Kelas : 1.
1 T T
2 T T
3 T T
4 T T
5 T T
6 T T
7 T T
8 T T
9 T T
10 T T
11 T T
12 T T
13 T T
14 T T
15 T T
16 T T
17 T T
18 T T
19 T T
20 T T
21 T T
22 T T
23 T T
24 T T
25 T T
26 T T
27 T T
28 T T
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30 T T
31 T T
32 T T
33 T T
34 T T
35 T T
36 T T
37 T T
38 T T
39 T T
40 T T
41 T T
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49 T T
50 T T
51
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70
71
72
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74
75
76
77
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79
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90
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150
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156
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158
159
160
161
162
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166
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168
169
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171
172
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175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
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189
190
191
192
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196
197
198
199
200
201
202
203
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210
211
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291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
TOTAL L: 0 Netra : 0 T: 50 T: 50 DT 1 : 0 N: 0 KS :
P: 0 Rungu : 0 Y: 0 Y: 0 TD 1 : 0 Hipo : 0 K :
Rungu
Wicara :
0 TD 2 : 0 Hiper: 0 N :
Grahita : 0 G :
Daksa : 0 O :
Autisme: 0
Ganda : 0
ADHD : 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muntok
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi & Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Resiko Rongga Gigi & Gusi Gangguan Buta
IMT TB/U Anemia Rambut Kulit Kuku Infeksi Infeksi Serumen
Mulut Karies Masalah Pengli hatan Warna
lain
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
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### Y
0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 N : 0 T: 0 T : 0 T:
0 Y: 300 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 KR : 0 Y: 0 OM : 0 Y:
0 LV : 0 OE : 0
0 B : 0
0 KM : 0
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Dominasi Ggn Kes. Kebugaran
Ganggua Kines Dirujuk
Serumen n Pen Audio Visual Otak Kespro Mental Jasmani
tetik
dengaran
0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 Oki : 0 T: 0 T: 0 BS : 0 T: 0
0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka : 0 Y: 0 Y: 0 B: 0 Y: 0
S: 0
K: 0
KS : 0
Dugaan Dugaan
Jenis Jenis
NO NAMA TB BB Kln Masalah Imuni sasi TD (mmHg)
Kelamin Disabilitas Jantung Paru
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muntok
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi & Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengara
Resiko Rongga Gigi & Gusi Gangguan Buta
IMT TB/U Anemia Rambut Kulit Kuku Infeksi Infeksi Serumen
Mulut Karies Masalah Pengli hatan Warna
lain
N T T S S T S T T T N T T
K T T S S S S Y T T N T T
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N : 147 LV : 1 OE : 0
G : 21 B : 0
O : 12 KM : 0
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Dominasi Ggn Kes. Kebugaran
Ganggua Kines Dirujuk
Serumen n Pen Audio Visual Otak Kespro Mental Jasmani
tetik
dengaran
Y
Y
Y
T
Y
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245 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 Oki : 0 T: 0 T: 0 BS : 0 T: 0
21 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka : 0 Y: 0 Y: 0 B: 0 Y: 0
S: 0
K: 0
KS : 0
Kelas : 1.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muntok
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi & Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Resiko Rongga Gigi & Gusi Gangguan Buta
IMT TB/U Anemia Rambut Kulit Kuku Infeksi Infeksi Serumen
Mulut Karies Masalah Pengli hatan Warna
lain
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0 T: 87 T: 113 T: 1 T: 0 T: 10 T: 0 T: 48 T: 113 T: 113 N : 0 T: 113 T : 113 T:
34 Y: 218 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 2 Y: 0 Y: 65 Y: 0 Y: 0 KR : 17 Y: 0 OM : 0 Y:
60 LV : 2 OE : 0
12 B : 0
3 KM : 0
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Dominasi Ggn Kes. Kebugaran
Ganggua Kines Dirujuk
Serumen n Pen Audio Visual Otak Kespro Mental Jasmani
tetik
dengaran
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113 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 Oki : 0 T: 0 T: 0 BS : 0 T: 0
0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka : 0 Y: 0 Y: 0 B: 0 Y: 0
S: 0
K: 0
KS : 0
Kelas : 1.
