperawatan komunitas dikumpulkan
setelah satu minggu dari kegiatan praktik pre klinik keperawatan
komunitas berakhir, dijilid dengan hard cover.
5. Setiap kegiatan berlangsung, mahasiswa diwajibkan untuk mengikuti
kegiatan tersebut
6. Praktik pre klinik keperawatan komunitas terdiri dari kegiatan yang
dilakukan di komunitas.
7. Jadwal pelaksanaan praktik pre klinik keperawatan komunitas adalah
sebagai berikut:
 Tahapan Kegiatan Minggu ke 1 Minggu ke 2
I II III IV V VI I II III IV V VI
Penyusunan Instument dan
menentukan kasus, pengkajian
Diagnosis dan Intervensi
Persiapan POA
LKMM I
Implementasi dan evaluasi
kegiatan (role play)
Penutupan kegiatan praktik

Catatan: Setiap kegiatan lain di komunitas yang tidak terangkum dalam

jadwal diatas seperti kegiatan di masyarakat, dapat dilakukan secara mandiri.

B. PENUGASAN PRAKTIK LAPANGAN

- Sosialisasi dengan masyarakat wilayah binaan
- Pelaksanaan Asuhan keperawatan komunitas dari Pengkajian hingga
Evaluasi (Pre Planning, Laporan kegiatan, Laporan akhir praktik)
- Melakukan LKMM I (di kelas)
- Pembuatan POA (Planning Of Action)
- Pembuatan Activity Daily Living (ADL)
- Penutupan profesi keperawatan komunitas

C. PERALATAN PRAKTIK YANG DIBUTUHKAN

Peralatan praktik yang dibutuhkan dalam pelaksanaan praktik keperawatan
komunitas adalah: nursing kit, papan flip chart, lembar flip chart dan lembar
balik, leaflet dan sound system.

BAB V
EVALUASI
A. TUJUAN EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan tujuan untuk menilai hasil kerja individu dan
kelompok mahasiswa selama kegiatan praktik pre klinik komunitas
berlangsung.

B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
1. Kinerja profesionalitas individu dalam kegiatan 30 %
kelompok (kehadiran, pre dan post conference, soft
skill, ADL)
2. Proses Askep Komunitas (laporan) dan Implementasi 70 %
praktik keperawatan komunitas (persiapan,
pengorganisasian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi)
TOTAL 100 %

C. PROSEDUR EVALUASI
Evaluasi dilakukan berfokus pada kinerja professional mahasiswa
yaitu: proses, hasil dan soft skill. Setiap kegiatan harian ataupun kegiatan
terencana bersama masyarakat atau kelompok khusus termasuk dalam
proses evaluasi yang dihitung sebagai bagian dari penialaian. Komponen
yang dinilai adalah kinerja professional, evaluasi pre dan post conference,
evaluasi proyek komunitas (persiapan, pengorganisasian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi).
Evaluasi dilakukan oleh pembimbing setiap saat supervisi dengan
menggunakan format evaluasi sesuai dengan komponen yang akan
dievaluasi. Semua nilai yang diperoleh akan dibobotkan sesuai dengan bobot
yang telah ditetapkan sehingga diperoleh hasil penialaian akhir yang
diperoleh oleh mahasiswa.
D. KRITERIA LULUS
Mahasiswa dapat dinyatakan lulus berdasarkan kriteria berikut ini:
1. Mendapat nilai minimal B (70) setiap item penilaian
2. Melaksanakan semua tata tertib praktik keperawatan komunitas dengan
penuh tanggung jawab
 3. Memenuhi kehadiran 100 %

BAB VI
PENUTUP

Buku panduan praktik pre klinik keperawatan komunitas ini merupakan buku
pedoman praktik yang digunakan oleh mahasiswa dan pembimbing praktik pre klinik
keperawatan komunitas. Buku panduan ini dapat digunakan sebagai bahan rujukan
mahasiswa dan pembimbing dalam proses pembelajaran. Buku panduan ini
diharapkan dapat member gambaran proses pelaksanaan praktik pre klinik
keperawatan komunitas. Penilaian kegiatan dilakukan dengan menggunakan format
evaluasi yang ada pada lampiran. Petunjuk-petunjuk maupun peraturan lain yang
belum terangkum dalam buku ini, akan dilengkapi dan disesuaikan setelah dilakukan
evaluasi praktik pre klinik keperawatan komunitas.
LAMPIRAN
 FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
PENGKAJIAN

