NAMA SEKOLAH : MTS BAITURRAHMAN

KELAS : VII
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah
No Nama Klm
abilitas
(L/P)
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 ABDULAZIZ L 150 51 110/70 T T

2 AHMAD MUPARIZ L
3 ALYA NURUL SAGITA P 160 55 110/70 T T
4 ARIS MUNANDAR L 155 55 100/70 T T
5 DIKRI HERDILANA L
6 DINA AGUSTIANA P
7 DINI AGUSTIANA P
8 ERIS RISMAYA L 144 37 110/70 T T
9 FITRI WAHYUNI PANE P 146 40 110/70 T T
10 HAIKAL AHMAD MUNAWAR L 153 35 100/70 T T
11 HALMAD RAMDANI L
12 HERA MONIKA P 150 40 90/70 T T
13 KANIA PUSPITA DEWI P 130 30 100/70 T T
14 LULU JULIANI L 156 46 100/70 T T
15 MUHAMAD NAJIB L
16 MUHAMAD RAMDANI L 147 47 110/70 T T
17 MUHAMAD RIFAN ARDIANSYAH L 142 31 110/70 T T
18 M. HUSNULFAHMI AZZMANI L
19 MUSTIKA NUR PUTRI KATAMI P 148 45 110/70 T T
20 RAHMA SILVIA P 134 30 100/70 T T
21 RANTI HELIMATUH SAIDAH P 147 36 120/80 T T
22 RATU NUR ANDENI DEGUSMAN P 145 35 110/70 T T
23 RIAN ARIANJA L 140 30 90/70 T T
24 RISFAN PUTRA MANSUR L 166 48 110/70 T T
25 SALMA ADILAH P 145 46 110/70 T T
26 SALWA RAMADANI P
27 UJANG MULYANA L 149 35 100/70 T T

TOTAL L Netra: N T T

P Rungu: Hipo Y Y
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERK
TAHUN : 2018

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Imuni sasi TB/U Gigi dan Gusi

Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku Masalah
(stunt ing) Anemia Mulut Karies
lainnya
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Y T S S TS S T T

Y T S S TS S Y Y
Y T S S TS S Y Y

Y T S S TS S T T
Y T S S TS S Y Y
Y T S S S S Y Y

Y T S S TS S Y T
Y T S S S S Y Y
Y T S S TS S Y Y

Y T S S TS S Y Y
Y T S TS TS S Y Y

Y T S S TS S Y Y
Y T S S S S Y Y
Y T S S S S T T
T T S S TS S Y Y
Y T S S TS S T T
Y T S S S S T Y
Y T S S TS S Y Y

Y T S S S S Y Y

L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T:

TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y:

N:
G:
O:
ATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental Emosional
Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Infeks i Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E C
dengaran

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

T KR T T Y T

T N T T Y T
T N T T Y T

T N T T T T
T N T T Y T
T N T T Y T

T T T T T T
T N T T Y T
T N T T Y T

T N T T T T
T N T T T T

T N T T Y T
T N T T Y T
T N T T Y T
T N T T Y T
T N ???? T T T
T N T T Y T
T N T T T T

T N T T Y T

T: N: T: T: T: T: T: T: N N

Y: KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B

LV : OE : AB AB
B:
KM :
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
H P Pr Audio Visual Kines tetik

30 31 32 34 35 36 37 38 39 40

N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
NAMA SEKOLAH : MTS BAITURRAHMAN
KELAS : VIII
Tinggi Berat Tekanan Dugaan
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln
No Nama Klm
abilitas
(L/P)
(cm) (kg) (mmHg) Jantung

