PERPIPAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mq Muntasir

Mq Ahyana

Iq Bila
usen

Mq Rizoan

Mq Andi

Mq.Azhari
Mq Azam
Mq Wijiani

Hj umwiya
DATA UMUM
1 Dusun Dasan Reban
2 Desa bebidas
3 Kode Pemilik Sarana
4 Pemilik sarana
5 Alamat 1
6 Tanggal Kunjungan/ Bulan 3 Agustus
KUALITAS FISIK AIR Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T
1 Keruh T T T T T T T T T T
2 Bau T T T T T T T T T T
3 Rasa T T T T T T T T T T
4 Warna T T T T T T T T T T
Hasil berdasarkan : (Pengamatan) / (Pengujian)
Coret salah satunya
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T

1 Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ? T T T Y Y T T T T T

2 Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan,apakah tutupnya kotor? T T T Y Y T T T T T

3 Apakah tutup manhole kotor? T T T Y Y T Y T T T
4 Apakah ada lubang anginya yang kotor? T T T y Y T T T T T
5 Apakan tandon air retak atau bocor? T y T T T T Y T Y T
6 Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi ? y Y T T Y Y T Y T Y
Apakah daerah disekitar penyangga kran tidak berpagar ( atau
7 pagar tidak lengkap ) ? Y T y T Y T T Y y Y

8 Apakah air tergenang didekap penyanggan kran ? Y T Y T Y T T Y T Y

Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10
9 m dari pengangga kran? y T T T Y T T T T T
10 Apakah penyangga kran retak atau terkikis ? T T Y T T T T Y T Y
11 Apakah kran bocor ? T T T T T T T T T T

Jumlah jawaban "Ya" 4 2 3 4 8 1 2 4 2 4

Jumlah Jawaban "Tidak" 7 9 8 7 3 10 9 7 9 7
Jumlah Nilai ( % ) 36 18 27 36 73 9 18 36 18 36
Resiko Kontaminasi S R S S T R R S R S
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi :
< 25% 25% -50
Rendah ( R ) Sedang ( S )

51% - 75% > 75%

Tinggi ( T ) Amat Tinggi ( AT )

Cara perhitungan resiko kontaminasi :

Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Resiko

PERPIPAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sirojul Falah

Harun Arrasid

HJ bahar

Aq danil

Hj Marzuki

DATA UMUM
1 Dusun Dasan Reban
2 Desa Bebidas
3 Kode Pemilik Sarana
4 Pemilik sarana
5 Alamat RT 01
6 Tanggal Kunjungan/ Bulan 3 Agustus 2017
KUALITAS FISIK AIR Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T
1 Keruh T T T T T T
2 Bau T T T T T T
 3 Rasa T T T T T T
4 Warna T T T T T T
Hasil berdasarkan : (Pengamatan) / (Pengujian) T T T T T T
Coret salah satunya
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T

1 Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ? T T T T T T

2 Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan,apakah tutupnya kotor? T T T Y T T

3 Apakah tutup manhole kotor? T T T Y T T

4 Apakah ada lubang anginya yang kotor? T T Y Y T T

5 Apakan tandon air retak atau bocor? T T Y T T T

6 Apakag ada kebocoran pada sistem distribusi ? Y T Y T Y T

Apakah daerah disekitar penyangga kran tidak berpagar ( atau
7 pagar tidak lengkap ) ? Y T Y T Y Y

8 Apakah air tergenang didekap penyanggan kran ? Y Y T T Y Y

Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10
9 m dari pengangga kran? T T Y T T T

10 Apakah penyangga kran retak atau terkikis ? Y T T Y Y Y

11 Apakah kran bocor ? T T T T T T

Jumlah jawaban "Ya" 4 1 5 4 4 3 - - - -

Jumlah Jawaban "Tidak" 7 10 6 7 7 8 11 11 11 11
Jumlah Nilai ( % ) 36 9 45 36 36 27 - - - -
Resiko Kontaminasi S R S S S S R R R R
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi :
< 25% 25% -50
Rendah ( R ) Sedang ( S )

51% - 75% > 75%

Tinggi ( T ) Amat Tinggi ( AT )

Cara perhitungan resiko kontaminasi :

Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Resiko

PERPIPAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Aq Taesir
H MAJAHAR

AQ SAHIR

Hermanullah

H Ruslan

Saparudin
H. Moh. Rafi
AQ .MEMI

Aq fatawi

bahtiariadi

DATA UMUM
1 Dusun Bebidas Selatan
2 Desa Bebidas
3 Kode Pemilik Sarana
4 Pemilik sarana
5 Alamat RT 1
6 Tanggal Kunjungan/ Bulan 4 agustus 2017
KUALITAS FISIK AIR Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T
1 Keruh T T T T T T T T T T
2 Bau T T T T T T T T T T
3 Rasa T T T T T T T T T T
4 Warna T T T T T T T T T T
Hasil berdasarkan : (Pengamatan) / (Pengujian) T T T T T T T T T T
Coret salah satunya Y T T T Y Y T Y T T
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Y Y/ T Y Y/ T Y Y Y/ T Y T Y/ T

1 Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ? T Y T Y T T T T T T

2 Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan,apakah tutupnya kotor? T Y T Y T T T Y T T

3 Apakah tutup manhole kotor? T Y T Y Y T T T T T

 4 Apakah ada lubang anginya yang kotor? T Y T Y T T T Y T T

5 Apakan tandon air retak atau bocor? T Y T Y Y T T T T T

6 Apakag ada kebocoran pada sistem distribusi ? T T Y T Y T Y T T Y

Apakah daerah disekitar penyangga kran tidak berpagar ( atau
7 pagar tidak lengkap ) ? T T Y T Y T Y Y Y Y

8 Apakah air tergenang didekap penyanggan kran ? Y T Y T T Y Y Y Y Y

Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10
9 m dari pengangga kran? T T Y T T T T T Y T

10 Apakah penyangga kran retak atau terkikis ? T T T T T T Y T T Y

11 Apakah kran bocor ? T Y T T T T T T T T

Jumlah jawaban "Ya" 1 6 4 5 4 1 4 4 3 4

Jumlah Jawaban "Tidak" 10 5 7 6 7 10 7 7 8 7
Jumlah Nilai ( % ) 9 55 36 45 36 9 36 36 27 36
Resiko Kontaminasi R T S S S R S S S S
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi :
< 25% 25% -50
Rendah ( R ) Sedang ( S )

51% - 75% > 75%

Tinggi ( T ) Amat Tinggi ( AT )

Cara perhitungan resiko kontaminasi :

Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Resiko

PERPIPAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AQ.Herniati

Aq.Nadia

aq.zakia

aq.Pidaliana

Aq.islahuddin
aq. Pikriatul

Aq.Karliana
Aq.sanil Ramadani

aq.azizah
DATA UMUM
Saepudin

1 Dusun tibu lampit timur

2 Desa BEBIDAS
3 Kode Pemilik Sarana
4 Pemilik sarana
5 Alamat rt 1
6 Tanggal Kunjungan/ Bulan 5 agustus 2017
KUALITAS FISIK AIR Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T
1 Keruh T T T T T T T T T T
2 Bau T T T T T T T T T T
3 Rasa T T T T T T T T T T
4 Warna T T T T T T T T T T
Hasil berdasarkan : (Pengamatan) / (Pengujian) T T T T T T T T T T
Coret salah satunya T T T T T T T T T T
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T

1 Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ? T T T T T Y T T T Y

2 Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan,apakah tutupnya kotor? T Y T T T Y T T T Y

3 Apakah tutup manhole kotor? Y T T T T T T T T Y

4 Apakah ada lubang anginya yang kotor? Y T T T T T T T T T

5 Apakan tandon air retak atau bocor? Y T T T T T T T T T

6 Apakag ada kebocoran pada sistem distribusi ? Y T T Y T T T T T T

Apakah daerah disekitar penyangga kran tidak berpagar ( atau
7 pagar tidak lengkap ) ? T T T Y T T Y T T T

8 Apakah air tergenang didekap penyanggan kran ? Y T Y Y Y T T Y T T

Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10
9 m dari pengangga kran? T T T T T T T Y Y T

10 Apakah penyangga kran retak atau terkikis ? T T Y Y Y T Y T Y Y

 11 Apakah kran bocor ? T T T T T T Y T Y Y

Jumlah jawaban "Ya" 5 1 2 4 2 2 3 2 3 5

Jumlah Jawaban "Tidak" 6 10 9 7 9 9 8 9 8 6
Jumlah Nilai ( % ) 45 9 18 36 18 18 27 18 27 45
Resiko Kontaminasi S R R S R R S R S S
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi :
< 25% 25% -50
Rendah ( R ) Sedang ( S )

51% - 75% > 75%

Tinggi ( T ) Amat Tinggi ( AT )

Cara perhitungan resiko kontaminasi :

Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Resiko

PERPIPAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MUHAMMAD SAID

MASIRUN

RIN
MAHIRUM

NASRUL

AQ AZHAR

SUDIRMAN

FAUZAN

H.FAOZAN
SUKARDI
DATA UMUM
1 Dusun LENDANG NANGKA
2 Desa BEBIDAS
3 Kode Pemilik Sarana
4 Pemilik sarana
5 Alamat RT 01
6 Tanggal Kunjungan/ Bulan 7 AGUSTUS 2017
KUALITAS FISIK AIR Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T
1 Keruh T T T T T T T T T T
2 Bau T T T T T T T T T T
3 Rasa T T T T T T T T T T
4 Warna T T T T T T T T T T
Hasil berdasarkan : (Pengamatan) / (Pengujian) T T T T T T T T T T
Coret salah satunya T T T T T T T T T T
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T

1 Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ? T T T Y T T T T T T

2 Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan,apakah tutupnya kotor? T T T Y T T T T T T

3 Apakah tutup manhole kotor? T T T Y T T T T T T

4 Apakah ada lubang anginya yang kotor? T T T Y T T T T T T

5 Apakan tandon air retak atau bocor? T T T Y T T T T T T

6 Apakag ada kebocoran pada sistem distribusi ? Y Y Y T T Y Y Y Y T

Apakah daerah disekitar penyangga kran tidak berpagar ( atau
7 pagar tidak lengkap ) ? T Y Y T T Y Y Y T T

8 Apakah air tergenang didekap penyanggan kran ? T Y Y T T Y T Y Y Y

Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10
9 m dari pengangga kran? T T T T T T T T Y T

10 Apakah penyangga kran retak atau terkikis ? T Y Y Y T Y Y Y Y T

11 Apakah kran bocor ? T T T T T T T T T T

Jumlah jawaban "Ya" 1 4 4 6 - 4 3 4 4 1

Jumlah Jawaban "Tidak" 10 7 7 5 11 7 8 7 7 10
Jumlah Nilai ( % ) 9 36 36 55 - 36 27 36 36 9
Resiko Kontaminasi R S S T R S S S S R
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi :
< 25% 25% -50
 Rendah ( R ) Sedang ( S )

51% - 75% > 75%

Tinggi ( T ) Amat Tinggi ( AT )

Cara perhitungan resiko kontaminasi :

Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Resiko

Petugas Pelaksana

LINDA HIDAYATUL ISMAYATI

REKAPN HASIL INSPEKSI SANITASI PERPIPAAN
DUSUN Dasan Reban
DESA bebidas
KUNJUNGAN / BULAN 3 Agustus

RESIKO KONTAMINASI
1 < 25% -- Rendah ( R ) 14
2 25% -50 -- Sedang ( S ) 28
3 51% - 75% -- Tinggi ( T ) 3
4 > 75% -- Amat Tinggi ( AT ) 0
JUMLAH 45
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI

PERPIPAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DATA UMUM
1 Dusun
2 Desa
3 Kode Pemilik Sarana
4 Pemilik sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (Pengamatan) / (Pengujian)
Coret salah satunya
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T Y/ T

1 Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ?

2 Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan,apakah tutupnya kotor?

3 Apakah tutup manhole kotor?
4 Apakah ada lubang anginya yang kotor?
5 Apakan tandon air retak atau bocor?
6 Apakag ada kebocoran pada sistem distribusi ?
Apakah daerah disekitar penyangga kran tidak berpagar ( atau
7 pagar tidak lengkap ) ?

8 Apakah air tergenang didekap penyanggan kran ?

Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10
9 m dari pengangga kran?
10 Apakah penyangga kran retak atau terkikis ?
11 Apakah kran bocor ?

Jumlah jawaban "Ya"

Jumlah Jawaban "Tidak"
Jumlah Nilai ( % )
Resiko Kontaminasi
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi :
< 25% 25% -50
Rendah ( R ) Sedang ( S )

51% - 75% > 75%

Tinggi ( T ) Amat Tinggi ( AT )

Cara perhitungan resiko kontaminasi :

Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Resiko

Petugas Pelaksana

(...................................)