Formulir : 27/UPM-00

FORM PANTAUAN
Kelengkapan Formulir Clinical Pathways
Bulan : Ruang :

Jumlah Tanda
Aspek Pelayanan
Tanggal No. Responden Diagnosa Medis Hari Varian Tangan
Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Dr. Ns.
Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T

Y T
Petunjuk Pengisian :
1. Contreng () pada kolom aspek pelayanan jika area abu-abu pada CP telah lengkap terisi
2. Pada kolom varian, lingkari huruf Y jika terdapat varian pada CP dan lingkari huruf T jika tidak.
3. Pada kolom tanda tangan, berikan contreng () jika telah terisi tanda tangan dokter (dr.) atau perawat (Ns.)