1 2 3 4 5 6 7 8
1 ABRIEL
ESHA IBNU AROJI L 158 50 90/60 T
2 ABRYL LESMANA P 158 60 110/70 T
3 ADELIA NURHASANAH P 149 35 100/70 T
4 AI PUPUT MUTIAWATI P 135 30 100/70 T
5 ANISA HAERANI P 153 39 110/70 T
6 DENISA PUTRI ANDINI P 157 63 110/70 T
7 DINDA AYU LESTARI P 146 35 110/70 T
8 DINI PAJRIN P 148 35 90/70 T
9 FITRIA NURJANAH P 139 35 100/70 T
10 HILMI FEBRIANA L
11 INDRI SAPUTRI P 142 48 100/70 T
12 KARTIKA P 154 40 110/70 T
13 MOH RUSLI L 151 37 110/70 T
14 MUH AZIZ ZULHAKIM L 167 52 120/80 T
15 MUH NURIZKI SUHANDA F L
16 NAIMA SAJIHAN P 155 44 110/70 T
17 NINA SUMIATI P 159 48 110/70 T
18 NIRNAWATI P 146 43 110/70 T
19 NURAENI YUSWANDI P 159 44 110/70 T
20 PENTI INDRIANI P 159 44 110/70 T
21 REZA MULYANA PUTRA L 153 52 90/60 T
22 RINDA AMELIA P 151 39 110/70 T
23 SINTIA SABTIRA OKTAVIANI P 152 41 100/70 T
24 SITI KAMILAH P 151 52 110/70 T
25 SITI R NURAMANAH P 142 44 110/70 T
26 VINA AGUSTIN SUGIYANTO P 161 59 110/70 T

TOTAL L Netra: N T

P Rungu: Hipo Y
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN
TAHUN : 2018

Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Masalah Imuni sasi TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku
Paru (stunt ing) Anemia Mulut Karies

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
T TL T S S S S Y
T TL T S S S S T
T L T S TS S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S TS S T
T L T S S TS S Y
T TL T S S S S Y
T TL T S S S S Y

T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T TL T S S TS S Y
T L T S TS TS S Y

T L T S S S S Y
T TL T S S TS S Y
T TL T S S TS S Y
T L T S S TS S Y
T L T S S TS S Y
T TL T S S S S Y
T TL T S S S S Y
T L T S S S S T
T TL T S S TS S T
T TL T S S S S T
T TL T S S TS S T

T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

N:
G:
O:
ESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental E
Gigi dan Gusi Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Masalah Infeks i Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E
lainnya dengaran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Y T N T T Y T T T
T T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
T T N T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
T T N T T T T T T
Y T N T T T T T T

T T N T T Y T T T
T T N T T T T T T
Y T N T T Y T T T
Y T N T T Y T T T

Y T N T T T T T T
Y T N T T Y T T T
Y T T T T T T T T
Y T T T T T T T T
Y T KR T T Y T T T
Y T N T T T T T T
Y T KR T T T T T T
T T N T T T T T T
T T T T T T T T T
T T N T T T T T T
T T T T T T T T T

T: T: N: T: T: T: T: T: T: N

Y: Y: KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B

LV : OE : AB
B:
KM :
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat
otak Jasmani
Bantu
C H P Pr Audio Visual Kines tetik

29 30 31 32 34 35 36 37 38 39

N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

AB AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
 Dirujuk

40

T:

Y:
NAMA SEKOLAH : SMP IT INSAN MANDIRI
KELAS : VII A
Tinggi Berat Tekanan Dugaan
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln
No Nama Klm
abilitas
(L/P)
(cm) (kg) (mmHg) Jantung

1 2 3 4 5 6 7 8
1 DANIA P 157 40 111/77 T
2 DEAMAULIDYA PUTRI P 138 29 114/68 T
3 DERISTYA PUTRI N P 134 29 92/63 T
4 DHIA SYIFA SALSABILA P 150 39 100/60 T
5 DINI LANON KURNIAWAN P 150 35 105/60 T
6 DWI RAISHA P P 153 41 125/76 T
7 ERVINA MAHARANI P 152 35 105/60 T
8 FRISCILLYA AYUMI PAULINA P 155 40 111/68 T
9 HANNA SALSABILA P 149 36 90/68 T
10 HAWARIYAH WAFA AZZAHRA P 153 40 102/66 T
11 HELENA P 148 37 100/62 T
12 JINGGA ELORA P 158 54 113/64 T
13 LUAN FAJRIA HAJIRI P 154 41 109/68 T
14 LUBNA NAURAH AMANI W P 149 36 94/57 T
15 LUINA SUKMAWINATA P 162 51 109/74 T
16 MANDA AMALIA RAMDHANI P 154 46 96/50 T
17 MICHELIA ZAHARANI P 148 54 114/73 T
18 NAJWA SITI AZZAHRA P 149 64 117/83 T
19 NASYWA AYUNINGTYAS P 147 35 102/62 T
20 NAZWA FAKHRUNISA P 149 40 96/61 T
21 NUR KAISHA P 158 45 137/68 T
22 RAHMA HANIFA NURAUKIA P 155 58 133/88 T
23 RAHMA RAMDIANI P T
24 RENANDA AULIA P 159 63 122/77 T
25 RESA ALYA RISYANTI P 139 31 118/68 T
26 SALSA BILLA AULIA PUTRI P 150 55 110/56 T
27 SALWA SALSABILA D P 142 30 95/58 T
28 SHANDA KANAHAYA S P 154 59 113/79 T
29 SUMAYYAH NAJLAA S P 143 44 94/65 T
30 YASHINTA SALSABILLA PUTRI P 150 75 151/89 T
31 YASMINA F A P 154 65 146/90 T
32 ZAHRA AULIA P P 140 38 130/75 T
TOTAL L Netra: N