Dugaan Dugaan
Jenis Jenis
NO NAMA TB BB Kln Masalah Imuni sasi TD (mmHg)
Kelamin Disabilitas Jantung Paru
1 Agung L T T
2 Apriadi L T T
3 A.Syahrul L 146.5 33.5 T T
4 Bagus M L 158.5 64.2 T T
5 Dadi S L 170 49.4 T T
6 David P L 156 47.4 T T
7 Dedy L T T
8 Galih A L T T
9 Ibnu F L T T
10 Isro L 162 52 T T
11 Jorgi W L 148 31.8 T T
12 Leonardo L 162 42.8 T T
13 M.Zhafran L T T
14 Nazarudin L 160 42.3 T T
15 Riko I L 151.5 35.7 T T
16 Sena A L 161 48.2 T T
17 Wildan T L 166 98.8 T T
18 Wira AN L 165 44.9 T T
19 Yuda L T T
20 Leo L T T
21 Roby S L 157.5 44.9 T T
22 Aropan R L 168 75.7 T T
23 Arya Yosa L 157.5 41.2 T T
24 Dio IF L T T
25 Ferdi A L T T
26 Gilang S L 157.8 53.8 T T
27 Indra P L 167 49.8 T T
28 Nova S L 158.5 4.2 T T
29 Rama A L 159.5 52.3 T T
30 Rapiandi L 158.2 52.3 T T
31 Reza Novri L 159.5 45.3 T T
32 Ricky PJ L 164.5 44.9 T T
33 Rio N L 170 54.5 T T
34 Riski S L 166.5 43.2 T T
35 Said Irfan L 158.8 38.7 T T
36 Rizky R L 157.8 50.6 T T
37 Sandi Y L 168 54.5 T T
38 Septian AC L 153 43.7 T T
39 Septian Y L 153.6 49.6 T T
40 Tri Rezki L T T
41 Vero Aldoni L 171 64.9 T T
42 Aldino R L 154 43.5 T T
43 Aldo A L 166 57.5 T T
44 Dandi L T T
45 Dendika L 160.2 50.4 T T
46 Dicky A L 172 81.5 T T
47 Efan L 164.8 60.9 T T
48 Eggi W L T T
49 Egi A L T T
50 Egi Rama L 166 54.8 T T
51 Fahlevi P L 162 52.9 T T
52 Fernando L 165 56.7 T T
53 Hendri L 162.8 63.2 T T
54 Ikhsan AF L 170 46.1 T T
55 Jodi A L 159.8 48.3 T T
56 Joni I L 162.2 44.2 T T
57 Mas Agung L 163 50.5 T T
58 Miftah F L 155.6 46.3 T T
59 M.Irfan L 158.4 59.6 T T
60 M. Sultan L 158 48.2 T T
61 Muklim L 157.5 58.5 T T
62 Mutiara R L T T
63 Ozi Orianda L 149 49 T T
64 Rio DS L 151.5 42.9 T T
65 Rizaldi L T T
66 Sakura L 158.5 48.2 T T
67 Yogie L T T
68 Zakaria L 156.5 35.6 T T
69 Ahmad D L 173.5 74.7 T T
70 Akbar P L 165.5 50.4 T T
71 Aris P L 154 41.2 T T
72 Bagus L 163.4 50.6 T T
73 Bambang L 167 55.5 T T
74 Bobi L T T
75 Dandi L T T
76 Ferdianto L 161 48.1 T T
77 Hendrazat L 161.4 42.1 T T
78 Kananta AP L 154 41.9 T T
79 Leo L T T
80 M.Firhan L 168.5 54.5 T T
81 M.Joey L 169 67.4 T T
82 Rahul R L 172 50.7 T T
83 Rama S L 152 44.7 T T
84 Reza L L 169 54.1 T T
85 Suheru L T T
86 Vorlanders L 162 40.8 T T
87 Yudistira BF L 163.4 53.2 T T
88 Zaleo S L 171 57.7 T T
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
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293
294
295
296
297
298
299
300
TOTAL L: 88 Netra : 0 T: 88 T: 88 DT 1 : 0 N: 0
P: 0 Rungu : 0 Y: 0 Y: 0 TD 1 : 0 Hipo : 0
Rungu
Wicara :
0 TD 2 : 0 Hiper: 0
Grahita : 0
Daksa : 0
Autisme: 0
Ganda : 0
ADHD : 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muntok
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi & Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengara
Resiko Rongga Gigi & Gusi Gangguan Buta
IMT TB/U Anemia Rambut Kulit Kuku Infeksi Infeksi Serumen
Mulut Karies Masalah Pengli hatan Warna