Metode : Kuisioner

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Kebangsaan :
2. Anggota keluarga

No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidikan Jenis Gol. Ket. keb

Imunisasi darah angs
yang sdh aan
didapat
Bayi

7
B. STATUS SOSIAL EKONOMI
1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan?
( ) ≥ Rp. 1.750.000 ( )< 1.750.000
2. Apakah keluarga memiliki asuransi?
( ) Askes ( ) BPJS
( ) Askeskin ( ) Tidak punya
3. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan masyarakat?
( ) Iya, Sebutkan...... ( ) Tidak
4. Apa jenis pekerjaan ?

C. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki?
( )Ya ( ) Tidak
2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah?
( )Baik (>20% luas lantai) ( )Cukup (15-20 % luas wilayah)
( )Kurang < 15 % luas lantai)
3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah?
( )Baik (25 cm jarak baca) ( )Kurang (< 25 cm jarak baca)
4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah?
( ) Bersih ( ) Tidak bersih

D. KEPEMILIKAN TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak, dimanakah letak kandang?
( ) Dalam rumah ( ) Luar rumah
2. Kondisi kandang dalam rumah?
( ) Sekat penuh ( ) Sekat sebagian ( ) Tidak disekat
3. Bagaimana kondisi kandang?
( ) Bersih ( ) Tidak bersih
4. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pembersihan kotoran ternak?
( ) Di tampung ( ) Di timbun
( ) Dibuang sembarang tempat
5. Jarak kandang ternak dengan rumah?
( ) ( )

E. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ?
( ) Ya terbuka ( ) Ya, tertutup
( ) Tidak ( ) Lain-lain, sebutkan.........
2. Cara pembuangan sampah keluarga?
( ) Dibakar ( ) Di buang disungai
( ) Di timbun ( ) Disembarang tempat

F. SUMBER AIR
1. Dari mana sumber air keluarga?
( ) Sumur gali ( ) Sungai
 ( ) PDAM ( ) Mata air
2. Tempat penyimpanan air keluarga?
( ) Ember/gentong terbuka ( ) Ember/ gentong tertutup
( ) Tidak ada
3. Kualitas sumber air keluarga?
( ) Berbau ( ) Berwarna
( ) Berasa ( ) Tidak berbau,berasa, berwarna
4. Berapa Kali dalam seminggu keluarga membersihkan tempat penampungan air bersih?
( ) Minimal 1 kali seminggu ( ) 1kali dalam sebulan
( ) 2 kali dalam sebulan ( ) Tidak pernah

G. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
( ) Kurang 10 meter ( ) Lebih 10 meter
2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?
( ) Got / saluran terbuka ( ) Sungai
( ) Bak penampungan ( ) Got/selokan tertutup
( ) Dibuang sembarangan
3. Kondisi saluran limbah keluarga?
( ) Saluran tertutup lancar ( ) Saluran tertutup tergenang
( ) Saluran terbuka lancar ( ) Saluran terbuka tergenang
4. Tempat pembuangan tinja keluarga?
( ) Septik tank ( ) Jumbleng
( ) Kolam ( ) Sungai
( ) Sembarang tempat
5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga?
( ) WC pribadi ( ) WC umum
6. Kondisi tempat pembuangan tinja?
( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja?
( ) Kurang 10 meter ( ) Lebih 10 meter

H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Sarana transportasi yang dimiliki keluarga?
( ) Kendaraan roda dua ( ) Sepeda
( ) Kenderaan roda empat ( ) Lain-lain, sebutkan.........
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
( ) Kurang dari 5 km ( ) Lebih dari 5 km

I. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit Enam bulan terakhir?
( ) Asma ( ) TBC
( ) Hipertensi ( ) Lain-lain, Sebutkan......
( )Depresi
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit?
( ) Periksa ke yankes ( ) Beli obat sendiri
( ) Tidak di periksa ( ) Dukun
( ) Lain-lain, sebutkan......

