KOHORT PELAYANAN KESEHATAN USIA REPRODUKSI

Pasca Januari Februari Maret April

Umur Golongan Jml
Ref No Nama / Nama Pasangan Catin/PUS NIK Jenis Kelamin Alamat 4T (Y/T) Persalinan
(th) Darah Anak
(Y/T)
Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Tahun:.......................................
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl

13
 Desember
KET
A B C Yankes

14
 Rekapan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Reproduksi Pada Catin dan PUS di Puske

Puskesmas: ............................................
Bulan: .........................................
Tahun: ............................
Catin
No. Pelayanan Kesehatan
Laki-laki
1. Jumlah sasaran
2. Jumlah sasara yang 4T
3. Jumlah yang dilayani
4. Jumlah yang mendapatkan KIE kesehatan reproduksi dan seksual
5. Jumlah yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan
6. Jumlah yang mendapatkan KIE dan pemeriksaan kesehatan
7. Pemeriksaan Gizi
a Jumlah diperiksa Hb
b Jumlah Anemia
c Jumlah diperiksa LiLA
d Jumlah KEK
e Jumlah diperiksa IMT
f Jumlah Obesitas
g Jumlah Gemuk
h Jumlah Normal
i Jumlah Kurus
j Jumlah Sangat kurus
8. Pemeriksaan Penunjang
a Jumlah diperiksa IMS
b Jumlah IMS
c Jumlah diperiksa HIV
d Jumlah HIV
e Jumlah diperiksa Hepatitis B
f Jumlah Hepatitis B
g Jumlah diperiksa TB
h Jumlah TB
i Jumlah diperiksa Malaria
j Jumlah Malaria
k Jumlah diperiksa Gula Darah
l Jumlah DM
m Jumlah diperiksa Tekanan Darah
n Jumlah Hipertensi
o Jumlah dilakukan pemeriksaan kesehatan jiwa
p Jumlah mempunyai masalah psikologis
q Jumlah diperiksa Talasemia
r Jumlah carrier Talasemia
s Jumlah diperiksa Hemofilia
t Jumlah carrier Hemofilia
9. Pemeriksaan Lain
a .............................................
b .............................................
c .............................................
10. Pelayanan KB
a Jumlah peserta baru
b Jumlah peserta lama
c Jumlah drop out
d Jumlah ganti cara
e Jumlah kegagalan KB
f Jumlah mengalami efek samping
g Jumlah mengalami komplikasi
h Jumlah pengguna kontrasepsi pil
i Jumlah pengguna kontrasepsi suntik 1 bulan
j Jumlah pengguna kontrasepsi suntik 3 bulan
k Jumlah Pengguna kontrasepsi AKDR
l Jumlah Pengguna kontrasepsi implan
m Jumlah Pengguna kontrasepsi kondom
n Jumlah Pengguna kontrasepsi MOW
o Jumlah Pengguna kontrasepsi MOP
11. Pelayanan KBPP
a. Jumlah peserta KBPP
b. Jumlah pengguna kontrasepsi pil
c. Jumlah pengguna kontrasepsi suntik
d. Jumlah pengguna kontrasepsi AKDR
e. Jumlah pengguna kontrasepsi implan
f. Jumlah pengguna kontrasepsi kondom
g. Jumlah Pengguna kontrasepsi MOW
h. Jumlah pengguna kontrasepsi MOP
i. Jumlah pengguna kontrasepsi MAL
atin dan PUS di Puskesmas

Catin PUS
Perempuan Total Laki-laki Perempuan Total