Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Pembuatan SIPP

Kepada Yth :
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Nias

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ns. Faulo Rozie, S.Tr, Kep
Alamat : Jl. Raden Fatah Gg. Anggrek 2 Rt 45 Rw 01 Kelurahan Pagar
Dewa Kecamatan Selebar Kota Bengkulu
Tempat, Tanggal Lahir : Bengkulu, 01 Juni 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Lulus Pendidikan Perawat : Profesi NERS
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes kemenkes Bengkulu
NIRA PPNI : 17710591088
No. STR : 12 01 7 1 2 21-4104300
Tanggal Kadaluarsa STR : 1 Juni 2026

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan pada
UPTD Puskesmas Bawolato Kecamatan Bawolato Kabupaten Nias.
Sebagai bahan Pertimbangan, terlampir :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy ijazah perawat
4. Fotocopy sertifikat kompetensi profesi (Bagi yang lulus Setelah 09 Agustus2016)
5. Pasfoto ukuran 4 x 6 2 lembar
6. Fotocopy surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktek

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibuk saya ucapkan Terimakasih.

Mengetahui Ketua DPK PPNI Bawolato 21 juni 2022

Puskesmas Bawolato Pemohon

Sofan Apriaman Laoli A.Md, Kep

Nira : 12010278655 Faulo Rozie