lain
### Y T S S S S T T T N T T
### Y T S S S S T T T N T T
K Y T S S S S Y T T N T T
G T T S S S S Y T T N T T
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### Y T S S S S T T T N T T
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KS : 3 T: 64 T: 88 T: 0 T: 0 T: 6 T: 0 T: 25 T: 88 T: 88 N : 0 T: 88 T : 88 T:
K : 20 Y: 236 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 63 Y: 0 Y: 0 KR : 7 Y: 0 OM : 0 Y:
N : 39 LV : 1 OE : 0
G : 4 B : 0
O : 1 KM : 0
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Dominasi Ggn Kes. Kebugaran
Ganggua Kines Dirujuk
Serumen n Pen Audio Visual Otak Kespro Mental Jasmani
tetik
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54 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 Oki : 0 T: 0 T: 0 BS : 0 T: 0
34 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka : 0 Y: 0 Y: 0 B: 0 Y: 0
S: 0
K: 0
KS : 0
Kelas : 1.
Dugaan Dugaan
Jenis Jenis
NO NAMA TB BB Kln Masalah Imuni sasi TD (mmHg)
Kelamin Disabilitas Jantung Paru
1 Atha ER L 154.6 47 T T
2 Ayu A P 157 58.3 T T
3 Bunga N P 157.6 50.7 T T
4 Dery S L 172 58.3 T T
5 Devi E P 155.7 45.1 T T
6 Dora P 146.4 45.7 T T
7 Egi R L 171 56.9 T T
8 Eni N P 150.2 45.3 T T
9 Erina A P 153.7 46.5 T T
10 Fransiska P 153.1 42.5 T T
11 Indah P 156.4 61.1 T T
12 Indah PS P 151 46.7 T T
13 Keren P 155.6 58.3 T T
14 Mardiana P 160.5 48.6 T T
15 Megawati P 161 39.6 T T
16 Meisya P 156.4 37 T T
17 Mutiara L P 159 43 T T
18 Nia Anggraini P 162.2 45.8 T T
19 Putri Agustini P 155.1 42.5 T T
20 Rendi P L 168 48.2 T T
21 Ridho A L 156.5 47.2 T T
22 Seeren F P 156.6 46.4 T T
23 Shella M P 157.6 47 T T
24 Wulan P P 158 49.5 T T
25 Gea A P 158.5 50.7 T T
26 Laudin L T T
27 Mega P 157.5 40.9 T T
28 Meisella P 152.2 63 T T
29 Nafiza P T T
30 Novita P T T
31 Noza F P 153 44.6 T T
32 Nurul A P 160.5 58.8 T T
33 Ona S P 167.5 49 T T
34 Ricky Tjhin L 167.5 49 T T
35 Rizki L 167.5 76 T T
36 Rustri N P 149.6 49 T T
37 Sagita SP P 147.6 38.9 T T
38 Sania P 163 56.5 T T
39 Sepriani P T T
40 Victor L 171.5 54.3 T T
41 Zulfa Diana P 151.8 49.3 T T
42 Fitri AN P 159.5 58.4 T T
43 A'an C L 171 52.9 T T
44 Aprileni P 137.5 34.6 T T
45 Balqis RF P 158.4 68.7 T T
46 Cahya M P 153.5 47.5 T T
47 Cindy A P 159.4 74.1 T T
48 Cintika D P T T
49 Citra D P 148 53 T T
50 Destia DC P 151.2 49.6 T T
51 Dewi A P 156 38.2 T T
52 Dwi J P 152 43.2 T T
53 Erni Tiara P 152.6 39.3 T T
54 Feriti Z P 150.5 46.1 T T
55 Jelly A P 149 43.8 T T
56 Karin S P 150.5 59.9 T T
57 Nefi AP P 143.2 42.8 T T
58 Ninis PA P 151.6 39.6 T T
59 Putri H P 143.5 35.6 T T
60 Putri P 153.5 41.3 T T
61 Putri AE P 147.5 32.7 T T
62 Putri Dewi NN P 150.5 37.4 T T
63 Raya U P 156 42.6 T T
64 Rendra FF L 157 52.4 T T
65 Risa S P 161.2 78.5 T T
66 Riska A P 151.5 44.6 T T
67 Riski S P 144 45.5 T T
68 Rozah F P 143.5 41.9 T T
69 Satria DR L 166.8 53.7 T T
70 Siti KM P 156.2 63.8 T T
71 Sulastiana T T