J. KESEHATAN IBU DAN KB

1. Berakah usia kehamilan ibu?
( ) Trimester I ( ) Trimester II ( ) Trimester III
 2. Ibu hamil anak keberapa?
( ) Anak pertama ( ) Anak kedua
( ) Anak ketiga ( ) Anak ke >3
3. Berapa kali ibu periksa kehamilan?
( ) 1 kali ( ) 2 kali
( ) 3 kali ( ) 4 kali
( ) Tidak pernah
4. Kemana ibu memeriksa kehamilannya ?
( ) Bidan ( ) Dukun
( ) Dokter ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Tidak pernah periksa
5. Apa alasan ibu tidak periksa kehamilan?
( ) Tidak tahu ( ) Tidak punya biaya
( ) Tidak punya waktu ( ) Tidak penting
6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi?
( ) Lengkap ( ) Belum lengkap
( ) Belum/tidak memperoleh
7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi?
( ) Belum cukup kehamilan ( ) Tidak diberi
( ) Tidak tahu manfaat ( ) Takut efek samping
8. Apakah ibu minum tablet SF/tambah darah?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Alasan ibu tidak meminum SF/tambah darah?
( ) Tidak tahu manfaat ( ) Tidak diberi
( ) Takut efek samping

K. IBU MENYUSUI
1. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif kepada anak ibu?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Berapa lama memberikan ASI eksklusif kepada anak ibu?
( ) 0 - 6 bulan ( ) 6 -12 bulan
( ) 1 - 2 tahun ( ) Lebih dari 2 tahun
( ) Tidak meneteki
3. Apa alasan ibu tidak memberikan ASI eksklusif?
( ) ASI tidak keluar ( ) Papila mamae masuk kedalam
( ) Sibuk bekerja ( ) Menderita sakit
( ) Lain – lain, sebutkan...
4. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
( ) Ya ( ) Tidak

L. KELUARGA BERENCANA BAGI PASANGAN USIA SUBUR

1. Apakah ibu ikut KB?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah jenis kontrasepsi yang digunakan?
( ) Suntik ( ) IUD
( ) Kondom ( ) MOW/MOP
( ) Pantang berkala
3. Apakah ada keluhan dari jenis Kontrasepsi yang digunakan?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apa alasan tidak ikut KB
( ) Tidak boleh suami ( ) Adat dan agama
( ) Tidak tahu ( ) Ingin punya anak
M. KESEHATAN BAYI DAN BALITA
1. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
( ) Tenaga kesehatan ( ) Lain-lain
2. Apakah ibu runtin membawa bayi/balita ke posyandu setiap bulan?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Alasan anak tidak mendapatkan imunisasi?
( ) Tidak tahu manfaat ( ) Takut akibat imunisasi
( ) Tidak tersedianya yankes ( ) Anak sedang sakit
( ) Lain-lain
4. Apakah bayi / balita mempunyai KMS?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Apa artinya Warna merah pada KMS ?
( ) Gizi baik ( ) Waspada ( ) Gizi kurang
6. Berada pada titik mana beret badan anak?
( ) Bawah garis merah ( ) Atas garis titik titik
( ) Garis hijau ( ) Garis titik titik
7. Apa yang dilakukan bila bayi / balita demam?
( ) Kompres hangat ( ) Dibiarkan sampai suhu turun
( ) Kompres dingin ( ) Lain-lain, Sebutkan.....
8. Apa yang anda lakukan bila bayi/balita diare?
( ) Diberi air putih ( ) Diberi oralit
( ) Diberi air teh ( ) Dibiarkan saja
9. Apakah bayi / balita menderita sakit saat ini?
( ) Batuk pilek ( ) Diare
( ) Kulit ( ) Batuk lebih 2 minggu
( ) Tidak ada
10. Apakah anak ibu rewel / menangis saat bertemu orang asing?
( ) Ya ( ) Tidak
11. Apakah bayi / balita ibu menangis menjerit-jerit saat berpisah dengan ibu?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Apakah balita anda ikut bermain dengan teman sebayanya?
( ) Ya ( ) Tidak
13. Apakah anak anda merasa takut melakukan sesuatu tindakan?
( ) Ya ( ) Tidak

N. ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Bagai mana pola makan anak?
( ) Teratur ( ) Tidak teratur
2. Penyakit apakah yang diderita anak ibu saat ini?
( ) ISPA ( ) DIARE
( ) Sakit kulit ( ) Tidak
( ) Lain-lain
3. Apa yang dilkukan keluarga ketika anak sakit?
( ) Dibiarkan ( ) Ke Dukun
( ) Ke Perawat / Bidan ( ) Ke Puskesmas
( ) Ke Rumah Sakit
4. Apakah anak anda mengerjakan tugas yang diberikan?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah anak anda mampu berkompetisi dengan teman sebayanya di sekolah?
( ) Ya ( ) Tidak
O. REMAJA
1. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ramaja mengetahui tentang PMS?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini?
( ) Merokok ( ) Minum-minuman keras
( ) Narkoba ( ) Sex Bebas
( ) Tidak ada
5. Apakah anda merasa selalu bimbang /bingung saat mengambil keputusan?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah anda mempunyai rencana masa depan (cita-cita)?
( ) Ya,sebutkan ( ) Tidak
7. Apakah anda sering berkomunikasi/bercerita dengan orang sekitar anda?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Siapakah Orang yang sering anda ajak untuk bercerita tentang masalah pribadi anda?
( )Orang tua ( ) Teman
( )lain-lain.........
9. Apakah anda suka dengan diri sendiri ?
( ) Ya ( ) Tidak

P. LANSIA
1. Apa sakit yang di derita saat ini?
( ) DM ( ) TBC Paru ( ) Katarak
( ) Hipertensi ( ) Rheumatik ( ) Tidak
( ) Dimensia ( ) Alzeimar ( ) Lainnya, sebutkan……...
2. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bagaimana lingkungan lansia?
( ) Lantai licin ( ) Selokan terbuka
( ) Tempat gelap dalam rumah ( ) Tidak membahayakan
( ) Lain-lain..
4. Bagaimana kebiasaaan lansia?
( ) Merokok ( ) Minum alkohol
( ) Minum kopi ( ) Lain-lain
5. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial?
( ) Ya,sebutkan..... ( ) Tidak
6. Apakah jenis pelayanan kesehatan yang saat ini yang digunakan lansia?
( ) Puskesmas ( ) Posyandu lansia
( ) Praktek dokter ( ) Praktek bidan
7. Kegiatan apa yang lansia ikuti di puskesmas pada saat ini?
( ) Senam lansia ( ) Penyuluhan
( ) Pemeriksaan kesehatan lansia ( ) Pemeriksaan kesehatan rutin
( ) Tidak ada, alasannya.......
8. Apakah anda merasa kehidupan anda lebih baik dari pada orang lain ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah anda merasa kehidupan anda tidak berarti ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah anda merasa kehilangan saat ini?
( ) Ya ( ) Tidak
 11. Apakah anda masih ingin aktif melakukan kegiatan sehari-hari lagi ?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Apakah anda takut tidak memiliki waktu untuk melakukan hal-hal lain lagi ?
( ) Ya ( ) Tidak

Q. KELURAHAN SIAGA
1. Apakah ada sarana kesehatan yang terdekat ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bagaimana cara keluarga membawa ketempat pelayanan/
( ) Kenderaan pribadi ( ) Kenderaan umum
( ) Ambulan ( ) Lain-lain.........
3. Apakah perlu adanya saran transportasi bagi penderita di Kelurahan?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Dimana perlu disiapkan kenderaan tersebut?
( ) Balai kelurahan ( ) Tiap RW ( ) Lain-lain.....
5. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di masyarakat?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan gawat darurat bencana?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah bersedia untuk dilatih menjadi petugas penanggulangan bencana?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan?
( ) PMI ( ) Saudara
( ) Tetangga ( ) Lain-lain.....
9. Apakah perlu adanya bank darah di desa?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota masyarakat sedang membutuhkan?
( ) Ya ( ) Tidak
 FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No. Data Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif :

Data Objektif:
 Analisa Data
FORMAT
Prioritas Masalah
MAS-KES A B C D E F TOTAL PRIORITAS

Keterangan:

A : Kesadaran komunitas terhadap masalah

B : Motivasi komunitas dalam menyelesaikan masalah

C : Kemampuan perawat untuk mempengaruhi atau memberikan solusi

D : Tersedianya keahlian di komunitas untuk menyelesaikan masalah

E : Keparahan dan keseriusan masalah jika tidak diselesaikan

F : Kecepatan masalah untuk diselesaikan

Masing-masing criteria diberi bobot 1-10, total maksimal = 60, prioritas masalah
berdasarkan total nilai tertinggi
 FORMAT
PERENCANAAN

No Diagnosis Tujuan Kriteria Sasaran Strategi Intervensi

Keperawatan Hasil
 FORMAT POA
(PLANNING OF ACTION)

NO DX.KEP TUJUAN KEGIATAN WAKTU TEMPAT SUMBER DANA PJ

FORMAT
 EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO MAS-KEP KEGIATAN EVALUASI ANALISA RTL

FAKTOR FAKTOR
PENDUKUNG PENGHAMBAT

FORMAT
LAPORAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Halaman judul/cover depan
Abstrak
Daftar isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan penulisan laporan
BAB II Tinjauan Kepustakaan
A. Konsep Keperawatan Komunitas
B. Konsep Asuhan Keperawatan Komunitas
BAB III Aplikasi Asuhan Keperawatan Komunitas
A. Persiapan
B. Pelaksanaan, pengkajian
C. Penyampaian hasil pengkajian
D. Analisa data
E. Prioritas masalah
F. Diagnosa keperawatan
G. Perencanaan
H. Pelaksanaan
I. Evaluasi
BAB IV Pembahasan
Spesifik terhadap kegiatan berdasarkan pendekatan proses asuhan keperawatan
komunitas, uraikan tentang hambatan dan pemecahan masalah yang diambil, factor
pendukung dan factor penghambat berdasarkan masing-masing diagnose
keperawatan
BAB V Penutup
A. Lampiran
1. Instrument pengkajian
2. Pre Planning dan laporan hasil kegiatan beserta dengan absensi
dan materi
3. Dokumentasi setiap kegiatan
4. Surat menyurat yang digunakan dan didapatkan
FORMAT
LAPORAN PENDAHULUAN (PRE PLANING) ASKEP KOMUNITAS
Kelompok :
Tanggal :

1. Latar Belakang
a. Karakteristik komunitas
b. Data yang akan digali lebih lanjut (jika ada)
2. Rencana Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan
b. Tujuan umum
c. Tujuan khusus
3. Rancangan kegiatan
a. Topik
b. Metoda
c. Media
d. Waktu dan tempat
4. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi struktur (Kesiapan mahasiswa dan peserta, sarana dan
prasarana, dll)
b. Evaluasi proses (Pelaksanaan, alokasi waktu, minat peserta, keadaan
mahasiswa, dll)
c. Evaluasi hasil (Hasil yang diharapkan dari kegiatan yang dilakukan
(kognitif, afektif, psikomotor)

FORMAT
LAPORAN HASIL KEGIATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Persiapan
Berisi laporan pelaksanaan kegiatan yang berorientasi dari persiapan sampai
dengan sebelum kegiatan dimulai sampai pembukaan
B. Pelaksanaan
Berisi tentang gambaran pada saat kegiatan berlangsung, termasuk respon
sasaran
C. Evaluasi
Berisi tentang bagaimana penilaian dari masing-masing criteria evaluasi yang
ditentukan pada pre planning (LP)
D. Saran
Berisikan saran yang terkait dengan persiapan dan hasil yang telah dilakukan
sebagai strategi yang akan datang

FORMAT
LAPORAN ANALISIS PROGRAM PUSKESMAS
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan

BAB II PROGRAM KESEHATAN NASIONAL

Berisikan tentang pelaksanaan program kesehatan tertentu secara nasional atau
berdasarkan DEPKES RI.