P Rungu: Hipo
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa: T
Autisme: Y
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN
TAHUN : 2018

Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Masalah Imuni sasi TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku
Paru (stunt ing) Anemia Mulut Karies

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
T L T S S S S T
T L T S S S S T
T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S T
T L T S S TS S Y
T L T S S TS S T
T L T S S S S Y
T L T S S TS S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S TS S T
T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S T
T L T S S TS S Y
T
T L T S S S S Y
T
T L T S S TS S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S TS S Y
T L T S S TS S Y
T
T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
N:
G:
O:
ESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental E
Gigi dan Gusi Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Masalah Infeks i Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E
lainnya dengaran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
T T N T T T T T T
T T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T Y T T T
T T N T T T T T T
Y T N T T Y T T T
T T N T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
Y T KR T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
T T N T T Y T T T
Y T N T T T T T T
T T N T T Y T T T
Y T KR T T Y T T T

Y T KR T T T T T T

Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T KR T T Y T T T
Y T N T T T T T T
T T KR T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T KR T T T T T T
Y T KR T T T T T T

T: T: N: T: T: T: T: T: T: N

Y: Y: KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B
LV : OE : AB
B:
KM :
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat
otak Jasmani
Bantu
C H P Pr Audio Visual Kines tetik

29 30 31 32 34 35 36 37 38 39

N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
AB AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
 Dirujuk

40

T:

Y:
 NAMA SEKOLAH : SMP IT INSAN MANDIRI
KELAS : VII B
Tinggi Berat Tekanan Dugaan
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln
No Nama Klm
abilitas
(L/P)
(cm) (kg) (mmHg) Jantung

1 2 3 4 5 6 7 8
1 AISYA
NAURAH P
2 AISYAH WULANDARI P 163 75 128/59 T
3 ANGGUN SRI DEVI P 148 43 119/66 T
4 APRILIA ANDRIANI PUTRI P 157 113 120/80 T
5 CALLISTA PUTRI A P 148 60 115/62 T
6 CALLISTA RATU E P 144 39 88/60 T
7 DEANISSA YUNITA RAMADHAYANI P 149 42 97/62 T
8 FATHIA AZZAHRA P 156 46 107/72 T
9 GIA FIRDA AULIA P 153 52 120/80 T
10 GLADYS RATU KAYLA HERMAWAN P 151 44 123/83 T
11 HUMAIRA HARSYA S P
12 INTAN YURIKA AULIA P
13 IRA YOVITA P 137 30 106/70 T
14 KHINANTI QIASYA J K P 152 56 123/85 T
15 NADIA PUTRI CAHYANI P 145 36 104/68 T
16 NAZWA MEISYA A P 144 33 101/62 T
17 NAZWA RAMADANINGSIH P 154 65 102/66 T
18 NISA EKA SEPTIAWATI P 150 54 117/68 T
19 PUTRI FATHIYA R P 154 46 100/73 T
20 PUTRI HERLINA P 147 55 120/80 T
21 PUTRI WULANDARI P 149 42 102/59 T
22 RANI FITRI R P 156 72 117/80 T
23 RASYA AUZIDNI P 156 69 120/80 T
24 RIZKIYAH HUSNUL P 161 55 110/66 T
25 SALMA YULIA RAHMA HIDAYAT P 155 43 106/62 T
26 SYAHLA NAJWA KAAMILAH P 161 55 120/80 T
27 SYALILA FARIN K P 154 54 100/65 T
28 ZADWA SAPA RIAN I P 155 47 103/63 T
29 ZAHARA RAMINDA P 156 49 103/70 T
30 ZAHRA ANNISA P 146 44 120/80 T
31 ZAHRA YUSRINA AGHNIYA P 153 48 107/68 T
32 ZULFA RASYIDA A P 151 36 94/65 T