72 Tharissa M P 148.2 49.2 T T
73 Tiara P 148.8 42 T T
74 Wella P T T
75 Windi P 155 37.7 T T
76 Yola P 159.2 50.3 T T
77 Yudi L 167 48.6 T T
78 Novita P 145.8 57 T T
79 Fiska P 151.5 56.4 T T
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
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292
293
294
295
296
297
298
299
300
TOTAL L: 13 Netra : 0 T: 79 T: 79 DT 1 : 0 N: 0
P: 65 Rungu : 0 Y: 0 Y: 0 TD 1 : 0 Hipo : 0
Rungu
Wicara :
0 TD 2 : 0 Hiper: 0
Grahita : 0
Daksa : 0
Autisme: 0
Ganda : 0
ADHD : 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muntok
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi & Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengara
Resiko Rongga Gigi & Gusi Gangguan Buta
IMT TB/U Anemia Rambut Kulit Kuku Infeksi Infeksi Serumen
Mulut Karies Masalah Pengli hatan Warna
lain
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KS : 0 T: 58 T: 79 T: 0 T: 0 T: 2 T: 0 T: 23 T: 79 T: 79 N : 0 T: 79 T : 79 T:
K : 22 Y: 242 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 56 Y: 0 Y: 0 KR : 12 Y: 0 OM : 0 Y:
N : 39 LV : 4 OE : 0
G : 9 B : 0
O : 2 KM : 0
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Dominasi Ggn Kes. Kebugaran
Ganggua Kines Dirujuk
Serumen n Pen Audio Visual Otak Kespro Mental Jasmani
tetik
dengaran
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74 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 Oki : 0 T: 0 T: 0 BS : 0 T: 0
5 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka : 0 Y: 0 Y: 0 B: 0 Y: 0
S: 0
K: 0
KS : 0
Kelas : 1.
1 T T
2 T T
3 T T
4 T T
5 T T
6 T T
7 T T
8 T T
9 T T
### T T
### T T
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TOTAL L: 0 Netra : 0 T: 50 T: 50 DT 1 : 0 N: 0 KS :
P: 0 Rungu : 0 Y: 0 Y: 0 TD 1 : 0 Hipo : 0 K :
Rungu
Wicara :
0 TD 2 : 0 Hiper: 0 N :
Grahita : 0 G :
Daksa : 0 O :
Autisme: 0
Ganda : 0
ADHD : 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muntok
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi & Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Resiko Rambut Rongga Gigi & Gusi Gangguan Buta
IMT TB/U Kulit Kuku Infeksi Infeksi Serumen
Anemia Mulut Karies Masalah Pengli hatan Warna
lain
### Y
### Y
### Y
### Y
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### Y
### Y
### Y
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### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 N : 0 T: 0 T : 0 T:
0 Y: 300 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 KR : 0 Y: 0 OM : 0 Y:
0 LV : 0 OE : 0
0 B : 0
0 KM : 0
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Dominasi Ggn Kes. Kebugaran
Ganggua Kines Dirujuk
Serumen n Pen Audio Visual Otak Kespro Mental Jasmani
tetik
dengaran
0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 Oki : 0 T: 0 T: 0 BS : 0 T: 0
0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka : 0 Y: 0 Y: 0 B: 0 Y: 0
S: 0
K: 0
KS : 0
Kelas : 1.