BAB III PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN DI PUSKESMAS

Berisikan tentang uraian pelaksanaan program secara nyata yang telah
dilaksanakan oleh puskesmas yang bersangkutan

BAB IV PEMBAHASAN
Menganalisis kesenjangan program yang dilaksanakan oleh puskesmas dengan
program kesehatan nasional berdasarkan DEPKES RI. Uraikan faktor penyebab
terjadinya kesenjangan, faktor pendukung dan penghambat terlaksananya program,
dan tentukan alternatif penyelesaian masalah untuk menghilangkan/mengurangi
kesenjangan yang ada.

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
FORMAT
PENILAIAN

PROGRAM STUDI NERS

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
KEPERAWATAN KOMUNITAS
EVALUASI KINERJA INDIVIDU

Kelompok/Tanggal :
Pembimbing :
NO KINERJA BOBOT MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Interpersonal 15
a. Komunikasi dengan
teman
b. Komunikasi antar kolega
c. Melibatkan aparat
setempat/sumber-sumber
di masyarakat
2 Knowledge 35
a. Menggunakan konsep
dan teori
b. Kemampuan analisa
terhadap masalah dan
rencana tindakan
3 Skill 35
a. Kemampuan dalam
pelaksanaan
b. Kemampuan dalam
menjalankan tugasnya
4 Etika dan Legal 15
a. Disiplin
b. Etis
c. Bertanggung Jawab
d. Segera dalam
menyampaikan
permasalahan

Pekanbaru,
Pembimbing

( )

PROGRAM STUDI NERS

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
 KEPERAWATAN KOMUNITAS

PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP KOMUNITAS

Kelompok/Tanggal :
Pembimbing :

NO KINERJA BOBOT MAHASISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Latar belakang dan tujuan 10
penulisan
2 Tinjauan Pustaka dan kejelasan 10
teori dan konsep pendukung
3 PENGKAJIAN 15
4 DIAGNOSA KEPERAWATAN 15
5 INTERVENSI KEPERAWATAN 15
6 IMPLEMENTASI 15
7 EVALUASI 10
8 Sistematika Penulisan 10

Pekanbaru,
Pembimbing

( )

PROGRAM STUDI NERS

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
KEPERAWATAN KOMUNITAS

EVALUASI PRE DAN POST CONFRENCE

Kelompok/Tanggal :
Pembimbing :

NO KINERJA BOBOT MAHASISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Membuat laporan 30
pendahuluan
2 Menyampaikan rencana Askep 15
3 Menyampaikan hasil 15
asuhan/pelayanan
keperawatan
4 Memberikan masukan 30
terhadap asuhan/pelayanan
keperawatan dan didiskusikan
5 Memberikan respon terhadap 10
masukan dan saran

Pekanbaru,
Pembimbing

( )

PROGRAM STUDI NERS

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
KEPERAWATAN KOMUNITAS

EVALUASI PENAMPILAN PROSES PELAKSANAAN

KEGIATAN KERJA KELOMPOK
Kelompok/Tanggal :
Pembimbing :

NO KINERJA BOBOT MAHASISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Evaluasi Proses 55
a. Mempersiapkan pertemuan
kelompok dengan baik
b. Berkontribusi dalam
melaksanakan tugas dan
peran kelompok
c. Berkomunikasi secara efektif
dengan semua anggota
kelompok dan dengan target
komunitas
2 Evaluasi Hasil 45
a. Turut berperan serta secara
menyeluruh dalam kerja
kelompok
b. Melakukan tugas yang sudah
disepakati dalam kelompok
c. Menunjukkan kerja yang
berkualitas
d. Menunjukkan proses belajar
dalam kelompok

Pekanbaru,
Pembimbing

( )