TOTAL L Netra: N T

P Rungu: Hipo Y
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAA
TAHUN : 2018

Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Masalah Imuni sasi TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku
Paru (stunt ing) Anemia Mulut Karies

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S Y
T L T S S TS S T
T L T S S S S T
T L T S S S S T
T TL T S S S S Y
T L T S S TS S Y

T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S TS S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S T
T L T S S TS S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S T
T L T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S T
T L T S S S S T
T L T S S S S T

T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
N:
G:
O:
KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental E
Gigi dan Gusi Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Masalah Infeks i Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E
lainnya dengaran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

T T N T T T T T T
T T N T T Y T T T
T T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
T T KR T T T T T T
T T N T T T T T T
T T N T T Y T T T
Y T KR T T T T T T
Y T N T T T T T T

Y T N T T Y T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T KR T T T T T T
Y T N T T T T T T
T T N T T T T T T
T T N T T T T T T
T T N T T T T T T
T T N T T T T T T
T T KR T T T T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T T T T T
T T N T T T T T T
T T N T T T T T T
T T KR T T T T T T
T T KR T T T T T T
T T N T T Y T T T
T T N T T Y T T T
T T KR T T T T T T
Y T N T T Y T T T

T: T: N: T: T: T: T: T: T: N

Y: Y: KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B
LV : OE : AB
B:
KM :
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat
otak Jasmani
Bantu
C H P Pr Audio Visual Kines tetik

29 30 31 32 34 35 36 37 38 39

N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
AB AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
 Dirujuk

40

T:

Y:
 NAMA SEKOLAH : SMP IT INSAN MANDIRI
KELAS : VII C
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah
No Nama Klm
abilitas
(L/P)
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ABIYU NEYAD MECCADA L 141 43 104/73 T T
2 ALBINA FACHREZI R L 155 55 126/71 T T
3 ARIZAL AFSAL L 134 28 95/59 T T
4 DAFFA LATHIFUL SYUJA L 162 55 119/65 T T
5 DANIEL MUHAMMAD M L 156 43 145/62 T T
6 DIKRI SANJAYA L 149 39 108/71 T T
7 FATHIR SAEFUL S L 159 61 107/64 T T
8 GAMMA AHMAD ZAKI KB L 137 57 107/66 T T
9 HABIBIE MUCHLISIN L 153 49 119/73 T T
10 M. ABDUL AZIZ F L 150 37 105/62 T T
11 M. AFRIZAL P R L 153 45 118/62 T T
12 M. DAFFA PUTRA L 145 35 120/80 T T
13 M. FAISAL TRI UTAMA L 157 56 122/75 T T
14 M. FAUQHA FHAZZA L 140 26 114/52 T T
15 M. FAUZAN FAIZ ABIDIN L 144 31 94/66 T T
16 M. FAUZAN ILHAM L 140 34 110/68 T T
17 M. FAZRI JULIAND L 143 45 111/72 T T
18 M. IRSYAD ALFARIZI L
19 M. RADI ARDIANSYAH L 141 35 110/76 T T
20 M. RENDI ANSARI L 150 34 101/68
21 M. RIFKI FIRDAUS L 160 45 135/73 T T
22 M. ZAIDAN YAZID L 161 43 115/79 T T
23 M. ZAKI NNURSTAMIN L 155 44 115/68 T T
24 MAHAITSA DA'I ROBBI L 155 39 107/73 T T
25 MARCHELLO TRIGONDO S L 159 42 100/59 T T
26 MOCH RIZKY ALFAREZ L 150 35 113/66 T T
27 NANDITO MULYA WIJAYA L
28 MOCH NAZRIL PAUZI L
29 NUGRAHA PRATAMA L 156 68 118/74 T T
30 R. ZAKI FAISHAL RAFIF L
31 RAFLY MOCHHAMMAD ARIEF L 140 32 120/80 T T
32 RASYA MUHAMMAD KHALIFAH L 142 40 102/59 T T
33 RIVAL SEPTA L 165 48 93/60 T T
34 RUBBY KHAIRI ZAKY L 167 59 126/73 T T
35 TSALMAN EFANDINATHIA ARRAFY L
36 YARISTHA NAFHAN TW L 159 36
TOTAL L Netra: N T T