Dugaan Dugaan
Jenis Jenis
NO NAMA TB BB Kln Masalah Imuni sasi TD (mmHg)
Kelamin Disabilitas Jantung Paru
TOTAL L: 2 0 T: DT 1 : 0 N:
P: 3 0 Y: TD 1 : 0 Hipo :
0 TD 2 : 0 Hiper:
0
0
0
0
0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muntok
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi & Mulut Mata / Penglihatan
TD (mmHg) Resiko Rongga Gigi & Gusi Gangguan Buta
IMT TB/U Anemia Rambut Kulit Kuku Infeksi Infeksi
Mulut Karies Masalah Pengli hatan Warna
lain
O Y
G Y
N T
N T
N T
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
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### Y
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### Y
0 KS : 0 T: 3 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 N : 0 T: 0 T :
0 K : 0 Y: 297 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 KR : 0 Y: 0 OM :
0 N : 3 LV : 0 OE :
G : 1 B : 0
O : 1 KM : 0
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Dominasi Ggn Kes. Kebugaran
Ganggua Kines Dirujuk
Infeksi Serumen n Pen Audio Visual Otak Kespro Mental Jasmani
tetik
dengaran
0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 Oki : 0 T: 0 T: 0 BS : 0 T: 0
0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka : 0 Y: 0 Y: 0 B: 0 Y: 0
0 S: 0
K: 0
KS : 0
Kelas : 1.
Dugaan Dugaan
Jenis Jenis
NO NAMA TB BB Kln Masalah Imuni sasi TD (mmHg)
Kelamin Disabilitas Jantung Paru
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muntok
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi & Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengara
Resiko Rongga Gigi & Gusi Gangguan Buta
IMT TB/U Anemia Rambut Kulit Kuku Infeksi Infeksi Serumen
Mulut Karies Masalah Pengli hatan Warna
lain
K Y T S S T S Y T T N T T
K Y T S S S S T T T Y Y T
N Y T S S T S T T T N T T
N Y T S S S S T T T N T T
KS Y T S S T S T T T N T T
N Y T S S T S Y T T Y Y T
K Y T S S T S T T T N T T
K Y T S S T S T T T N T T
K Y T S S T S T T T N T T
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K Y T S S S S Y T T N T T
K Y T S S S S Y T T N T T
K Y T S S S S T T T N T T
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N Y T S S S S T T T N T T
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K Y T S S T S T T T N T T
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K Y T S S T S Y T T N T T
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K Y T S S S S Y T T LV T T
K Y T S S T S Y T T N T T
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K Y T S S S S T T T LV T T
N Y T S S S S Y T T N T T
N Y T S S S S T T T N T T
### Y T S S S S T T T N T T
N Y T S S T S T T T N T T
K Y T S S T S Y T T N T T
K T T S S T S Y T T Y T T
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N Y T S S S S Y T T N T T
N Y T S S S S T T T LV T T
K Y T S S S S T T T N T T
KS Y T S S S S T T T N T T
K Y T S S T S Y T T N T T
K Y T S S T S Y T T LV T T
N T T S S S S Y T T N T T
K Y T S S T S Y T T N T T
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K Y T S S S S Y T T N T T
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### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
### Y
N : 74 LV : 6 OE : 0
G : 22 B : 0
O : 8 KM : 0
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Dominasi Ggn Kes. Kebugaran
Ganggua Kines Dirujuk
Serumen n Pen Audio Visual Otak Kespro Mental Jasmani
tetik
dengaran
T
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179 T: 0 T: 0 T: 0 T: 0 Oki : 0 T: 0 T: 0 BS : 0 T: 0
41 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka : 0 Y: 0 Y: 0 B: 0 Y: 0
S: 0
K: 0
KS : 0
Pengelola Program UKS
Puskesmas Muntok