P Rungu: Hipo Y Y
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERK
TAHUN : 2018

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Imuni sasi TB/U Gigi dan Gusi

Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku Masalah
(stunt ing) Anemia Mulut Karies
lainnya
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
L T S S S S Y T
L T S S S S T T
L T S S TS S Y Y
L T S TS S S Y T
L T S S TS S T T
L T S S TS S T Y
L T S S TS S T Y
L T S S S S T Y
L T S S S TS Y Y
L T S S S S Y Y
L T S S S TS Y Y
L T S S S S Y Y
L T S S TS S Y Y
TL T S S S S T T
T T S S TS S Y Y
L T S S S S Y T
L T S S S S T T

L T S S TS S Y Y

L T S S S S T T
L T S S S S T T
L T S S TS S Y Y
L T S TS S S Y T
L T S S S S Y Y
T T S S S S Y Y

L T S S TS T Y Y

L T S S S TS T Y
TL T S S S S T T
L T S S S S Y T
L T S S TS S Y Y
L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T:

TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y:

N:
G:
O:
TAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental Emosional
Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Infeks i Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E C
dengaran

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T

T N T T Y T T T

T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T Y T T T

T N T T Y T T T

T KR T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T: N: T: T: T: T: T: T: N N

Y: KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B

LV : OE : AB AB
B:
KM :
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
H P Pr Audio Visual Kines tetik

30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
NAMA SEKOLAH : SMP IT INSAN MANDIRI
KELAS : VII D
Tinggi Berat Tekanan Dugaan
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln
No Nama Klm
abilitas
(L/P)
(cm) (kg) (mmHg) Jantung

1 2 3 4 5 6 7 8
1 ADRIAN ERLANDA PASHA L 151 35 119/66 T
2 AFSAR ARA FAWZY L 133 27 120/80 T
3 ALDI MULYADI L 157 59 126/81 T
4 ALDIANSYAH RIZKI PUTRA L 159 43 114/72 T
5 ANDY ARIFIAN RACHMAN L 149 31 94/62 T
6 ARSALLAN FAUZAN L 159 38 169/70 T
7 AZRA FARIS JATMIKA L
8 ERIZA PRASETYA L 133 28 105/65 T
9 FAKHRI MAJID L
10 FARHAN HAKIM L 150 40 105/74 T
11 GHALIB KM L 149 35 114/82 T
12 GYA FAHREZI L
13 HAIKAL MAULANA L 139 28 93/57 T
14 M. DEFTA RIZQI A H L
15 M. FADHLY K H L 168 51 108/64 T
16 M. FAZRIL MULQI RIZKILILLAH L 142 59 129/74 T
17 M. FIKI RAMDANI L 130 29 99/60 T
18 M. IQBAL RABBANI L 160 45 90/55 T
19 M. ITSAR ASSIDQI L 149 35 91/61 T
20 M. LUKMAN L 140 43 108/64 T
21 M. LUTHFI DZIAULHAQ L 164 47 132/64 T
22 M. NAJMUDIN H L 163 48 116/64 T
23 M. RIZKI SUJANA L 159 46 114/92 T
24 M. RIVY REYNALDI L 154 40 106/66 T
25 M. SULTHAN ZULFIKAR L 155 55 129/101 T
26 M. YASKI SHAHMA GUNAWAN L 130 21 98/66 T
27 MOCH RIDAN F L 146 39 125/70 T
28 MOCH FATHIR ATTHARIQ L 144 32 92/64 T
29 MUH. YUSUF BAMBANG H L 153 60 121/82 T
30 NAUFAL PUTERA PRAKARSA L 152 66 139/62
31 PRAYOGO PANGESTU L 143 26 90/77 T
32 RAFFA ATTALA ADZANY L 135 38 103/64 T
33 RAGHIB NAZHIF L 152 54 120/80 T
34 RAMA YUDHA SARWANTO L 139 29 95/58 T
35 REZA AHMAD RADITYA L 148 41 107/66 T
36 SENJA DESTA ARAFA L 145 32 102/64 T
37 SULTAN GUSTYA PERDANA L 150 39 95/65 T

TOTAL L Netra: N T

P Rungu: Hipo Y
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAA
TAHUN : 2018

Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Masalah Imuni sasi TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku
Paru (stunt ing) Anemia Mulut Karies

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
T TL T S S TS S Y
T L T S S S S Y
T L T S S TS S T
T L T S S TS S Y
T L T S S S S T
T L T S S S S T

T T T S S TS S Y

T L T S TS S S T
T L T S S S S Y

T TL T S S TS S Y

T TL T S S S S Y
T L T S S TS S Y
T L T S S S S Y
T L T S S TS S T
T L T S S S S Y
T L T S S TS S Y
T L T S S TS S Y
T T T S S S S Y
T TL T S S S S Y
T L T S S S S Y
T L T S S TS S T
T L T S S S S Y
T L T S S TS S Y
T L T S S S S Y
T L T S S TS S Y

T L T S S S S Y
T TL T S S S S Y
T TL Y S S S S Y
T T T S S S S Y
T L Y S S S S T
T L T S S S S Y
T L T S S TS S Y

T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

N:
G:
O:
KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental E
Gigi dan Gusi Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Masalah Infeks i Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E
lainnya dengaran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
T T N T T Y T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
Y T KR T T Y T T T
T T N T T Y T T T

Y T N T T T T T T

T T N ???? T T T T T
Y T KR T T Y T T T

Y T N T T T T T T

Y T N T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
T T KR T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
Y T T T T T T T T
T T KR T T Y T T T
Y T KR T T Y T T T
Y T N ???? T Y T T T
Y T N T T Y T T T
T T N T T Y T T T
Y T N T T T T T T
Y T N T T Y T T T
T T N T T T T T T
T T N T T T T T T

Y T N T T Y T T T
Y T N T T Y T T T
Y Y N T T T T T T
Y T N T T T T T T
T T N T T Y T T T
Y T N T T T T T T
T T N ?????? T T T T T

T: T: N: T: T: T: T: T: T: N

Y: Y: KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B

LV : OE : AB
B:
KM :
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat
otak Jasmani
Bantu
C H P Pr Audio Visual Kines tetik

29 30 31 32 34 35 36 37 38 39
N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

AB AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
 Dirujuk

40

BW??

CONJUNGTIVITIS
BW?

T:

Y:
 NAMA SEKOLAH : MTS AMAL ISLAMI
KELAS : VII A
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah
No Nama Klm
abilitas
(L/P)
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 AHMAD
FAWAZ NURFUAD L 149 62 N T T
2 ALFAN ADRIAN ZAELANI L 159 39 N T T
3 ALFIAN NURMAN MAULANA L 153 41 N T T
4 ANCA LAZUA L 170 36 N T T
5 ARKAN FAZA FAUZAN ADZIMA L 139 31 HIPO T T
6 AZKA ARTI BUDIMAN L 147 31 N T T
7 DANDI RAMDANI L 145 38 N T T
8 ERGI AMIRUL NURHAJALI L 148 43 N T T
9 GENA GUSTIANA L 148 36 N T T
10 IMAD KHAIRIL IBAD L 154 50 N T T
11 KEMAL AHMAD RABBANI L 163 44 N T T
12 MOCH ARIF NUGRAHA L 140 33 N T T
13 MOCH SAKHA PUTRA NASRUDIN L 170 33 N T T
14 MUH ALPAUJI PUTRA EFENDI L 151 33 N T T
15 MUH HAIKAL YUSRIL P L 142 28 HIPO T T
16 MUH RAFI HASANUDIN L 143 39 N T T
17 MUH ZIDANE L
18 MUH ZIKRY MAULANA L 160 42 N T T
19 MUH ADZIN AWALUDIN LAIL L 160 40 N T T
20 MUH ARIF RAHMAN L 160 53 N T T
21 MUH DZIKRI AZHARI AM L 155 44 N T T
22 MUH FARHAN AWALUDIN L 138 39 N T T
23 MUH MULKI ADITYA RUSWANDI L 157 62 N T T
24 MUZAKKI RAHMAN RASYID L 147 32 HIPO T T
25 RAFFY RACHMAN L 137 25 N T T
26 RAIHAN ABDULLAH USMAN L 148 52 N T T
27 RAKA CHANDRATIYA L 170 40 N T T
28 RIDHO MESHAL RAMDHANI L 155 41 N T T
29 RIFAL REY AGUNG HARTONO L 143 30 N T T
30 RIZYA FADLI ZIL IKRAM L 160 40 N T T
31 SALMAN L 161 45 N T T
32 SAPTARA RIKHLAS DAHSYAT L 145 39 N T T
33 SYAHID SAKHIYUDIN AMIRULLAH L 152 41 N T T
34 TOPAN FIRMANSYAH L 153 40 N T T
35 YASSA MAULANA AKBAR L 131 29 HIPO T T
TOTAL L Netra: N T T

P Rungu: Hipo Y Y
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERK
TAHUN : 2018

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Imuni sasi TB/U Gigi dan Gusi

Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku Masalah
(stunt ing) Anemia Mulut Karies
lainnya
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
L T S S S S T Y
L T S TS S S Y Y
L T S S TS S Y Y
L T S S TS S Y Y
L T S TS TS S Y Y
L T S S S S Y Y
L T S S TS S T T
TL T S S S S Y Y
L T S S S S Y Y
TL T S S TS S Y Y
TL T S S TS S T Y
L T S S TS S T Y
L T S S TS S Y Y
L T S S TS S Y Y
L T S S S S Y Y
L T S TS S S Y Y

TL T S S S S Y Y
L T S S TS S T Y
L T S S TS S T T
L T S S TS S T Y
L T S TS S S Y Y
L T S S S S T Y
L T S S S S T T
L T S S S S Y Y
L T S S S S T T
TL T S TS S S T T
L T S S S S Y Y
L T S S S S Y Y
L T S S S S T Y
L T S S TS S Y Y
L T S S TS S Y Y
L T S S S S Y Y
L T S S S S Y Y
L T S S S S Y Y
L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T:

TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y:

N:
G:
O:
TAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental Emosional
Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Infeks i Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E C
dengaran

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N ??? T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T KR T T T T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T

T N T T T T T T
T N T T T T T T
T KR T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N T T T T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T N T T T T T T
T N T T Y T T T
T N T T Y T T T
T: N: T: T: T: T: T: T: N N

Y: KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B

LV : OE : AB AB
B:
KM :
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
H P Pr Audio Visual Kines tetik

30 31 32 34 35 36 37 38 39 40

BW?
N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
NAMA SEKOLAH : AMAL ISLAMI
KELAS : VII B
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jenis
Jns
Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
No Nama Klm
abilita sasi
(L/P)
s (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ADELIA
SAFIRA P N
2 ANNISA MUTIA LESTARI P
3 AZNI KHOERUNNISA P
4 CHANTIK SEVTIANI P
5 DELIA SUCI PUTRI RUSLIANTI P 151 43 N T T L
6 DZARFA DALILATULJANNAH P 148 35 N T T L
7 GITA INDRIANI P 157 33 N T T L
8 HILDA YATI ANUGRAH P
9 INTAN SALSABILA P 151 40 N T T TL
10 MAHYA MAISAHUSNUN P 142 42 N T T L
11 NABILA AULIA P 148 39 N T T L
12 NABILA SAKILA P 147 35 N T T L
13 NANDA SUCI JAYANTI P
14 NAURA SAPNA SABILA P
15 NAWWAL AULIA FATIHA P 149 35 N T T TL
16 NAZQIA SALSABILA P 148 38 N T T TL
17 RAIDA SAKINA P
18 RIESKA AMELIA AGUSTIN SUHANDI P 155 38 N T T L
19 SITI FATTIMAH MARIYAM MAULIDA P 150 45 N T T L
20 SITI FAUZIAH JAMILATUL HASANAH P
21 SITI SARAH SHAFIRA P
22 SYAKILA RAHAYU P 153 46 N T T L
23 SYAKIRA ZAHRA RAMDHANI P 151 40 N T T L
24 SYIFA NURFAUZIAH P
25 TASYA SAUMI P 155 40 N T T L
26 VIRA AULIA RAMADHANI P 144 50 N T T L
27 PUTRI CINTA A P 145 41 N T T L
TOTAL L Netra: N T T L:
Rung
P Hipo Y Y TL :
u:
Rung
u
Wicar
Hiper
a:
Grahit
a:
Daks
a:
Autis
me:
Gand
a:
ADHD
:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKAL
TAHUN : 2018

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku Masalah Infeks i
(stunt ing) Anemia Mulut Karies
lainnya
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

T S S TS S Y T T
T S S S S Y Y T
T S S S S T T T

T S S S S Y Y T
T S S TS S T T T
T S S S S T T T
T S S S S Y Y T

T S S TS S Y Y T
T S S S S T T T

T S S TS S T Y T
T S S S S Y T T

T S TS S S Y T T
T S S TS S Y Y T

T S S TS S Y Y T
T S S S S Y Y T
T S S S S Y Y T
KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:
G:
O:
N/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental Emosional
Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E C H
dengaran

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

N T T T T T T
N T T Y T T T
N T T Y T T T

N T T T T T T
N T T T T T T
N T T T T T T
N T T Y T T T

N T T T T T T
N T T T T T T

N T T T T T T
N T T Y T T T

N T T Y T T T
N T T Y T T T

N T T Y T T T
N T T T T T T
N T T T T T T
N: T: T: T: T: T: T: N N N

KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B

LV : OE : AB AB AB
B:
KM :
uan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
P Pr Audio Visual Kines tetik

31 32 34 35 36 37 38 39 40

KULIT

N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:
K:
KS:
NAMA SEKOLAH :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln
No Nama Klm
abilitas
(L/P)
(cm) (kg) (mmHg) Jantung

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

TOTAL L Netra: N T

P Rungu: Hipo Y
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN
TAHUN : 2018

Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Masalah Imuni sasi TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku
Paru (stunt ing) Anemia Mulut Karies

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

N:
G:
O:
ESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental E
Gigi dan Gusi Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Masalah Infeks i Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E
lainnya dengaran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

T: T: N: T: T: T: T: T: T: N

Y: Y: KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B

LV : OE : AB
B:
KM :
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat
otak Jasmani
Bantu
C H P Pr Audio Visual Kines tetik

29 30 31 32 34 35 36 37 38 39

N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

AB AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
 Dirujuk

40

T:

Y:
NAMA SEKOLAH :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jns Klm Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah
No Nama Imuni sasi
(L/P) abilitas
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

TOTAL L Netra: N T T L:

P Rungu: Hipo Y Y TL :
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKA
TAHUN : 2018

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku Masalah Infeks i
(stunt ing) Anemia Mulut Karies
lainnya
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:
G:
O:
AN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental Emosional
Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E C H
dengaran

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

N: T: T: T: T: T: T: N N N

KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B

LV : OE : AB AB AB
B:
KM :
uan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
P Pr Audio Visual Kines tetik

31 32 34 35 36 37 38 39 40

N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:
K:
KS:
NAMA SEKOLAH :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jns Klm Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah
No Nama Imuni sasi
(L/P) abilitas
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

TOTAL L Netra: N T T L:

P Rungu: Hipo Y Y TL :
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKA
TAHUN : 2018

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku Masalah Infeks i
(stunt ing) Anemia Mulut Karies
lainnya
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:
G:
O:
AN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental Emosional
Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E C H
dengaran

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

N: T: T: T: T: T: T: N N N

KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B

LV : OE : AB AB AB
B:
KM :
uan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
P Pr Audio Visual Kines tetik

31 32 34 35 36 37 38 39 40

N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:
K:
KS:
NAMA SEKOLAH :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jns Klm Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah
No Nama Imuni sasi
(L/P) abilitas
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

TOTAL L Netra: N T T L:

P Rungu: Hipo Y Y TL :
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKA
TAHUN : 2018

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku Masalah Infeks i
(stunt ing) Anemia Mulut Karies
lainnya
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:
G:
O:
AN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental Emosional
Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E C H
dengaran

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

N: T: T: T: T: T: T: N N N

KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B

LV : OE : AB AB AB
B:
KM :
uan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
P Pr Audio Visual Kines tetik

31 32 34 35 36 37 38 39 40

N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:
K:
KS:
NAMA SEKOLAH :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jns Klm Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah
No Nama Imuni sasi
(L/P) abilitas
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

TOTAL L Netra: N T T L:

P Rungu: Hipo Y Y TL :
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKA
TAHUN : 2018

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
TB/U Gigi dan Gusi
Risiko Rongga
IMT Ram but Kulit Kuku Masalah Infeks i
(stunt ing) Anemia Mulut Karies
lainnya
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:
G:
O:
AN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Gangg uan Gangguan Mental Emosional
Gangguan berhub dg Kes. Repro
Ganggu an Buta Warna
Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) E C H
dengaran

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

N: T: T: T: T: T: T: N N N

KR : Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B

LV : OE : AB AB AB
B:
KM :
uan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggun
Dominas i Kebugaran
aan Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
P Pr Audio Visual Kines tetik

31 32 34 35 36 37 38 39 40

N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:
K:
KS: